2026 S1指南：非典型纤维黄瘤和多形性真皮肉瘤

病理学专题汇报2026S1指南非典型纤维黄瘤与多形性真皮肉瘤鉴别诊断·病理特征·免疫组化·分子前沿汇报时间：2026年课程导览呈现全片六章结构，帮助病理医师建立鉴别诊断框架1临床认知建立AFX与PDS的临床与流行病学基准2病理特征逐项比对组织学形态与浸润模式3免疫组化解析标记组合与排除性诊断策略4鉴别诊断锁定四项不良特征与相似病种鉴别5分子前沿呈现基因突变谱与转录组差异6治疗预后明确手术原则与随访策略2026S1指南·AFX与PDS鉴别诊断CONTENTS临床认知同一谱系的两端，从临床开始分辨01AFX好发于老年人日光暴露部位01好发人群60–80岁老年人，男性略多见；长期日晒或既往放射性损伤为明确相关因素。02典型部位头颈部日光暴露区——鼻、颊、耳、颞部；少数见于青年人的四肢和躯干。03皮损特征单发结节或溃疡性肿物，通常

≤2cm；初期呈半透明至粉红色丘疹或坚实结节，可伴溃疡与出血，一般无自觉症状。04病程差异老年患者生长较快，病程多不超过1年；青年患者生长较慢，四肢损害往往更大、边界不清且扩展较深。WHO分类将其列入中间型纤维组织细胞肿瘤；极少数发生于结膜等非光照区域，文献报道全球仅约5例，且存在转移潜能。2026S1指南·AFX与PDS鉴别诊断04/24疾病概述PDS临床更具侵袭性征象好发人群长期日光照射皮肤，老年男性头皮为主7:1男女比例约临床征象快速生长肿物，多伴溃疡，呈结节状或息肉状6

cm直径可达与AFX相比PDS往往更大、形态更不对称、境界更不清楚，大部分病例可见溃疡、结痂和（或）出血。临床与镜下的对应侵袭性表象浸润深度增加、坏死及脉管侵犯生物学行为差异AFX总体预后良好PDS局部复发与远处转移风险更高把握这一临床差异，有助于病理医师在接收标本时形成初步风险分层意识，进而指导取材与镜下评估重点。2026S1指南·AFX与PDS鉴别诊断05/24PDS临床特征病理特征镜下形态相似，浸润深度定乾坤02AFX形态为真皮内结节状增生1排除性诊断

未分化多形性梭形细胞形态，缺乏其他特异肿瘤的形态学、免疫组化或分子证据。2镜下定位

真皮内结节状、边界相对清楚、无包膜；瘤细胞梭形杂乱或束状排列。3细胞构成

明显异型及多形性细胞、畸形细胞、单核或多核瘤巨细胞；胞浆嗜酸、淡染、透明或颗粒状。4核分裂

核分裂象易见，可见病理性核分裂象；部分病例可完全由条束状梭形细胞组成，或以上皮样细胞为主。5背景

多少不等的炎细胞浸润，可伴明显胶原化或硬化；被覆表皮可正常、萎缩、增生或形成溃疡，与肿瘤不连续。2026S1指南·AFX与PDS鉴别诊断07/24组织学特征AFX可见多种组织学亚型AFX组织学亚型多样，形态变异本身无明确预后意义，但增加与其他梭形或多形性肿瘤混淆的风险。色素性含铁血黄素沉积，类似动脉瘤样纤维组织细胞瘤软骨样/骨样伴软骨和（或）骨样分化破骨样巨细胞含破骨样多核巨细胞，或胞质透亮、颗粒样瘤细胞硬化性富于瘢痕样胶原纤维诊断要点：形态不典型时，必须结合免疫组化与浸润深度综合判断，不能仅凭单一组织学模式。2026S1指南·AFX组织学亚型与鉴别08/24AFX·组织学变异PDS呈浸润性生长并累及皮下浸润模式弥漫性浸润或推挤性生长，广泛累及皮下组织，境界不清。细胞形态高度非典型的多形性梭形及上皮样细胞，混有多核巨细胞；胞质丰富、偶见空泡状，核深染或空泡状、常有多个核仁，可见大量非典型核分裂。伴随特征常见溃疡、肿瘤坏死、神经周围侵犯和（或）淋巴血管侵犯。少见亚型2026S1指南·AFX与PDS鉴别诊断09/24组织病理学·PDS黏液样变可类似黏液纤维肉瘤促纤维增生性间质可类似促纤维组织增生性黑色素瘤或鳞状细胞癌假血管瘤样改变表现为充满血液的腔隙、出血及胞质内空泡罕见席纹状生长、瘢痕疙瘩样间质或混有破骨细胞样巨细胞免疫组化没有单一金标准，只有组合排除03AFX免疫表型以间叶标记为主AFX缺乏单一特异性标记，须靠多标记组合排除其他梭形细胞肿瘤。阳性谱系几乎全部阳性≥95%lysozymeTLE1CD10Vimentin经常阳性55%–75%α1-抗糜蛋白酶α1-抗胰蛋白酶组织蛋白酶BCD63CD68CD99少数/偶尔阳性actin-HHF-35FVIIIAFXIIIAMITFP53CD163S-100阴性谱系AE1/AE3CK-PANCK-HMWCK5/6P63DesminHMB45Melan-ACD31CD45CD56以上标记几乎全部阴性间叶阳性、上皮与黑素细胞阴性，是排除鳞癌与黑色素瘤的核心依据2026S1指南·AFX与PDS鉴别诊断11/24免疫表型CD10与p53具有鉴别价值CD10弥漫强阳性指向AFX100%细胞着色极强的团块状阳性符合AFXp53表达模式比有无表达更重要100%AFX与肉瘤样鳞癌均有异常表达，但模式不同AFX90%以上为「过表达」模式，极少数为「完全不表达」肉瘤样鳞癌更常见为「完全不表达」模式CD10弥漫强阳性+p53过表达→支持AFX，但仍须结合形态学与浸润深度综合判断。2026S1指南·AFX与PDS鉴别诊断·CD10与p53免疫组化要点12/24免疫组化鉴别弥漫强阳性在肉瘤样鳞癌和黑色素瘤中少见不表达或呈异质性斑片状表达

→

提示肉瘤样鳞癌或黑色素瘤可能鉴别诊断四项不良特征，划出良恶分界04四项不良特征区分AFX与PDSAFX与PDS构成连续形态学谱系，仅凭细胞形态无法区分。诊断分界DIAGNOSTICTHRESHOLD符合AFX的肿瘤中，出现四项不良特征至少一项

→

诊断

PDS1明显侵及皮下脂肪组织2凝固性坏死3神经周围侵犯4血管侵犯AFX诊断须满足：肿瘤局限于真皮、无上述任何不良特征临床意义CLINICALSIGNIFICANCE浸润深度加不良特征的组合判断，是病理报告中最重要分界依据直接决定生物学行为判断与后续治疗策略全部严格标准符合→AFX预后良好；反之按PDS侵袭性处理AFX·预后良好PDS·侵袭性处理2026S1指南·AFX与PDS鉴别诊断14/24鉴别诊断肉瘤样鳞癌需多标记CK联合p63警惕线索无分化型鳞状细胞成分时，肉瘤样鳞癌可与AFX/PDS几乎无法区分。若较深部位出现弥漫性浸润、裂隙样浸润、真皮纤维分隔的巢状结构，或上皮样、梭形、多形性细胞混杂，均应警惕。CK判读明确表达CK对证实鳞癌分化很有价值，但肉瘤样鳞癌可能仅弱表达或不表达。推荐多种CK鸡尾酒方式（低分子量CK8、CK18与高分子量CK混用），敏感性高于单一CK。p63与联合判读p63特异性较差，仅显著弥漫表达时方可作为上皮分化的替代标记；CK与p63联合表达对诊断最有价值。陷阱真皮弹力纤维偶与CK交叉反应，主要见于肿瘤周边，勿误判为上皮分化。2026S1指南·AFX与PDS鉴别诊断15/24鉴别诊断·免疫组化判读黑色素瘤与UPS的系统排除黑色素瘤排除路径典型病例免疫组化至少含

SOX10，鉴别不困难梭形细胞/促纤维增生型常仅表达

S-100

与

SOX10，疑难病例加做

Melan-A、HMB-45、tyrosinase两个陷阱MiTF

不特异，可表达于AFX/PDS等多种非黑色素瘤病变；AFX较大肿瘤细胞偶有单细胞表达

Melan-A，不可据此判为黑色素瘤强标志存在交界成分是黑色素瘤的有力证据UPS排除路径UPS特征好发于四肢近端深部软组织，体积大、侵袭性强约50%5年生存率AFX特征局限于皮肤，生物学行为温和发病部位与浸润深度是核心鉴别点2026S1指南·AFX与PDS鉴别诊断16/24鉴别诊断·系统排除分子前沿突变谱相似，转录组分野05突变谱相似但存在组织学差异01

突变谱高度重叠AFX常见TERT启动子突变、NOTCH1/2与FAT1突变；检出

BRAF

或

NRAS

突变则倾向未分化黑色素瘤。02

差异线索AFX总体突变负荷更高，独特突变含

KMT2DBRCA2KMT2APDS独特突变较少，仅

FLT3全部样本未检出基因融合RNA测序高频突变9例AFX+3例PDS共性突变背景与光损伤病因相符，常规分子检测难以直接区分两者。2026S1指南·AFX与PDS分子突变谱18/24分子病理·突变谱转录组差异揭示侵袭性机制突变谱相似，转录组分野PCA聚类分离RNA测序显示AFX与PDS在转录组层面可清晰分离差异通路MAPK通路、DNA修复、炎症反应临床反差约24%PDS局部复发率约12%远处转移率显著高于AFX诊断价值补足免疫组化盲区差异基因或成未来分子分诊靶点2026S1指南·AFX与PDS鉴别诊断19/24分子机制同步肿瘤提示全面皮肤检查价值同步双原发病例·头皮病灶镜下所见场癌化背景AFX与PDS均发生于慢性光损伤皮肤，分子与流行病学证据指向共同致病土壤。同步双原发74岁男性头皮

18mm

出血性结节，病史7个月，病理符合AFX；背部另见

23mm

无色素性黑色素瘤。免疫表型对照AFXSMA阳性，Ki-67热点约35%黑色素细胞及上皮标志物阴性黑色素瘤MelanA、HMB-45、S-100阳性临床提示：诊断AFX/PDS时应建议全身皮肤检查，避免漏诊共存第二恶性肿瘤。2026S1指南·AFX与PDS鉴别诊断20/24分子前沿·病例收束治疗预后切缘阴性是控制复发的关键06AFX以局部扩大切除为主切除范围局部扩大切除，边缘达

1cm、深度达筋膜层；高龄患者创面可用皮瓣或游离皮片修复。切缘标准切缘阴性是控制复发的关键，切缘距离建议至少

5mm；位置特殊或切缘阳性者可能需二次扩大切除。术后评估病理科需评估切缘状态、浸润深度、有无脉管侵犯，直接关系复发风险与随访策略。辅助放疗适用于切缘阳性、复发风险高或无法耐受再次手术者，须经放疗科综合评估后决定。AFX生物学行为温和，完整切除后多可获得良好疗效。2026S1指南·AFX治疗与预后22/24治疗与预后预后差异决定随访强度预后分层AFX多数预后良好局部复发率5%-10%远处转移罕见免疫抑制患者风险增加；结膜等特殊部位存在转移潜能PDS侵袭性更强局部复发率24