2026年医保专项整治工作总结报告

2026年医保专项整治工作总结报告2026年，全国医保系统深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的决策部署，紧紧围绕守护人民群众“看病钱”“救命钱”的核心目标，聚焦医保基金使用全链条突出问题，联合卫生健康、公安、市场监管、审计、纪检监察等部门开展全覆盖、无死角的医保专项整治行动，坚持“严的基调、实的举措、硬的约束”，坚决遏制医保基金流失势头，切实提升基金使用效能。截至2026年12月31日，全国累计检查定点医药机构79.23万家，实现定点医药机构检查覆盖率100%；查处存在违法违规行为的定点医药机构28.76万家，占检查总数的36.3%，其中解除医保服务协议1247家、行政处罚3.62万家、移交司法机关892家；核查涉嫌违规参保人员17.24万人，查实8.67万人；检查医保经办机构3274家，实现经办机构检查全覆盖；累计追回医保资金187.62亿元，较2025年同期增长12.34%，专项整治取得显著成效，有效维护了医保基金安全，保障了参保群众合法权益。一、专项整治重点领域推进情况本次专项整治坚持问题导向，聚焦医保基金使用的关键环节和高风险领域，分类施策、精准发力，实现了定点医药机构、经办机构、参保人员、第三方服务机构的全主体覆盖，以及住院、门诊、购药、异地结算的全场景整治。（一）定点医疗机构专项整治聚焦医疗机构过度诊疗、串换项目、虚记费用、挂床住院以及DRG/DIP支付方式改革下的新型违规问题，分层次、分类型开展精准整治。全国共检查定点医疗机构37.06万家，其中公立医院2.98万家、民营医院4.47万家、基层医疗卫生机构29.61万家，实现医疗机构检查覆盖率100%；累计查处违规医疗机构11.93万家，占检查总数的32.19%，其中解除医保协议423家、行政处罚2.15万家、移交司法机关537家；追回医保资金132.45亿元，占总追回资金的70.6%。1.三级公立医院整治：检查三级公立医院2678家，实现全覆盖，查处存在违规行为的892家，占比33.31%，追回资金42.18亿元。主要违规问题包括：过度检查（如重复开展CT、MRI等大型设备检查，违规开展非必需的检验项目）占违规资金的41.2%，涉及17.38亿元；过度用药（如超适应症使用抗肿瘤药物、抗菌药物，滥用辅助用药）占比27.6%，涉及11.64亿元；串换诊疗项目（将非医保项目串换为医保目录内项目报销）占比18.3%，涉及7.72亿元。针对DRG/DIP付费下的新型违规，重点查处高编高套诊断、分解住院、推诿重症患者等问题，全年共筛查住院病例1.27亿份，查实高编高套病例12.76万份，涉及医保基金8.32亿元；查实分解住院7.21万例，涉及资金2.17亿元；查处推诿重症患者的医疗机构342家，涉及资金1.23亿元。2.二级及以下公立医疗机构整治：检查二级及以下公立医疗机构6.28万家，查处违规2.14万家，占比34.08%，追回资金31.05亿元。主要问题包括：挂床住院（尤其是骨科、康复科、神经内科等科室，虚构住院指征、患者实际未在院）占违规资金的32.7%，涉及10.15亿元；虚记费用（多记、重复记诊疗费、护理费、床位费）占比24.5%，涉及7.61亿元；耗材使用不规范（串换高值耗材、虚报耗材使用量）占比19.8%，涉及6.15亿元。3.民营医疗机构整治：检查民营医院4.47万家，查处违规2.32万家，占比51.9%，追回资金40.83亿元。民营机构违规问题更为突出，部分机构以骗保为主要盈利手段，典型问题包括：虚构医疗服务（伪造住院病历、虚开诊疗项目，甚至编造患者就医记录）占违规资金的42.3%，涉及17.27亿元；诱导参保人员住院（通过免费体检、减免费用、返现等方式诱导无住院指征的参保人员住院）占比28.7%，涉及11.72亿元；冒用参保人员身份就医（收集参保人员社保卡，虚构就医记录套取基金）占比15.2%，涉及6.21亿元。4.基层医疗卫生机构整治：检查乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）等基层机构29.61万家，查处违规6.58万家，占比22.22%，追回资金18.39亿元。主要问题包括：串换药品（将保健品、生活用品串换为医保目录内药品）占违规资金的38.6%，涉及7.10亿元；虚记一般诊疗费、家庭医生签约服务费占比27.4%，涉及5.04亿元；将公共卫生服务项目违规纳入医保报销占比18.9%，涉及3.48亿元。5.互联网医保服务整治：针对互联网医院、线上医保结算等新型服务模式，开展专项排查，共检查提供医保服务的互联网医院2347家，查处违规892家，占比38.01%，追回资金3.24亿元（已纳入医疗机构追回资金统计）。主要问题包括：虚构问诊服务（无医师实际接诊，自动生成处方）占违规资金的41.7%，涉及1.35亿元；串换药品（线上结算时将非医保药品替换为医保药品）占比29.3%，涉及0.95亿元；冒名就医（冒用他人医保电子凭证结算）占比18.5%，涉及0.60亿元。（二）定点零售药店专项整治聚焦定点零售药店串换药品、套取现金、执业药师挂证、代刷社保卡等突出问题，开展拉网式排查。全国共检查定点零售药店42.17万家，实现覆盖率100%；查处违规药店16.83万家，占检查总数的39.91%，其中解除医保协议724家、行政处罚1.23万家、移交司法机关287家；追回医保资金23.45亿元，占总追回资金的12.5%。具体违规问题包括：一是串换药品/物品，将保健品、化妆品、生活用品、医疗器械等非医保支付范围的商品，串换为医保目录内药品进行结算，是药店最突出的违规问题，占违规资金的42.7%，涉及10.01亿元，部分药店甚至设置“暗柜”专门摆放非医保商品供参保人员刷卡选购，通过篡改结算清单骗取基金；二是套取医保现金，通过“医保卡返现”“积分换钱”等方式，诱导参保人员刷卡后返还一定比例现金，从中赚取差价，占违规资金的18.3%，涉及4.29亿元，此类问题多发生在城乡结合部、乡镇地区的小型药店，隐蔽性较强；三是代刷社保卡/医保电子凭证，允许非参保人员使用他人社保卡、医保电子凭证结算购药费用，甚至主动收集周边居民社保卡用于虚假结算，占违规资金的21.6%，涉及5.07亿元，部分药店未落实实名购药规定，对购药人员身份不核查、不登记，为冒名刷打开方便之门；四是执业药师挂证，执业药师不在岗履职，通过挂证方式获取资质，违反药品经营和医保服务规定，全年共查处存在执业药师挂证问题的药店2347家，通报同级市场监管部门处理挂证执业药师2347人，涉及违规资金1.23亿元；五是药品管理不规范，包括医保药品进销存台账不符、虚报药品采购量、销售过期假药等，占违规资金的17.4%，涉及4.08亿元。（三）参保人员欺诈骗保专项整治针对参保人员冒名就医、伪造票据、虚构就医记录、骗取生育津贴等行为，联合公安部门开展精准打击。全国共核查涉嫌违规参保人员17.24万人，查实存在欺诈骗保行为的8.67万人，占核查总数的50.29%；追回医保资金12.31亿元，占总追回资金的6.56%；其中移交司法机关2137人，涉及金额5.67亿元。主要违规类型包括：一是伪造医疗票据骗保，通过伪造异地就医住院发票、费用清单、病历等材料，骗取医保报销资金，占违规资金的34.2%，涉及4.21亿元，此类问题多发生在异地手工报销场景，部分人员甚至从非法渠道购买全套虚假医疗材料，伪造医院公章，骗取大额医保基金；二是冒名就医骗保，冒用他人社保卡、医保电子凭证就医结算，尤其是冒用退休人员、低保对象、特困人员等医保待遇较高的人员身份，占违规资金的28.0%，涉及3.45亿元，部分人员甚至形成“收卡-骗保-变现”的黑色产业链，涉案金额较大；三是虚构异地就医记录骗保，利用异地就医结算的信息差，虚构异地就医、急诊抢救等记录，骗取医保基金，占违规资金的22.6%，涉及2.78亿元，随着全国异地就医直接结算的推进，此类问题逐渐向手工报销、零星报销转移；四是骗取生育津贴，通过虚构劳动关系、伪造生育证明、虚报产假天数等方式，骗取生育津贴和生育医疗费用，占违规资金的9.8%，涉及1.21亿元，部分中介机构专门为无业人员挂靠社保，协助骗取生育津贴，形成职业化骗保链条；五是其他违规行为，包括重复享受医保待遇、将医保凭证出租出借给定点医药机构用于骗保等，占违规资金的5.4%，涉及0.66亿元。（四）医保经办机构内部专项整治聚焦医保经办机构审核把关不严、内控机制缺失、工作人员内外勾结等问题，开展全系统内部排查整治，坚决清理“灯下黑”问题。全国共检查医保经办机构3274家，实现省、市、县三级经办机构检查全覆盖；发现存在管理不规范、违规支付甚至内外勾结问题的机构127家，占检查总数的3.88%；追回违规支付的医保资金2.16亿元，占总追回资金的1.15%；处理相关责任人342人，其中党纪政务处分187人、移交纪检监察机关87人、移送司法机关29人。主要问题包括：一是费用审核把关不严，手工报销、异地就医报销审核不细致，未按规定核查医疗材料真实性，导致违规资金支付，占违规资金的62.2%，涉及1.34亿元，部分基层经办机构人员不足、审核能力有限，仅做形式审核，未开展实质性核查；二是内控机制不健全，岗位设置不合理，审核、复核、支付等岗位未完全分离，存在一人多岗、权责不清的问题，占违规资金的28.3%，涉及0.61亿元，部分经办机构未建立定期内审制度，对基金支付的全流程缺乏有效监督；三是内外勾结欺诈骗保，少数经办人员利用职务便利，与定点医药机构、参保人员串通，违规审核通过虚假报销材料，收受好处费，共同骗取医保基金，占违规资金的9.5%，涉及0.21亿元，此类问题性质恶劣，严重损害医保部门形象，已全部移交纪检监察和司法机关处理。（五）医保第三方服务机构专项整治针对参与大病保险、医疗救助、基金监管等医保服务的商业保险公司、第三方信息技术公司、会计师事务所等机构，开展专项整治，规范第三方服务行为。全国共检查医保第三方服务机构1247家，查处存在违规行为的287家，占比23.02%；追回违规资金17.25亿元，占总追回资金的9.19%。主要问题包括：一是大病保险经办违规，部分商业保险公司承办大病保险时，未按规定审核费用，违规支付大病保险待遇，甚至通过虚报赔付金额、套取大病保险资金，涉及资金8.76亿元；二是基金监管服务违规，部分第三方监管机构未按合同要求开展检查，虚报检查工作量、隐瞒违规线索，甚至与定点医药机构串通，收取好处后不上报违规问题，涉及资金3.42亿元；三是信息技术服务违规，部分医保信息系统服务商利用技术便利，篡改结算数据、违规开通结算权限，协助定点医药机构骗保，涉及资金2.34亿元；四是其他服务违规，包括参与医保经办服务的第三方机构人员配置不足、服务质量不达标，违反保密规定泄露参保人员信息等，涉及资金2.73亿元。（六）重点民生领域配套专项整治围绕群众反映强烈的集采药品耗材落地、慢特病医保待遇、乡村医保基金使用等民生领域，开展配套整治，切实提升群众获得感。1.集采药品耗材专项整治：聚焦国家和地方集采中选药品、高值耗材的使用和报销情况，检查医疗机构32.45万家，查处违规机构1.27万家，涉及资金8.72亿元（已纳入定点医疗机构追回资金统计）。主要问题包括：医疗机构未按规定优先使用中选产品、虚报中选产品使用量骗取结余留用资金、串换集采耗材将非中选产品按中选价格报销等。2.慢特病医保专项整治：针对高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢特病医保待遇享受情况，核查慢特病参保人员2345.67万人，发现违规享受待遇人员12.34万人，追回资金3.45亿元（已纳入参保人员或医疗机构追回资金统计）。主要问题包括：不符合慢特病认定条件违规享受待遇、冒名使用慢特病待遇购药、超量开药倒卖等。3.乡村医保专项整治：聚焦乡镇卫生院、村卫生室等基层机构和农村参保人员，开展乡村医保基金专项排查，检查基层机构23.4万家，查处违规7.21万家，追回资金3.45亿元（已纳入基层医疗机构追回资金统计），坚决打击骗取乡村振兴医疗救助资金、冒用脱贫人口医保待遇等行为，共查处违规使用医疗救助资金问题342起，追回救助资金0.87亿元。二、专项整治主要工作做法本次专项整治坚持系统观念、综合治理，注重机制创新、手段赋能，构建了“政府主导、部门协同、社会参与、技术支撑”的全方位监管格局，为整治工作提供了坚实保障。（一）强化统筹部署，健全多级联动工作机制一是高位推动部署：国家医保局牵头成立由主要负责同志任组长的医保专项整治工作领导小组，会同国家卫生健康委、公安部、市场监管总局、审计署、国家药监局、中央纪委国家监委驻国家医保局纪检监察组等部门建立专项整治跨部门协调机制，全年召开全国性部署会4次、推进会2次、部门协调会6次，印发专项整治工作方案、年度重点任务清单等文件8份，明确整治目标、重点任务、责任分工和时间节点。二是压实层级责任：建立“国家统筹、省负总责、市县落实”的三级责任体系，各省（区、市）均成立由政府分管负责同志任组长的专项整治领导小组，省、市、县三级医保部门逐级签订专项整治责任书3.27万份，明确“一把手”为第一责任人，将专项整治成效纳入医保部门绩效考核指标体系，权重占比不低于20%。三是强化督导考核：建立包片督导机制，国家医保局派出12个督导组，覆盖31个省（区、市）和新疆生产建设兵团，全年开展督导检查4轮，下沉地市覆盖率达42.7%，现场核查定点医药机构1247家，发现问题2345个，已全部督促整改到位。各省（区、市）累计派出督导组327个，实现地市督导全覆盖，下沉县区覆盖率达100%。（二）创新监管手段，提升精准整治效能一是深化智能监控应用：全面上线运行全国统一的医疗保障智能监控系统，实现与所有定点医药机构信息系统对接，覆盖医保结算全场景。2026年新增监控规则127条，累计达589条，涵盖事前提醒、事中拦截、事后追溯全流程，重点针对DRG/DIP违规、过度诊疗、串换项目等问题设置智能审核规则。全年智能监控系统累计触发预警1.23亿次，其中事中拦截违规结算2345.67万次，拦截违规费用92.47亿元，占总追回资金的49.28%，有效减少了基金流失。二是强化飞行检查震慑：建立“国家-省-市”三级飞检体系，坚持“双随机、一公开”与重点疑点排查相结合，针对投诉举报多、违规问题突出的机构开展飞行检查。国家层面全年组织飞检36批次，检查定点医疗机构108家、经办机构36家，查出违规资金17.23亿元，平均每家机构查出违规资金1196.5万元，飞检发现问题率达100%。省级层面组织飞检124批次，检查机构496家，查出违规资金28.76亿元；市级层面组织飞检1237批次，检查机构4948家，查出违规资金34.21亿元。三是推进大数据筛查建模：依托全国医保信息平台，构建骗保风险预警模型23个，涵盖定点医药机构、参保人员、经办人员三大类主体，通过对医保结算数据、医疗行为数据的关联分析，精准识别高风险机构和人员，全年累计筛查出高风险机构2.34万家、高风险参保人员5.67万人，针对性检查的命中率达78.3%，较传统检查方式提升42.1个百分点。四是引入第三方监管力量：通过政府购买服务方式，引入商业保险公司、会计师事务所、律师事务所、医学专家团队等第三方力量参与专项整治，弥补基层监管力量不足、专业能力不够的短板。全国已有28个省（区、市）建立第三方监管机制，全年第三方机构参与检查定点医药机构25.91万家，占总检查数的32.7%，协助查出违规资金42.34亿元，占总追回资金的22.57%。五是畅通举报投诉渠道：健全“12393”医保服务热线举报功能，开通微信公众号、小程序等线上举报渠道，落实医保基金违法违规行为举报奖励制度，提高举报奖励标准，最高奖励金额提升至20万元。全年共收到各类举报线索12.34万条，其中有效线索7.23万条，查实4.76万条，线索查实率达65.8%；累计兑现举报奖励资金2147.23万元，单笔最高奖励15.6万元，有效激发了群众参与监督的积极性。（三）深化部门协同，形成联合执法合力一是建立多部门联合办案机制：医保部门与公安、卫健、市场监管等部门建立“线索共享、联合检查、案件移送、信息互通”的协作机制，针对重大骗保案件开展联合侦办，提升办案效率。全年医保部门向公安机关移送涉嫌欺诈骗保案件2347件，涉案金额12.45亿元，公安机关立案1876件，破案1432件，抓获犯罪嫌疑人2137人，打掉骗保团伙127个，涉案金额10.23亿元。二是开展联合专项检查：联合卫生健康部门开展不合理医疗检查专项治理，重点查处过度检查、过度治疗、违规收费等问题，全年共查处违规医疗机构1.23万家，处理违规医务人员3247人，其中吊销执业医师证书127人、暂停执业534人。联合市场监管部门开展药店违法违规专项整治，查处串换药品、执业药师挂证、价格违法等问题药店2.34万家，罚没款2.34亿元。联合审计部门做好医保基金审计发现问题整改，全年接收审计部门移交线索2.45万条，查实1.87万条，追回资金12.34亿元，整改完成率达98.2%。三是强化纪检监察协同联动：主动对接纪检监察机关，严肃查处医保领域腐败和作风问题，重点查处经办人员内外勾结、监管人员失职渎职、定点医药机构行贿等问题。全年共向纪检监察机关移送问题线索342件，处理党员干部、公职人员872人，其中党纪政务处分342人，移送司法机关87人，形成了强大震慑。（四）完善制度体系，强化源头治理能力一是健全医保协议管理制度：修订印发全国统一的医保服务协议范本，新增DRG/DIP付费管理、互联网医保服务、集采药品耗材落地、医保信用管理等条款，细化12类47项违规情形和处理标准，增强协议的针对性和约束力。各地结合实际细化协议条款，平均条款数量达217条，较2025年增加32条。全年共签订医保服务协议79.23万份，协议签订率达100%。二是完善医保基金监管制度：制定出台《医疗保障基金飞行检查管理办法实施细则》《医保智能监控工作规范》《医保基金举报奖励工作规程》等配套文件，统一飞检程序、智能监控规则、举报奖励标准，提升监管规范化水平。推动23个省（区、市）出台地方医保基金监管法规，细化执法裁量基准，明确新型骗保行为的认定标准。三是推进医保信用体系建设：建立全国统一的医保信用管理系统，实现所有定点医药机构、参保人员、医保经办人员信用档案全覆盖，信用信息实时更新。制定医保信用评价指标体系，从服务质量、合规情况、群众满意度等方面开展信用等级评定，2026年全国共评定定点医药机构信用等级：A级（优秀）9.75万家，占比12.3%；B级（合格）53.24万家，占比67.2%；C级（警示）12.44万家，占比15.7%；D级（失信）3.80万家，占比4.8%。对D级失信机构实行重点监管，增加检查频次，其中1247家被解除医保协议的机构及其法定代表人、实际控制人被纳入全国失信联合惩戒对象名单，5年内不得申请医保定点、不得从事医保相关业务。四是健全经办机构内控机制：完善医保经办机构内控制度，明确审核、复核、支付、内审等岗位职责，实现不相容岗位相互分离。建立定期内审制度，各级经办机构每季度开展一次内部审计，全年共开展内审3274次，发现问题1.24万个，完成整改1.22万个，整改完成率达98.7%，有效防范了内部管理风险。（五）加强宣传引导，营造社会共治氛围一是开展集中宣传月活动：以“安全规范用基金守好人民‘看病钱’”为主题，开展全国医保基金监管集中宣传月活动，通过线上线下相结合的方式，广泛宣传医保政策法规和骗保举报渠道。全年共发放宣传材料1.23亿份，张贴宣传海报2345万张，开展政策宣讲活动23.4万场次，覆盖群众达2.34亿人次。二是加大典型案例曝光力度：建立典型案例常态化曝光机制，通过官方网站、微信公众号、新闻媒体等渠道，定期曝光欺诈骗保典型案例，发挥警示震慑作用。国家医保局全年曝光典型案例10批共100件，各省（区、市）曝光1200件，各市（地、州）曝光1.1万件，累计曝光案例达1.23万件，其中涉案金额超千万元的案例23件，形成了“查处一起、震慑一片”的效果。三是加强政策培训：针对定点医药机构负责人、医保管理人员、医务人员以及医保经办人员，开展全覆盖式医保政策培训，提升合规意识和业务能力。全年共举办各类培训班2.34万期，培训人员达234.56万人次，其中定点医药机构人员培训覆盖率达95%以上，经办人员培训覆盖率达100%。三、专项整治存在的主要问题在肯定成绩的同时，也要清醒认识到，医保基金监管面临的形势依然严峻复杂，专项整治工作还存在一些短板和不足，主要体现在以下几个方面：（一）骗保手段迭代升级，监管难度持续加大随着医保监管力度的加大和支付方式改革的推进，欺诈骗保手段不断翻新，呈现出隐蔽化、专业化、智能化的特点。一是DRG/DIP付费下的新型违规更具迷惑性，部分医疗机构通过高编诊断、升级手术操作、分解住院、推诿重症患者等方式套取基金，此类违规往往涉及医疗专业判断，认定难度较大，2026年查处的DRG/DIP违规资金占医疗机构违规资金的21.3%，较2025年上升8.7个百分点。二是互联网医保、异地就医等新场景下的骗保更隐蔽，部分机构利用线上服务的非接触性特点，虚构问诊、开具虚假处方，甚至通过技术手段篡改结算数据，此类问题发现难、取证难。三是骗保行为日趋职业化，出现了专门从事收卡、伪造病历、虚假住院、倒卖药品的骗保团伙，形成跨区域、跨领域的黑色产业链，流动性强，打击难度大。（二）基层监管力量薄弱，能力与任务不匹配一是人员编制不足，县级医保部门作为基金监管的第一线，平均每个县医保监管人员仅3.2人，却要负责平均247家定点医药机构、数十万参保人员的监管任务，监管力量与监管任务严重失衡，部分地区甚至存在“一人管全县”的情况。二是专业能力不足，基层监管人员中具有医学、药学、财会、法律等专业背景的人员占比仅为21.3%，多数人员缺乏医疗专业知识，难以识别复杂的医疗违规行为，面对DRG/DIP、互联网医保等新型业务更是力不从心。三是执法装备不足，部分基层地区缺乏必要的执法记录仪、数据采集设备等，信息化监管手段应用不到位，仍主要依靠人工查阅病历的传统方式，监管效率低、覆盖面小。（三）部门协同机制不够顺畅，监管合力有待增强一是信息共享不充分，医保、卫健、公安、市场监管等部门之间的信息系统尚未完全打通，数据共享的范围、频次、标准不统一，导致监管数据孤岛问题依然存在，比如医保部门无法实时获取医疗机构的执业登记、医师注册、药品采购等信息，影响监管精准性。二是线索移送和反馈机制不健全，部分地区部门之间线索移送的程序、标准不明确，移送后反馈不及时，甚至存在“移而不收、收而不查”的情况，个别地方线索移送后的反馈周期长达3个月以上，影响案件查办效率。三是联合执法的深度不够，多部门联合检查多停留在阶段性、运动式层面，常态化联合办案机制尚未完全建立，针对跨领域、跨区域的重大骗保案件，部门之间的协作配合还不够紧密，证据标准、办案流程不统一，难以形成有效合力。（四）制度体系仍不完善，源头治理存在短板一是法律法规配套细则不足，现行《医疗保障基金使用监督管理条例》对部分新型骗保行为的界定不够明确，比如DRG高编诊断的认定标准、互联网医保骗保的主体责任、第三方机构的监管要求等，缺乏具体的操作细则，导致基层执法时缺乏依据，自由裁量权过大。二是医保支付方式改革仍需深化，DRG/DIP付费的分组规则、支付标准、监管机制还不够完善，部分地区支付标准测算不合理，导致医疗机构出现“打擦边球”的动机。三是信用体系建设仍有差距，信用评价指标体系的科学性有待提升，部分地区信用评价结果应用不到位，联合惩戒的力度不够，存在“失信成本低、守信收益小”的问题，部分失信机构通过变更名称、更换法人等方式重新申请医保定点，逃避惩戒。（五）部分主体合规意识淡薄，自律性有待提升一是部分定点医药机构重效益、轻合规，尤其是民营医疗机构，将医保基金作为“唐僧肉”，把骗保作为主要盈利手段，甚至专门研究监管漏洞，有组织地实施骗保。部分公立医疗机构也存在“重医疗、轻医保”的观念，对医保政策不重视，内部医保管理制度不健全，导致过度诊疗、违规收费等问题时有发生。二是部分参保人员法治意识淡薄，认为“医保卡的钱是自己的，想怎么用就怎么用”，随意将医保卡借给他人使用，甚至参与倒卖药品、骗保牟利，对骗保行为的违法性认识不足。三是部分医保经办人员责任意识不强，对基金监管的重要性认识不够，审核把关不严，甚至存在侥幸心理，利用职务便利谋取私利。四、下一步工作安排2027年是“十四五”医保事业发展的关键之年，医保基金监管任务依然艰巨。全国医保系统将继续坚持以人民为中心的发展思想，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，持续深化医保专项整治，不断健全基金监管体系，坚决守住医保基金安全底线，切实维护好广大参保群众的根本利益。（一）持续保持高压态势，深化重点领域整治坚持“零容忍、无禁区、全覆盖”，始终保持打击欺诈骗保的高压态势，2027年继续开展全覆盖医保专项整治行动。一是聚焦重点领域，持续整治定点医疗机构过度诊疗、挂床住院、串换项目等传统违规问题，重点加大对DRG/DIP付费违规、互联网医保骗保、异地就医骗保、集采政策落实不到位等新型问题的整治力度。二是聚焦重点主体，将民营医院、基层医疗机构、城乡结合部药店、异地就医频次高的参保人员作为重点监管对象，增加检查频次，提高检查精准度。三是强化“回头看”机制，对2026年查处的违规机构和人员开展“回头看”，检查整改落实情况，对整改不到位、屡查屡犯的，依法从重处罚，直至解除医保协议、移交司法机关。力争2027年追回医保资金不低于200亿元，定点医药机构检查覆盖率保持100%，飞检比例不低于定点医疗机构总数的1%。（二）加快推进智慧监管，提升精准监管能力一是升级完善全国统一的医保智能监控系统，新增AI医学影像审核、处方合理性智能研判、DRG/DIP全流程监控、医保电子凭证刷脸验证等功能，2027年新增监控规则不少于100条，累计突破700条，实现医保基金支付全场景、全流程智能监控，力争智能监控拦截违规费用占总追回资金的比例提升至55%以上。二是深化大数据监管应用，优化骗保风险预警模型，引入机器学习、人工智能等技术，提升对隐蔽性、新型化骗保行为的识别能力，2027年高风险线索检查命中率提升至85%以上。三是推进区块链技术在医保监管中的应用，实现医疗服务、药品流通、医保结算等数据的上链存证，确保数据不可篡改，提升监管的可追溯性和公信力。（三）充实基层监管力量，强化监管队伍建设一是充实基层监管人员编制，推动各地通过内部调剂、公开招聘等方式，充实县级医保部门监管力量，力争2027年底前每个县级医保局监管人员不少于5人。对监管任务重、人员缺口大的地区，可通过政府购买服务、聘用医保监管专员等方式补充力量。二是加强监管人员专业培训，建立全国统一的医保监管培训体系，开设医学、药学、财会、法律、信息技术等专业课程，全年开展监管人员培训不少于23万人次，实现监管人员培训覆盖率100%，提升监管队伍的专业能力和执法水平。三是加强执法规范化建设，统一医保行政执法证件、执法文书、执