2026 SCA实践建议：心脏外科手术患者术后疼痛的管理

SCACLINICALPRACTICEGUIDELINES2026SCA实践建议心脏外科手术患者术后疼痛的管理多模式镇痛阿片类减量加速康复汇报时间：2026CONTENTS课程导览从危害认知到阿片减量·完整学习路径01疼痛

之重术后疼痛危害与SCA建议定位02评估

先行动态个体化的疼痛评估体系03多模式

镇痛药物组合与区域阻滞技术04阿片

减量

与康复明智使用与未来方向疼痛之重疼痛不控，康复受阻01术后疼痛管理·必要性心脏术后疼痛为何必须管01手术创伤大，疼痛普遍胸骨切开与胸腔入路属侵袭性操作，术后中度至重度疼痛相对常见。02不控疼痛，直接打击心肺交感激活心率加快、血压升高心肌氧耗增加心肌缺血与心律失常风险上升咳嗽与深呼吸受抑肺部感染、肺不张风险增加住院时间延长03对麻醉医师的定位疼痛管理不是术后附加动作，而是决定血流动力学稳定与呼吸功能恢复的关键环节。2026SCA实践建议·心脏外科术后疼痛管理04/23疼痛管理的紧迫性急性痛失控会转成慢性痛急性痛→慢性痛10%-30%CPSP发生率未充分控制的急性疼痛可转为慢性术后疼痛（CPSP），表现为持续胸壁痛、瘢痕区痛觉过敏，数月后仍困扰患者。当前控制缺口约80%心脏手术患者经历中度至重度疼痛+2.3天术后24小时控制不佳者住院时间平均延长约18%医疗费用增加术后24小时内控制不佳，即带来住院与费用双重代价。出院时没管好的痛，会变成康复路上真正的障碍。2026SCA实践建议·心脏外科术后疼痛管理05/23指南解读·定位与方法SCA实践建议的定位与方法循证基础2025年3月，美国心血管麻醉医师协会（SCA）在JCardiothoracVascAnesth发表《心脏外科手术患者术后疼痛的管理》实践建议，由质量、安全与领导委员会组建的阿片类药物工作组制定。方法学系统检索

PubMed、EMBASE、Scopus（2000年1月—2023年1月），补充至2024年4月临床试验采用改良德尔菲法达成共识在2020版基础上，明确疼痛管理在加速康复外科（ERAS）中的核心地位三条目标1优化镇痛促进康复2实施个性化多模式镇痛3围术期谨慎使用阿片类药物来源：SCA《心脏外科手术患者术后疼痛的管理》实践建议·JCardiothoracVascAnesth06/23评估先行没有测量，就没有管理02评估与监测评估是镇痛决策的地基量表选择可交流成人患者使用

NRS

或

VAS，0–10分制。02468100分无痛10分最剧烈疼痛评估节奏·覆盖围术期全流程1术前采集基础疼痛史、慢性疼痛史、阿片耐受情况2术后ICU每

2–4小时一次3转普通病房每日至少

2次4易痛操作时吸痰、体位变动等操作前后追加评估连续记录，形成动态变化曲线2026SCA实践建议·心脏外科术后疼痛管理08/23客观评估无法自述患者的客观评估现状·问题意识障碍、气管插管或认知受损患者无法自述疼痛，主观量表直接失效。对策·客观行为观察工具CPOT与BPS通过面部表情、肢体活动、呼吸机顺应性等行为指标评分面部表情评分法适用于儿童或语言障碍患者联动验证：评分不孤立看将心率较基线增快、血压波动与疼痛评分交叉验证，识别镇痛不足导致的隐匿性高血压或呼吸抑制，避免只看单一数字漏判疼痛状态。2026SCA实践建议·心脏外科术后疼痛管理09/23管理闭环以NRS≤3为目标的管理闭环NRS≤3分以

NRS≤3分

为控制目标，确保患者能耐受呼吸训练与早期下床活动。指标分层过程指标疼痛评分终点指标功能恢复·患者体验闭环落地1纳入查房评分纳入每日查房核心指标2共同制定与康复师共同制定活动计划3动态调整按手术类型与基础状况动态调整评估频率测量、反馈、调药连成闭环，评估才真正服务于镇痛决策。2026SCA实践建议·心脏外科术后疼痛管理10/23多模式镇痛联合不同机制，减少单一依赖03逻辑起点多模式镇痛的组合逻辑核心定义联合

≥2种不同机制、不同部位的镇痛方法与药物，降低单一药物剂量，同时提升镇痛效果。组合优于单药小剂量、不同机制的组合，效果往往优于单一大剂量，且副作用更少。疼痛来源→对应靶点炎症非甾体抗炎药组织损伤对乙酰氨基酚中枢传导阿片类外周传入区域阻滞麻醉医师的任务：按手术方式与患者风险，把药物+区域阻滞+非药物拼成一套可执行的方案2026SCA实践建议·心脏外科术后疼痛管理12/23多模式镇痛·非阿片基础层非阿片基础：对乙酰氨基酚与NSAIDs对乙酰氨基酚一线基础药，每日剂量不超过3g，需监测肝功能。NSAIDs抑制前列腺素合成，减轻炎症介导疼痛；须评估肾功能与胃肠道风险。安全边界术后

48小时内避免大剂量使用选择性COX-2抑制剂，以降低心血管事件风险。高危人群合并活动性溃疡、晚期慢性肾病或未控制心衰者，须权衡出血、肾损与心血管负担后再决定是否联用。2026SCA实践建议·心脏外科术后疼痛管理13/23多模式镇痛·辅助药物辅助药物：加巴喷丁与地塞米松加巴喷丁/普瑞巴林预防慢性术后疼痛：术前1–2天启用，术后持续3–7天。地塞米松减轻炎症、减少阿片用量，同时预防恶心呕吐。氯胺酮NMDA受体拮抗剂，阻断疼痛信号传导，可能逆转阿片诱导的痛觉过敏。三者共同指向同一目标：不增加阿片剂量，扩大镇痛覆盖面。2026SCA实践建议·心脏外科术后疼痛管理14/23区域阻滞技术区域阻滞：筋膜平面技术的回归抗凝顾虑曾长期限制区域阻滞心脏手术全身抗凝，传统区域阻滞安全性存疑，应用受限。筋膜平面技术打破僵局竖脊肌平面、胸椎旁、胸骨旁阻滞操作安全，不影响抗凝，重新激发区域镇痛兴趣。指南推荐与量化获益SCA建议降低术后阿片用量用于降低术后阿片用量，胸骨切开患者获益尤为明显。2026ASA强烈建议开放心胸外科术后24小时内术后24小时内使用筋膜平面阻滞。1.33分静息痛评分平均降低≈60mg口服吗啡等效剂量阿片用量减少约阿片相关以上均为口服吗啡等效剂量口径SCA2026·ASA2026实践建议·心脏外科术后疼痛管理15/23给药方式PCA：阿片给药的可控方式多模式镇痛不等于不用阿片基础与区域镇痛不足时，阿片仍是中重度疼痛的有效药物现状阿片常被当作默认主药，单独加量大剂量带来呼吸抑制、恶心呕吐做法1推荐静脉患者自控镇痛（PCIA）按体重与疼痛评分个体化设定剂量，患者按需追加2阿片耐受患者：提高非阿片类药物占比默认主药按需补充，与其他机制协同2026SCA实践建议·心脏外科术后疼痛管理16/23多模式镇痛·非药物干预非药物干预的协同价值低风险协同项TENS针灸穴位按压音乐疗法按摩疗法SCA评估了以上

五类手段，通过分散注意力、降低焦虑、缓解肌肉紧张减轻疼痛感知。作用路径分散注意力降低焦虑缓解肌肉紧张与药物互补非药物干预可与药物镇痛协同增效，成本低、风险小，是药物之外的务实补充。活动即干预早期床上活动与呼吸功能锻炼既促进恢复，也减少制动带来的疼痛加重。2026SCA实践建议·心脏外科术后疼痛管理17/23阿片减量与康复少用阿片，不是不用阿片04阿片类药物管理阿片减量的确切边界减量

≠

禁用目标是最小化阿片暴露以优化快速康复，而非机械式回避阿片。POQI联合ERAS-C成人心脏手术共识·心脏外科术后疼痛管理19/23共识边界POQI联合ERAS-C成人心脏手术共识明确：不建议常规大剂量阿片麻醉或镇痛；但以牺牲最佳疼痛管理为代价的机械式避免阿片，同样不合适。强推荐证据等级B正确路径围术期阿片类药物管理——借多模式方案把阿片剂量压到必要最低水平，同时保证疼痛不失控。这是麻醉医师需反复校准的平衡点。循证证据减量临床收益的循证进展荟萃分析2015–2025·27项研究·58,998例患者阿片节约组实现：↓18.4

MME术中术后阿片用量降低↓3.5

小时机械通气时间减少↓0.7

天ICU停留缩短无增加死亡率安全性相当STS数据库队列2026·17,371例真实世界数据89.3%使用多模式镇痛未显著降低疼痛评分但与更早拔管显著相关未使用者初始机械通气时间平均多出约

30分钟2026SCA实践建议·心脏外科术后疼痛管理20/23个体化决策从证据走向个体化方案手术类型决定减量空间单纯

CABG

与瓣膜手术：阿片节约效果更显著复杂主动脉联合手术：仍倾向传统阿片方案器官功能决定药物选择肾功能不全→瑞芬太尼

或

氢吗啡酮，

避免代谢物蓄积肝功能障碍→优选

芬太尼

或

美沙酮落地路径按手术类型、器官功能与疼痛轨迹个体化调整，结合当地资源可用性灵活定制，

避免一刀切方案

。2026SCA实践建议·心脏外科术后疼痛管理21/23闭环落地·最后一环教育与团队：闭环的最后一环SCA建议患者与医务人员接受围术期镇痛正规教育，覆盖疼痛预期、镇痛选择及潜在副作用，并建立多学科疼痛管理途