1例双侧肾癌伴嗜铬细胞瘤患者的围手术期的护理

壹病例报告双侧肾癌伴嗜铬细胞瘤患者围手术期护理围手术期护理·专科护理汇报时间：2026CONTENTS课程导览五段式护理主线，逐层展开全流程管理要点壹病例呈现认识疾病特点与护理难点贰术前准备多学科评估与药物准备叁术中配合血流动力学与肾功能保护肆术后监护血压血糖与并发症防控伍长期管理激素替代与随访复查病例呈现认识疾病，明确护理难点01病例资料病例资料：罕见叠加呈现双重挑战临床表现反复阵发性头痛、心悸、多汗；发作时血压骤升至

200/120毫米汞柱

以上，伴视物模糊、双手颤抖，近期体重明显下降。实验室与影像血去甲肾上腺素、肾上腺素均显著升高，血钾偏低；腹部增强CT示双肾占位及肾上腺区边界清晰的强化病灶，符合嗜铬细胞瘤特征。三重风险叠加肿瘤根治需求肾功能保全压力儿茶酚胺剧烈波动双侧肾癌与嗜铬细胞瘤并存，围手术期护理复杂程度远高于单一病种。双侧肾癌伴嗜铬细胞瘤患者围手术期护理04/25病理机制嗜铬细胞瘤：失控的儿茶酚胺释放病理核心ORIGIN起源于肾上腺髓质或交感神经节，过量分泌去甲肾上腺素与肾上腺素，不受调控地持续或阵发涌入血液。临床后果MANIFESTATION血管强烈收缩、心率加快，典型表现为高血压伴头痛、心悸、多汗三联征。头痛心悸多汗典型三联征发作期血压骤然升高，间歇期可自行回落，严重时诱发高血压危象、心律失常甚至心力衰竭。围手术期风险PERIOPERATIVERISK手术应激、麻醉诱导、瘤体触碰均可触发儿茶酚胺大量释放，使血压在数分钟内剧烈变化——这是护理全程盯防的核心难点。双侧肾癌伴嗜铬细胞瘤患者围手术期护理05/25护理难点护理难点：双重病种的张力与统筹壹两套目标，互相拉扯肾癌侧保护肾功能、监测尿量与出血风险嗜铬细胞瘤侧血压精细管控、紧盯儿茶酚胺波动贰三组矛盾，必须权衡术后扩容保肾灌注儿茶酚胺断供后的血管扩张性低血压高频监测患者休息肾功能保护血流动力学稳定手术方式，牵动全局——开放手术与腹腔镜手术的选择，直接影响热缺血时间与肾单位保留。统筹路径——以

2025版嗜铬细胞瘤围术期管理专家共识

为主干，同步落实肾癌围手术期护理规范，建立一体化统筹的护理路径。双侧肾癌伴嗜铬细胞瘤患者围手术期护理06/25术前准备充分准备，降低手术风险02术前评估多学科评估：把手术风险摆上台面四个科室共同评估泌尿外科内分泌科麻醉科ICU影像定位双侧肾癌核对肿瘤位置与切除范围嗜铬细胞瘤CT/MRI明确瘤体大小及毗邻关系实验室首选指标血浆游离甲氧基肾上腺素类物质采血前准备空腹

8小时停用三环类抗抑郁药、钙通道阻滞剂避免剧烈运动、咖啡因、酪胺类食物静息至少

30分钟同步完善凝血功能、肌酐、心功能评估，为麻醉与手术方式提供依据双侧肾癌伴嗜铬细胞瘤患者围手术期护理08/25围手术期护理药物准备：α受体阻滞剂先行用药顺序：α受体阻滞剂先行先用

α受体阻滞剂

控制血压、扩张血管，为手术创造平稳的血流动力学基础。首选药物：酚苄明非选择性α受体阻滞剂5–10mg成人初始剂量，每日2–3次≤60mg/日最大剂量不超过每日60mg2–4周连续服药；未达标者评估耐受后可延至6周不良反应观察体位性低血压、鼻塞、头晕；指导患者缓慢变换体位。β受体阻滞剂联用心率偏快者应在α受体阻滞剂使用

3–7天、血压初步控制后联用。严禁单独使用β受体阻滞剂，以免诱发心功能不全准备充分判定标准120±10/80±10mmHg血压稳定70–90次/分心率阵发性发作减少。双侧肾癌伴嗜铬细胞瘤患者围手术期护理09/25围手术期护理血压四定监测：捕捉每一次波动四定原则定时间定部位定体位定血压计保证每次数据可比监测频率立位低血压评估诱发防控危象警戒血压骤升伴剧烈头痛、大汗，超过

180/110mmHg

即警惕高血压危象，立即启动急救流程双侧肾癌伴嗜铬细胞瘤患者围手术期护理10/25每日至少

4次；波动明显时增至每2小时一次同步记录心率，静息心率

＞100次/分

须报告医生调整方案卧位转立位后

1分钟、3分钟

分别测量收缩压下降

≥20mmHg

或舒张压下降

≥10mmHg

提示立位低血压，启动防跌倒预案避免突然改变体位、弯腰、挤压腹部禁止按压或热敷肿瘤区域，防止儿茶酚胺大量释放致血压骤升术前准备扩容与心理：双向筑牢术前防线现状长期儿茶酚胺分泌致血管收缩，血容量相对不足；反复血压骤升叠加双侧手术恐惧，情绪波动又反向诱发儿茶酚胺释放。扩容每日饮水2000–2500毫升饮食调整术前高钠、高蛋白饮食，适量增盐；心衰或肾功能不全者除外饮食禁忌饮食清淡易消化，禁浓茶、咖啡、辛辣排便管理保持大便通畅，避免用力排便诱发血压波动心理主动讲解疾病机制手术方案成功案例环境安静病室保持安静、减少探视助患者平稳迎接手术双侧肾癌伴嗜铬细胞瘤患者围手术期护理11/25术中配合严密配合，保障手术安全03围手术期护理麻醉与有创监测：术前即布好防线壹首选方案全身麻醉联合有创动脉监测，避开椎管内麻醉的血压剧烈波动风险贰监测布局动脉导管实时血压中心静脉压指导补液持续心电图捕捉心律失常叁药物与预案麻醉药丙泊酚、瑞芬太尼禁用氯胺酮、泮库溴铵备血管活性药硝普钠、酚妥拉明

降压

；去甲肾上腺素、多巴胺

升压备血制品按出血风险评分备血，复杂病例提前建立中心静脉通路双侧肾癌伴嗜铬细胞瘤患者围手术期护理13/25术中管理关键节点：血压急升骤降的关口肆大危险节点气管插管分离瘤体粘连按压瘤体离断肿瘤主要血供及肾上腺中央静脉血压双向波动操作刺激→儿茶酚胺大量释放血压瞬间飙升收缩压急剧升高血供离断→儿茶酚胺骤降顽固性低血压循环难以维持护理配合与麻醉科实时同步，提前预判每个操作节点瘤体刺激时协助快速降压；血供离断后及时升压扩容持续记录血压、心率、中心静脉压，心律失常及时报告配合医生精细操作，减少对瘤体的不必要挤压台上台下共同守护血流动力学稳定双侧肾癌伴嗜铬细胞瘤患者围手术期护理14/25术中配合肾功能保护：热缺血与低温策略热缺血控制肾血管阻断期间，配合医生尽量缩短阻断时长，减少肾单位缺血损伤。低温保护阻断时监测肾脏温度，实施低温措施，降低组织代谢率，增强缺血耐受。护理配合要点提前备好肾周引流管、尿管、冰盐水协助肾门精细操作，保护肾门血管与神经术中密切观察尿量，作为肾脏灌注的直接指标标本切除后及时妥善保存送检保留肾单位手术中，重点确保切缘清晰、创面止血彻底，为术后肾功能恢复留出最大空间。双侧肾癌伴嗜铬细胞瘤患者围手术期护理15/25术后监护重点监护，防控并发症04围手术期护理术后血压监护：从骤降风险说起核心风险

RISK肿瘤切除后儿茶酚胺断供，外周血管张力骤降，极易出现持续性低血压。监测节奏

MONITORING术后24小时内每

15–30

分钟测血压一次病情稳定后逐步延长至每

1–2

小时一次，直至血压平稳预警与处置

ALERT收缩压<90

mmHg或较基础值下降>30

%立即通知医疗团队快速补液扩容，必要时遵医嘱用升压药；补液先快后慢、按需补充准确记录24小时出入量，维持尿量>

30

mL/h作为循环灌注指标反向警戒

REVERSE术后血压升高需警惕肿瘤残留或切除不彻底，及时对症处理。术后

24–48

小时持续心电监护，同步监测心率、呼吸、体温，警惕休克与心功能不全。双侧肾癌伴嗜铬细胞瘤患者围手术期护理17/25围手术期护理术后血糖监测：断供后的第二重波动机制反转肿瘤切除后，儿茶酚胺对胰岛素分泌的抑制解除，胰岛素水平相对升高，低血糖成为术后第二重波动。监测节奏术后

24至48小时

内每4至6小时测一次血糖；出现心慌、出汗、意识模糊，立即测血糖并遵医嘱补糖。本病例特殊性双侧肾癌手术时间长、应激消耗大，血糖波动易被术后虚弱与麻醉苏醒期不适掩盖。护理动作提前向患者及家属说明监测意义，逐次记录血糖值，为医生调整补液与用药提供依据。「低血糖的早期识别，是专科护理敏锐度的试金石。」双侧肾癌伴嗜铬细胞瘤患者围手术期护理18/25术后监测与护理引流与伤口：出血是首要盯防高危窗口术后24–72小时警惕活动性出血引流液鲜红色或每小时超过100毫升，伴血压下降、心率加快、面色苍白→活动性出血，立即报告正常引流淡红色、逐日减少；少于5毫升/24小时且无出血，方可拔管引流管与伤口肾周引流管妥善固定，保持通畅，避免扭曲、受压、脱落敷料清洁干燥，观察渗血渗液与红肿，预防切口感染体位管理术后

6小时内平卧、头低脚高位；平稳后逐步调整，避免手术侧受压双侧肾癌伴嗜铬细胞瘤患者围手术期护理19/25并发症防控并发症防控：下床活动与呼吸锻炼现状术后卧床易致下肢深静脉血栓、肠粘连与肺部感染；腹腔镜术后二氧化碳潴留可引发肩背酸痛。对策按时间线逐级推进活动与呼吸管理。观察要点胸闷、气短、下肢肿胀等血栓征象。饮食过渡流质→低盐、低脂、优质蛋白饮食，保障伤口愈合。双侧肾癌伴嗜铬细胞瘤患者围手术期护理20/256–10小时床上交替活动双下肢次日踝关节旋转+自足向大腿挤压运动3–4天病情允许时下床活动，遵循慢坐、慢站、慢走，警惕体位性低血压呼吸锻炼每小时

5–10次深呼吸，配合有效咳嗽腹腔镜患者吸氧+肩背按摩，促进二氧化碳排出长期管理终身管理，守护远期健康05长期管理·激素替代激素替代：终身管理的第一课终身双补，不可中断双侧肾上腺切除后，糖皮质激素和盐皮质激素须终身补充。糖皮质激素氢化可的松前者的代表药物盐皮质激素氟氢可的松后者的代表药物应激增量，防危象感染手术创伤应激事件发生时，必须遵医嘱临时增量，避免诱发肾上腺危象。教会识别，备好应急识别早期信号极度乏力恶心呕吐低血压意识改变备好应急药物家中备好应急药物，掌握就医流程长期随访调量内分泌科长期随访调量，不得擅自停药或减量终身双补，应激增量，危象可防双侧肾癌伴嗜铬细胞瘤患者围手术期护理22/25长期管理随访复查：把复发风险关进笼子嗜铬细胞瘤线术后1个月检测24小时尿变肾上腺素与血儿茶酚胺，评估是否完全切除每6–12个月·持续10年以上此后按此节律复查一次术后1年影像学首次复查，后续依生化结果调整肾癌线第1年·每3个月一次第2年·每6个月一次此后·每年一次项目含血液、尿液与影像学检查血压监测出院后前3个月·每周至少2次及时复诊指征持续高于

140/90

或低于

90/60

毫米汞柱约

30%–40%

的嗜铬细胞瘤与遗传综合征相关，建议患者及直系亲属接受基因检测咨询——长期管理中易被忽视却重要的一环。双侧肾癌伴嗜铬细胞瘤患者围手术期护理23/25长期随访生活方式与心理：回归日常的支撑活动恢复术后

3个月内避免剧烈运动与重体力劳动，防止肾上腺区出血；从散步等低强度活动逐步过渡到轻度有氧运动。饮食调整坚持低盐高钾