多发性骨髓瘤06216

医学教学课件·血液系统疾病多发性骨髓瘤：从发病机制到精准治疗浆细胞恶性肿瘤·诊断分层·免疫治疗汇报时间：2026年多发性骨髓瘤·教学课程课程导览四章结构·建立学习地图01疾病本质

与发病机制浆细胞恶变与微环境共谋02临床表现

与诊断体系从CRAB到SLiM的诊断闭环03分型

与危险分层R-ISS与mSMART量化预后04治疗策略

与前沿进展分层治疗与免疫突破疾病本质与发病机制浆细胞恶变，是基因、微环境与免疫逃逸的共谋01多发性骨髓瘤浆细胞恶性增殖是疾病本质克隆性浆细胞异常增殖是本病核心WHO将其归入B细胞淋巴瘤范畴，称「浆细胞骨髓瘤」病理后果恶变浆细胞挤占正常造血空间，分泌单克隆免疫球蛋白（M蛋白），引发三类靶器官损害：骨破坏肾损伤免疫缺陷流行病学2.7/10

万我国发病率3

万例年新增病例中位发病年龄59岁，显著早于欧美的69岁性别分布男性略多于女性医学教学课件·仅供学习参考04/28多发性骨髓瘤基因组突变启动恶性转化基因激活与缺失双线驱动MYC与RAS激活增殖失控、凋亡受阻染色体易位t(4;14)、t(14;16)

致癌基因异常活化缺失事件约半数患者存在13q或17p缺失，TP53异常与进展及耐药密切相关二次打击的土壤反复抗原刺激与慢性炎症使浆细胞持续活化，为基因二次打击提供条件，推动正常浆细胞向恶性克隆转化。恶性转化路径正常浆细胞基因二次打击恶性克隆医学教学课件·仅供学习参考05/28多发性骨髓瘤·发病机制骨髓微环境助长肿瘤生存微环境构成基质细胞、细胞因子与新生血管共同形成肿瘤庇护所。关键因子基质细胞分泌关键因子，提供黏附位点与存活信号。IL-6VEGF双重后果激活破骨细胞→

溶骨性破坏与高钙血症持续激活NF-κB、PI3K/AKT通路→

促进存活、产生耐药微环境既是肿瘤生长的温床，也是耐药的重要屏障。医学教学课件·仅供学习参考06/28多发性骨髓瘤免疫逃逸导致克隆持续增殖01逃逸手段恶变浆细胞下调表面分子、分泌抑制性细胞因子，并表达

PD-L1

抑制T细胞与NK细胞功能。02微环境改造肿瘤细胞改变骨髓微环境，招募抑制性免疫细胞，使免疫系统无法有效清除异常克隆。03临床意义免疫逃逸既是疾病持续进展的核心机制，也解释了为何单纯化疗难以根治，为后续免疫治疗策略提供了靶点。医学教学课件·仅供学习参考07/28多发性骨髓瘤癌前病变的渐进演变过程01MGUS最早阶段约1%

/年年转化率约1%，是疾病演进链条的起点。02冒烟型骨髓瘤无症状进展二次打击基因二次打击后，满足肿瘤负荷标准，但尚无临床症状。03活动期症状显现≥10%

骨髓恶性浆细胞占骨髓10%以上，出现

CRAB

症状。直系亲属患病风险为普通人群

2–4倍，提示遗传易感性与慢性抗原刺激参与其中。医学教学课件·仅供学习参考08/28临床表现与诊断体系从骨痛贫血到M蛋白，诊断是症状与实验室证据的闭环02多发性骨髓瘤CRAB症状构成典型临床表现C高钙血症血钙

>2.75mmol/L伴恶心、意识模糊R肾功能损害肌酐

>177μmol/L或eGFR<40ml/minA贫血血红蛋白

<100g/L或较正常下限降低20g/L以上B骨病影像学可见至少一处溶骨性病变或病理性骨折骨痛是最常见的首发症状贫血、反复感染与蛋白尿也常提示本病医学教学课件·仅供学习参考10/28多发性骨髓瘤·诊断依据实验室检查锁定诊断线索诊断依赖三个核心检查，构成证据闭环。检查一血清蛋白电泳γ区检出致密

M峰；免疫固定电泳进一步明确重链与轻链类型。检查二骨髓穿刺确认克隆性浆细胞比例

≥10%；免疫组化检测

CD38、CD138

及κ/λ轻链限制性。检查三游离轻链与尿检血清游离轻链比值对轻链型、寡分泌型诊断尤为关键；24小时尿蛋白电泳与尿轻链定量评估轻链负荷。医学教学课件·仅供学习参考11/28多发性骨髓瘤SLiM标准早于器官损害诊断IMWG更新的

SLiM

标准允许在器官损害出现前诊断活动性骨髓瘤。满足以下任一条件即可启动治疗：S—Sixty骨髓单克隆浆细胞≥60%骨髓中单克隆浆细胞比例达到60%及以上Li—Light血清游离轻链比值≥100受累/非受累游离轻链比值≥100，且受累轻链绝对值达标M—MRIMRI局灶性骨破坏>1处MRI发现大于1处局灶性骨破坏病灶这一扩展使部分高危冒烟型骨髓瘤患者能在不可逆损害发生前接受干预，体现诊断理念从等待症状到主动识别的转变。医学教学课件·仅供学习参考12/28多发性骨髓瘤·2026版NCCN指南更新影像学与分子诊断的深化影像首选初诊首选

全身FDG-PET/CT低剂量全身CT为可接受替代方案孤立性骨浆细胞瘤全身MRI

为首选评估工具分子诊断新增新增

NGS

评估TP53突变TP53双等位基因失活与

极差预后

强相关FISH检测平台在CD138阳性分选浆细胞上进行，覆盖以下关键位点17p缺失t(4;14)t(11;14)t(14;16)医学教学课件·仅供学习参考13/28冒烟型骨髓瘤·SMM冒烟型骨髓瘤的风险分层监测低危骨髓浆细胞

<10%，M蛋白

<30g/L5年进展风险不足5%中危满足

1–2项中间指标5年进展风险20–50%高危骨髓浆细胞

≥30%

或M蛋白

≥50g/L，或伴高危细胞遗传学异常5年进展风险达80%以上高危SMM可考虑早期干预延迟症状性转化；低危以定期随访监测M蛋白与器官功能为主。医学教学课件·仅供学习参考14/28分型与危险分层分型定方向，分层定强度03多发性骨髓瘤M蛋白类型决定病理特点医学教学课件·仅供学习参考16/28按M蛋白类型可将骨髓瘤分为八型，分型直接决定病理特点与临床走向。IgG型50%–60%约占最常见，临床表现典型。IgA型20%约占易聚合引发高黏滞血症，骨痛突出。轻链型20%约占只分泌轻链，易堵塞肾小管导致骨髓瘤肾病，预后较差。IgD型8%–10%国内占比达发病年龄较轻，髓外浸润常见。IgM型

与IgE型罕见。双克隆型

与

不分泌型各占

1%以下，诊断常更困难。多发性骨髓瘤轻链型与不分泌型的诊断难点两类特殊类型易漏诊，须按各自检测路径鉴别。轻链型血清蛋白电泳常无M成分确诊依赖免疫固定电泳+血清游离轻链比值轻链分子小，易堵塞肾小管致肾衰竭λ轻链型预后较κ轻链型更差不分泌型血、尿均检测不到完整免疫球蛋白依赖骨髓活检发现异常浆细胞增殖易误诊为其他血液病需提高影像学与游离轻链检测的应用医学教学课件·仅供学习参考17/28多发性骨髓瘤·预后评估高危细胞遗传学异常定义预后细胞遗传学异常是预后分层的核心依据。del(17p)/TP53缺失预后最差，对免疫调节剂耐药t(4;14)易合并髓外病变t(14;16)高侵袭性，易继发浆细胞白血病1q21扩增达4个拷贝时预后意义更强双打击两种及以上高危异常并存，中位总生存期不足

2年，需更积极的序贯治疗医学教学课件·仅供学习参考18/28多发性骨髓瘤ISS与R-ISS分期体系ISS基础框架血清学双指标以血清

β2-微球蛋白

与

白蛋白

评估肿瘤负荷。Ⅰ期β2-MG<3.5mg/LⅢ期β2-MG≥5.5mg/LR-ISS三维整合ISS基础上叠加肿瘤负荷＋高危细胞遗传学＋乳酸脱氢酶捕捉肿瘤的负荷、遗传与增殖动力学三个维度R-ISS分期·5年总生存率分期5年总生存率Ⅰ期82

%Ⅱ期62

%Ⅲ期40

%R-ISS已成为临床试验与临床决策的基础框架医学教学课件·仅供学习参考19/28多发性骨髓瘤·预后危险度分层R2-ISS与mSMART优化分层R2-ISSR-ISS基础上的细化在R-ISS基础上纳入

1q21扩增

权重，把中危组进一步细分，使分层颗粒度更细。R-ISS中危组低中危中高危2026年临床已逐步引入mSMART4.02024年10月更新三处关键调整1t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)单独出现不再定义为高危，须与1q或1p异常共存2新增双等位基因del(1p)

为高危3新增原发浆细胞白血病与髓外病变为高危因素中国医学科学院团队另提出更适合中国患者的

MPSS评分系统。医学教学课件·仅供学习参考20/28治疗策略与前沿进展从持续控制走向有限期治疗与功能性治愈04多发性骨髓瘤诱导治疗按危险分层选择标危患者VRd

方案硼替佐米+来那度胺+地塞米松90%总体缓解率40%完全缓解率联合

CD38单抗可进一步加深缓解深度高危及多数新诊断患者含CD38单抗的四药方案

Dara-KRd达雷妥尤单抗+卡非佐米+来那度胺+地塞米松72%5年无进展生存率实现

更深缓解医学教学课件·仅供学习参考22/28多发性骨髓瘤自体干细胞移植的适应证与时机适合移植者年龄

≤70岁体能状态良好预处理方案美法仑200mg/m²时机按危险度分层标危可早期移植，也可后置、进展后再行高危推荐4周期诱导后尽早移植生存获益8–10

年中位生存期延长至移植后微小残留病阴性者，5年复发风险显著降低医学教学课件·仅供学习参考23/28多发性骨髓瘤维持治疗按风险分层优化标危患者来那度胺单药为基石41–52

个月中位无进展生存期>80

%5年总生存率微小残留病阴性持续

≥3年→可暂停并密切观察高危患者强化维持1达雷妥尤单抗

+

来那度胺

+

蛋白酶体抑制剂2硼替佐米

+

来那度胺目标：延缓复发、争取更深缓解医学教学课件·仅供学习参考24/28多发性骨髓瘤双特异性抗体拓展治疗选择双抗机制同时结合T细胞

CD3

与骨髓瘤细胞

BCMA，实现T细胞重定向杀伤。T细胞CD3双特异性抗体骨髓瘤细胞BCMA特立妥单抗MajesTEC-9研究：既往1–3线治疗患者，较标准治疗——71%降低疾病进展或死亡风险二线应用已见无进展生存与总生存获益玛贝兰妥单抗中位无进展生存期达到——31.3个月约为达雷妥尤三药方案的三倍医学教学课件·仅供学习参考25/28多发性骨髓瘤BCMACAR-T实现深度持续缓解机制基因工程改造自体T细胞，靶向浆细胞抗原，单次输注实现深度缓解。单靶点疗效97%西达基奥仑赛（Cilta-cel）总体缓解率5年生存率超

50%单靶点即实现深度、持续的缓解。双靶点突破86–92%BCMA/GPRC5DCAR-T总体缓解率双抗原覆盖，降低抗原逃逸复发。序贯与新靶点>60%LILRB4-STAR-T多线复发患者客观缓解率首次BCMACAR-T后复发者仍可获益，标志双靶点时代开启。医学教学课件·仅供学习参考26/28多发性骨髓瘤治疗范式转向有限期与治愈范式转变终身持续控制有限期治疗追求持