2026年医保知识考试题库基础政策解读与政策执行试题附答案

2026年医保知识考试题库基础政策解读与政策执行试题附答案一、基础政策解读类试题（一）单项选择题（共15题，每题1分，共15分。每题只有1个正确选项）1.根据国家全民医疗保障制度2026年巩固提升总体要求，我国基本医疗保险参保覆盖率稳定在（）以上。A.90%B.95%C.98%D.100%2.按照职工基本医疗保险门诊共济保障机制全国统一指导规则，2026年统筹地区在职职工门诊统筹起付标准原则上不高于当地上年度职工年平均工资的（），最高支付限额原则上不低于当地上年度职工年平均工资的（）。A.1%，2%B.2%，3%C.3%，5%D.5%，10%3.2026年我国药品和高值医用耗材集中带量采购已实现常态化制度化运行，截至2025年底全国累计集采药品品种数突破（）种，高值医用耗材集采覆盖品种达（）类以上。A.300，5B.400，8C.500，10D.600，154.2026年全国跨省异地就医直接结算服务实现全域覆盖，其中住院费用跨省直接结算率稳定在（）以上。A.60%B.70%C.80%D.90%5.职工医保个人账户家庭共济政策明确了个人账户资金的使用范围，以下不属于法定可支付范畴的是（）。A.参保人本人在定点零售药店购买医保目录内药品的费用B.参保人配偶在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用C.参保人子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费D.参保人购买商业健康保险的全部保费6.2026年长期护理保险制度试点扩面工作持续推进，目前我国长期护理保险的核心参保对象为（），有条件的统筹地区可逐步扩大至城乡居民医保参保人员。A.全体城镇就业人员B.职工基本医疗保险参保人员C.城乡居民基本医疗保险参保人员D.全体基本医疗保险参保人员7.2026年DRG/DIP付费方式改革实现全国统筹地区全覆盖，符合条件的定点医疗机构覆盖率不低于90%，住院医保基金DRG/DIP付费占比不低于（）。A.60%B.70%C.80%D.90%8.基本医疗保险药品目录分为甲、乙两类，以下关于两类药品报销规则的说法正确的是（）。A.甲类药品需个人先自付10%后再按医保规定报销B.乙类药品按100%纳入医保报销基数C.甲类药品按100%纳入医保报销基数，按统筹地区规定比例报销D.乙类药品全部由个人自付，不纳入医保支付范围9.2026年全国统一的门诊慢特病跨省直接结算病种数量不少于（）种，覆盖高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗等核心病种。A.10B.15C.20D.2510.多层次医疗保障体系中，发挥托底保障作用的制度是（）。A.基本医疗保险B.补充医疗保险C.医疗救助D.商业健康保险11.职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。目前全国统一的职工医保最低累计缴费年限指导标准为（）。A.男25年、女20年B.男20年、女15年C.男30年、女25年D.男女均为25年12.城乡居民基本医疗保险的筹资机制为（）。A.个人全额缴费B.财政全额补助C.个人缴费和政府补助相结合D.单位缴费和个人缴费相结合13.2026年医保电子凭证实现全国医保服务“一码通办”，以下业务不可通过医保电子凭证直接办理的是（）。A.定点医疗机构挂号、缴费、结算B.定点零售药店购药医保结算C.医保关系转移接续线上申请D.商业医疗保险理赔金直接划转14.医疗救助对象实行分类管理，以下属于一类重点救助对象的是（）。A.低保边缘家庭成员B.特困人员C.因病致贫重病患者D.刚性支出较大的困难群众15.以下医疗费用中，纳入基本医疗保险基金支付范围的是（）。A.因工伤发生的医疗费用B.因违法犯罪导致自身伤害的医疗费用C.在定点医疗机构发生的符合医保目录的住院费用D.海外就医发生的医疗费用（二）多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.我国多层次医疗保障体系的组成部分包括（）。A.基本医疗保险B.医疗救助C.补充医疗保险D.商业健康保险、慈善捐赠与医疗互助2.职工医保个人账户家庭共济的使用范围包括（）。A.参保人本人在定点医疗机构发生的个人负担医疗费用B.参保人配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的个人负担费用C.参保人配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费D.参保人配偶、父母、子女的日常消费支出3.2026年跨省异地就医直接结算覆盖的费用类型包括（）。A.住院费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.定点零售药店购药费用4.药品集中带量采购的核心目标包括（）。A.降低药品虚高价格B.减轻患者用药负担C.挤压药品流通环节水分D.推动医药行业高质量发展5.以下属于职工医保门诊共济保障机制改革内容的有（）。A.建立门诊统筹制度B.改革个人账户计入办法C.规范个人账户使用范围D.取消职工医保个人账户6.长期护理保险的保障对象为经评估达到重度失能等级的参保人员，保障内容主要包括（）。A.机构护理费用B.居家护理费用C.日常生活照料费用D.与基本医保重叠的医疗费用7.基本医疗保险待遇支付遵循的基本原则包括（）。A.保障基本B.合理预期C.权利义务对等D.按需支付8.医保基金监管的核心制度包括（）。A.飞行检查制度B.定点医药机构绩效考核制度C.举报奖励制度D.信用管理制度9.以下纳入基本医保药品目录管理的药品需要满足的条件有（）。A.经国家药品监管部门批准，取得药品注册证书B.临床必需、安全有效、价格合理C.能够保障供应D.属于独家专利药品10.2026年医保经办服务“跨省通办”的事项包括（）。A.基本医疗保险参保信息查询B.异地就医备案C.医保关系转移接续D.门诊慢特病病种认定（三）判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.2026年我国已实现全民自动参保，所有公民无需办理参保登记即可享受基本医保待遇。（）2.职工医保门诊统筹报销比例向退休人员倾斜，退休人员报销比例原则上高于在职职工。（）3.集中带量采购中选药品价格较低，因此医保报销比例低于同通用名非中选药品。（）4.参保人员因生育发生的符合规定的医疗费用，纳入职工基本医疗保险基金支付范围。（）5.所有医疗救助对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，均由医疗救助给予全额资助。（）6.基本医保基金支付范围严格限定在医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准范围内。（）7.长期护理保险属于基本医疗保险的附加险种，无需单独参保缴费。（）8.医保电子凭证仅限参保人本人使用，不得转借他人。（）9.城乡居民医保实行按年缴费，待遇享受期为缴费当年全年。（）10.职工医保个人账户资金可以提取现金自由使用。（）二、政策执行类试题（一）单项选择题（共10题，每题1分，共10分。每题只有1个正确选项）1.参保人员办理跨省异地长期居住备案的，备案有效期为（）。A.1年B.2年C.5年D.长期有效2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保障基金，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下3.参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成医保基金损失的，医疗保障行政部门可暂停其医疗费用联网结算（）。A.1个月以上3个月以下B.3个月以上6个月以下C.3个月以上12个月以下D.6个月以上12个月以下4.DRG付费分组的核心依据不包括以下哪项内容（）。A.主要诊断B.主要手术操作C.患者年龄与并发症合并症D.患者医保参保类型5.定点零售药店的下列行为中，不属于医保违规行为的是（）。A.为参保人刷医保卡结算医保目录内药品费用B.串换药品，将保健品串换为医保药品结算C.允许参保人使用医保卡购买米面粮油等生活用品D.为非定点零售药店代刷医保结算6.参保人员异地就医未按规定办理备案的，其住院费用报销规则为（）。A.一律不予报销B.回参保地手工报销，报销比例适当降低C.可在就医地直接结算，报销比例与备案人员一致D.由个人全额承担7.医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议有效期一般为（）。A.6个月B.1年C.2年D.3年8.医疗保障行政部门实施监督检查时，检查人员不得少于（）人，并应当出示执法证件。A.2B.3C.4D.59.门诊慢特病待遇资格认定的核心依据是（）。A.参保人自行申报的病情B.定点医疗机构出具的符合病种准入标准的诊断证明C.参保人单位出具的证明D.社区居委会出具的证明10.定点医疗机构医保费用结算中，以下哪项费用不属于医保基金支付范围（）。A.符合目录的住院诊疗费用B.门诊统筹合规费用C.患者住院期间的空调费、陪护费D.门诊慢特病合规药品费用（二）多项选择题（共8题，每题2分，共16分。每题有2个及以上正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.医保经办机构对定点医疗机构年度绩效考核的核心指标包括（）。A.医保基金使用效率B.医疗服务质量与安全C.患者满意度D.医保违规行为发生率2.以下属于定点医疗机构医保违规行为的有（）。A.分解住院、挂床住院B.串换药品、诊疗项目、医疗服务设施C.过度诊疗、过度检查D.为参保患者提供医保政策咨询服务3.医保基金飞行检查的重点对象包括（）。A.举报线索较多、投诉较为集中的定点医药机构B.医保费用增长异常的定点医药机构C.既往检查中存在严重违规行为的定点医药机构D.医保经办机构4.参保人员办理异地就医备案的渠道包括（）。A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办大厅C.参保地医保微信公众号D.定点医疗机构医保科5.以下属于医保经办机构应当主动公开的信息有（）。A.医保政策法规B.医保经办服务流程C.定点医药机构名单D.具体参保人的个人医保账户余额6.DRG/DIP付费改革下，定点医疗机构的合理控费措施包括（）。A.规范诊疗行为，减少过度检查B.优先使用集采中选药品耗材C.缩短平均住院日D.推诿重症患者7.医疗救助的待遇支付范围包括（）。A.对救助对象参加城乡居民医保的个人缴费部分给予资助B.对救助对象经基本医保、补充医保报销后个人负担的合规医疗费用给予救助C.对救助对象的所有医疗费用全额报销D.对因病致贫重病患者的高额医疗费用给予救助8.定点医药机构应当向参保人员公开的医保相关信息包括（）。A.医保药品目录、诊疗项目目录及价格B.医保报销流程C.医保投诉举报电话D.其他参保人员的结算信息（三）判断题（共7题，每题1分，共7分。正确打“√”，错误打“×”）1.参保人员异地就医备案后，只能在备案地的1家定点医疗机构就医结算。（）2.定点医疗机构可以将医保目录外的药品、诊疗项目串换为目录内项目进行医保结算。（）3.医保行政部门作出行政处罚决定前，应当告知当事人作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告知当事人依法享有的权利。（）4.参保人员医保关系转移接续时，个人账户资金可以随同转移，缴费年限累计计算。（）5.定点零售药店可以留存参保人员的医保电子凭证或社保卡，方便其后续购药结算。（）6.医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何单位和个人不得侵占、挪用。（）7.门诊慢特病待遇资格全国互认，参保人在参保地认定后，异地就医无需重新认定即可享受待遇。（）（四）案例分析题（共2题，每题11分，共22分）1.案例背景：2026年4月，某市医保局飞行检查组对辖区内某二级甲等综合医院开展医保基金专项检查，查实以下违规事实：（1）2025年10月至2026年3月，该院将42名门诊患者的CT、磁共振等检查费用串换为住院检查费用纳入医保统筹基金结算，涉及基金支出18.7万元；（2）2026年1-3月，该院医保科为27名不符合糖尿病门诊慢特病准入标准的参保人员违规办理慢特病备案，涉及基金支出7.9万元；（3）该院骨科在开展髋关节置换手术时，将集中带量采购中选髋关节耗材（医保支付标准为1.2万元/套）按非中选价格（2.1万元/套）申报结算，共涉及12例手术，多套取医保基金7.8万元；（4）该院存在挂床住院行为，涉及19名参保人员，套取基金支出5.6万元。请结合上述案例，回答以下问题：（1）该院的上述行为分别属于哪类医保违规行为？（4分）（2）医保行政部门应对该院作出哪些行政处罚？（4分）（3）该院应落实哪些整改措施？（3分）2.案例背景：参保人李某，女，67岁，为甲市职工医保退休人员，已办理异地长期居住备案，备案地为乙市。2026年5月，李某因突发急性心肌梗死在乙市某三级定点医院住院治疗，共发生医疗费用12.6万元，其中：医保目录外自费费用2.1万元，目录内乙类药品需个人先行自付费用0.5万元，其余为医保目录内甲类费用。已知甲市职工医保住院起付线为1200元，退休人员住院报销比例为92%，异地备案人员待遇执行参保地标准。请结合上述案例，回答以下问题：（1）李某本次住院费用能否在乙市直接结算？政策依据是什么？（3分）（2）请计算李某本次住院的医保统筹基金支付金额（列出计算过程）。（5分）（3）若李某未办理异地长期居住备案，本次住院费用的报销规则是什么？（3分）参考答案第一部分基础政策解读类试题（一）单项选择题1.B2.A3.C4.B5.D6.B7.C8.C9.B10.C11.A12.C13.D14.B15.C（二）多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABC7.ABC8.ABCD9.ABC10.ABCD（三）判断题1.×2.√3.×4.√5.×6.√7.×8.√9.×（待遇享受期一般为缴费次年1月1日至12月31日）10.×第二部分政策执行类试题（一）单项选择题1.D2.B3.C4.D5.A6.B7.B8.A9.B10.C（二）多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABC5.ABC6.ABC7.ABD8.ABC（三）判断题1.×2.×3.√4.√5.×6.√7.×（四）案例分析题1.参考答案：（1）违规行为定性：①将门诊检查费用串换为住院检查费用，属于串换诊疗项目骗取医保基金的行为；②违规办理慢特病备案，属于虚构参保待遇资格、骗取医保基金的行为；③串换耗材申报结算，属于串换医用耗材骗取医保基金的行为；④挂床住院，属于虚构住院事实骗取医保基金的行为。上述行为均符合《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的骗取医疗保障基金支出的情形，累计骗取基金金额为18.7+7.9+7.8+5.6=40万元。（4分）（2）行政处罚：①责令该院退回骗取的医保基金40万元；②处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，即80万元以上200万元以下罚款；③根据情节严重程度，责令该院暂停骨科、医保科等相关责任部门6个月以上1年以下涉及