非体外循环冠脉搭桥术后的ICU用药和护理

OPCABG术后监护·用药·拔管·并发症非体外循环冠脉搭桥术后ICU用药与护理临床护理教学培训课件汇报时间：2026课程导览课程导览·六章教学结构壹术后入ICU评估监测与交接框架贰循环管理与用药血流动力学与血管活性药叁抗栓与桥血管保护抗血小板与抗凝策略肆呼吸支持与拔管快通道拔管与呼吸护理伍并发症识别与护理低心排、出血、心律失常陆早期康复与转出ERAS理念与转出准备术后入ICU评估入ICU第一小时，决定后续每一步01术后交接入ICU交接抓住关键信息五类信息，缺一不可01手术方式是否非体外循环、搭桥支数、桥血管来源02术中波动血流动力学波动环节、血管活性药物用量03麻醉状态苏醒程度与镇静评分04管路引流各管路位置、引流量05检验基线血钾、电解质与血气同步完成首次评估核实导管连接与呼吸机模式核对泵注药物浓度与走速观察胸引液颜色与引流量确认取血管侧肢体循环这五类信息决定监测频率、拔管预判与循环用药调整的起点，遗漏任何一项都会埋下判断偏差。OPCABG术后ICU用药与护理04/27术后监测·评估框架六大监测维度形成评估框架循环主轴01有创桡动脉压、心率、中心静脉压、心排量、肺毛细血管楔压心电02连续跟踪ST段，导联多选

Ⅱ、V5，早期发现心肌缺血呼吸03潮气量、呼吸频率、分钟通气量、血氧饱和度、血气分析出入量04每小时尿量、胸引量、入量三者核对，评估容量状态体温05肛温或血温持续监测化验06动态追踪血钾、肌酐、血糖、凝血、心肌酶谱带着六类清单巡视，零散信号才能拼成完整病情图OPCABG术后ICU用药与护理05/27循环管理与用药血压与心排，是循环管理的双坐标02血流动力学监测血流动力学指标盯紧目标区间目标区间是循环观察的第一把标尺。指标目标范围中心静脉压4～10mmHg心排出量4～8L/min心指数2.5～4.0L/min/m²肺毛细血管楔压5～12mmHg外周血管阻力800～1200dynes·sec/cm⁵壹

术后管理三线并守血压收缩压

90～130mmHg，平均动脉压

≥60mmHg心率80～110

次/分血钾4.0～5.5mmol/L，压低恶性心律失常风险风险提示低血压判断不看单一读数收缩压低于

80mmHg

或降至原先值的

三分之二

即属低血压，需结合

意识、尿量与末梢循环

综合判断。发现偏离立即与医生沟通调整血管活性药物或容量方案。OPCABG术后ICU用药与护理07/27有创血压监测有创监测的操作与校零规范置管前提桡动脉穿刺前须完成

ALLEN试验：放开尺动脉后手掌颜色应在

5～15秒

内恢复；超时提示尺动脉供血不足，改选肱动脉或足背动脉。校零规范传感器置于第4肋间与腋中线交叉的心脏平面初次使用及体位改变时校零；持续使用每

4～6小时

再校零一次性传感器每

96小时

更换，污染随时更换PiCCO校准至少每

8小时

校准一次，血流动力学不稳定时增加频率；指示剂用低于

8℃

的冰生理盐水

15ml

经中心静脉主腔快速注入。屏幕上的数字，只有校零做对才值得信赖OPCABG术后ICU用药与护理08/27循环管理术后高血压与低心排的血管活性用药两个方向，两套药物术后高血压→血管扩张药硝酸甘油0.5～3.0µg/(kg·min)尼卡地平0.3～3.0µg/(kg·min)乌拉地尔/艾司洛尔0.5mg/kg静脉注射目标：收缩压压回安全区间，避免吻合口出血与桥血管张力过大低心排→正性肌力药多巴胺1～5µg/(kg·min)肾上腺素0.01～0.08µg/(kg·min)米力农0.375～0.5µg/(kg·min)效果不佳时尽早启用

IABP护理要点专用通路泵入，避免与其他药物混合每小时核对泵速与穿刺部位，防止外渗同步盯住泵速、血压趋势与尿量反应，把用药效果反馈给医生OPCABG术后ICU用药与护理09/27抗栓与桥血管保护桥血管通畅，是手术成果的生命线03抗栓管理·基础防线双抗策略守住桥血管通畅基础方案阿司匹林终身服用氯吡格雷

或

替格瑞洛P2Y12抑制剂至少1年为什么必须守住15%～20%静脉桥术后1年闭塞率抗栓治疗直接决定手术成果能否保住。ICU阶段监测出血倾向：胃肠道不适、皮下出血点、便血

→

及时报告医生控制心率药物：每日定时自测心率，减慢明显时遵医嘱减量或停药护理重点建立用药清单与监测交接，确认静脉过渡到口服的时间点与剂量衔接，避免转科或交班遗漏导致抗栓中断。依从性教育在ICU内即启动，不拖到出院前OPCABG术后ICU用药与护理11/27抗栓策略分层抗血小板方案要按血运重建结果分层分层依据：血运重建完全性决定抗栓强度，方案不能一刀切。505例三支冠脉狭窄患者队列术后第一周房颤发生率不完全血运重建组39.2%vs完全血运重建组25.1%风险比HR1.70氯吡格雷组不完全血运重建房颤率

42.6%，分层差异显著分层差异显著·需警惕替格瑞洛组不完全

25.0%vs完全

22.5%，无显著差异替格瑞洛可抵消不完全血运重建带来的房颤风险护理落点血运重建不完全者提高房颤监测频率，动态关注炎症指标与凝血功能。OPCABG术后ICU用药与护理12/27术后抗凝管理抗凝治疗的天平：出血风险监测天平两端左端·血栓风险静脉桥原为低压慢流，术后承受动脉高压，内皮易损，血小板与凝血因子黏附成栓右端·出血风险手术炎症激活凝血系统，血液趋高凝，抗凝过度则出血华法林目标INR

2.0～3.0过高可致消化道出血甚至休克护理观察清单黑便、牙龈出血、皮下瘀斑警惕擅自加服三七粉等干扰凝血的中成药抗凝疗效与出血迹象同步记录，供医生动态调量OPCABG术后ICU用药与护理13/27呼吸支持与拔管早拔管、早活动，快通道加速康复04呼吸道管理快通道理念下的呼吸机初始支持初始参数SIMV+PSV+PEEP潮气量12

ml/kg呼吸频率8

次/分PEEP5

cmH₂O吸氧浓度40

%快通道目标壹早停呼吸机贰早拔管叁早出ICU肆早出院减少延迟拔管带来的吸痰增多、肺不张与感染风险。50例回顾数据4.5

小时术后保留气管插管辅助呼吸（平均）最短0.5小时·最长6小时12

%并发症发生率无

谵妄发生围术期谵妄护理切入入室后尽早评估清醒度与自主呼吸，减少不必要的镇静，为按指征拔管铺路。OPCABG术后ICU用药与护理15/27拔管衔接拔管指征与吸痰操作规范拔管判断循指征，而非凭感觉循环稳定、收缩压正常末梢血氧饱和度高于

93%氧分压大于

9.33kPa无心律失常5/5五项同时满足，即可停呼吸机并拔除气管插管拔管前气道护理有纪律1每

15～30分钟

听诊双肺掌握呼吸音变化2分泌物多时行气管内吸痰吸痰前先给纯氧3减少吸痰所致缺氧≤15秒时间红线单次吸痰时间不超过15秒镇静与协作镇静目标不能耐受气管插管者，可在医生指导下小剂量丙泊酚镇静：保持浅镇静、对唤醒有反应，而非深镇静止痛。团队协作拔管动作是团队协作，护士须确认吸痰装置与再插管设备随手可及。OPCABG术后ICU用药与护理16/27拔管后管理拔管后氧疗与呼吸功能锻炼氧疗目标≥95%血氧饱和度文丘里面罩或鼻导管吸氧；慢阻肺患者控制氧流量，防二氧化碳潴留。呼吸锻炼1次/时拍背20次深呼吸10次有效咳嗽双手置于胸廓两侧，判断咳痰效果气道管理分泌物黏稠者加强湿化与雾化，必要时启用振动排痰仪。观察重点血氧趋势呼吸音变化痰液性质及时发现肺不张与早期肺部感染苗头。OPCABG术后ICU用药与护理17/27并发症识别与护理识别在前，处理在后05并发症·早期识别低心排综合征的识别信号病例信号术后第2天，床旁监护数据出现以下变化120

次/分心率升高80

mmHg收缩压下降12

cmH₂OCVP升高<20

ml/h每小时尿量床旁超声示：左室射血分数降低1血压下降伴四肢湿冷2尿量进行性减少3CVP升高而心排下降矛盾本质前负荷增加，心肌收缩力却不足常见病因血容量不足心肌缺血缺氧损伤心律失常心脏受压术前心功能差巡视要点连续追踪血压趋势、每小时尿量、末梢循环；发现信号及时报告，准备配合调整强心药物或补液。OPCABG术后ICU用药与护理19/27低心排血量综合征·护理处置低心排护理：体位与灌注评估体位管理

POSITIONING半卧位床头抬高30°~45°床头抬高角度减轻心脏负担，利于呼吸。灌注评估五信号

PERFUSIONCHECKLIST意识清晰度脑灌注皮肤颜色、温度、湿度外周循环每小时尿量与尿色肾灌注血乳酸趋势全身灌注末梢温度外周循环护理边界

NURSINGBOUNDARIES严格记录每小时尿量；尿色加深或尿量锐减立即上报。翻身、吸痰须预判血流动力学耐受性，动作轻而连贯。定时翻身拍背防肺部感染与压疮，避免操作加重心脏负荷。OPCABG术后ICU用药与护理20/27并发症防线术后出血与心包填塞的防线活动性出血高度警惕引流量持续增多且超过

200ml/h，或颜色由暗转鲜红、含大量血凝块；结合血压、心率与血红蛋白趋势综合判断。心包填塞循环矛盾低血压、中心静脉压升高、心音遥远、引流量骤减——循环矛盾是核心特征，必须与单纯低血容量区分。护理动作：准确记录每时段引流量，观察引流管是否通畅、有无受压扭曲；引流突然减少反而要警惕血块堵塞。出血防线的关键是高频观察、动态连线，把单点读数连成趋势，及时为二次开胸决策提供依据。OPCABG术后ICU用药与护理21/27并发症防治·循环监护心律失常防治与电解质管理01两类高发，窗口集中高发窗口24～48小时术后

24～48小时是心律失常高发窗口，房颤与室性早搏最常见，与缺血再灌注损伤、电解质紊乱、血运重建程度相关。02识别与备药持续心电监护重点关注

QT间期与

T波变化的动态趋势。备好急救药品床旁常备胺碘酮、利多卡因，随取随用。房颤处置控制心室率+评估抗凝指征+记录

24小时动态心电图。新发房颤及时提醒医生评估抗栓方案是否需要调整。03电解质是地基纠正低钾、低镁，维持血钾目标范围；巡视与记录频次在高发窗口内相应加密。4.0～5.5mmol/L血钾维持目标OPCABG术后ICU用药与护理22/27并发症护理·局部观察收束取血管患肢与切口的观察护理患肢观察取大隐静脉侧下肢是易被忽视的重点。持续观察循环、皮温与颜色；抬高

15°～30°

减轻水肿；指导踝泵运动预防深静脉血栓；避免长时间下垂与久站。x切口护理胸骨正中切口及下肢取血管切口保持清洁干燥，每日消毒换药，观察红肿、渗液或感染迹象；胸带固定可减轻疼痛、促进愈合。体温警戒术后3天内

≤38℃

多为吸收热；超过

38.5℃

需警惕感染，及时完善血常规与血培养。巡视优先级患肢观察须纳入每班常规巡视清单，与胸引、尿量、心电同等对待，避免局部问题演变为全身并发症。OPCABG术后ICU用药与护理23/27早期康复与转出从ICU到病房，康复不停步06ERAS·实践突破ERAS理念下的ICU早期活动48小时内术后

48小时内，经综合评估精神状态与心功能后，患者可在护理