公路工程质量安全监督申请书(寿阳互通)

1、公路工程质量安全监理原书申请单位：山西太旧公路管理有限公司(印章)申请期限：2016年1月6日山西省交通建设质量安全监督体系写得很清楚1.本申请书由工程项目建设单位在处理工程许可证前填写，送交山西省交通建设质量安全监督局办理工程质量安全监督手续。2.本申请书由申请部门统一使用A4号纸按照规定的表格打印，必须有目录和页码，装订也要整齐。3.申请单位必须填写申请书的全部内容，必要时可以添加附件页，其内容必须真实可靠。4.路面、教案、机电、住宅建设、绿化工程投标完成后，及时补充完成。公路工程质量安全监督申请表山西省交通建设质量安全监督局：太区高速公路修养互通立交项目开工前的准备工作已经完成。根据通信

2、部公路工程质量监督规定，公路工程质量管理办法和公路水运工程安全生产监督管理办法的要求，目前提供该项目相关信息(见附件)，申请对工程质量和安全的监督，请采取相关程序。附件一：建设标准、项目概览、主要结构和结构情况、项目法人、设计单位概览、监督单位和建设单位列表、监督单位情况、建设合同部分和主要项目数量和安全生产监控重点、建设单位现场主要人员记录登记表、监督工程师信息记录登记表、现场实验室和现场检查项目基本情况列表、项目质量责任登记表附件二：其他信息申请单位：山西太旧公路管理有限公司2016年1月1日注：申请单位应当提交正式申请文件一份，监督申请文件二份。附件二其他材料如下：初步设计批准文件、建筑

3、设计批准文件副本；建设和监督合同复印件；建设、设计、监督、建设单位质量、安全保障体系组织体系和工作流程图；设计、监督、建设单位资质证明材料；项目质量责任登记表；建设单位安全生产许可复印件；建设、监督、建设单位安全生产领导机构设立文件；建设单位3种安全生产评价证书复印件和汇总表。附件一：表1建立根据序号建设程序编制单位审批机关得到批准文豪得到批准时间注释1项目建议2可行性研究报告(包括补充报告)3初步设计4施工图设计山西省交通规划调查设计研究所山西省公路管理局天津行政人员项目发行201411952014年9月22日5工程许可证劳动过程一般条件附件一：表2专案名称太旧的高速公路寿阳互通立交匝道工程

4、建设单位山西太旧公路管理有限公司施工地点太旧的高速寿阳收费站批准报价单圆建设里程(公里)工程性质扩大改造桥梁和隧道比率(%)计划起始日期2016年4月计划完成日期2016年6月工程技术标准公路沥青路面施工技术规范 JTG F40-2004、公路改性沥青路面施工技术规范 DB14/T160-2007 F40-2004、公路桥涵施工技术规范 JTG/T F50-2011、公路水泥砼路面施工技术规范 jtf 30-2000路径方向和关键控制点AK0 000-AK0 087.539、BK0 000-BK0 85.406主要工作路径数一、临时项目0.3公里二、地铁工程172.9m .三、沥青混凝土路面1

5、42.945m .四是水泥混凝土路面300米。5，1-4.0钢筋混凝土罩涵1.91m六、高速公路设施和嵌入式管道172.9m附件一：表3主要结构和结构情况一、隧道施工合同段支架名称中心桩号长度(m)净宽度(m)净高度(m)主要围岩类别非州特长隧道长隧道中短隧道二、桥梁工程合同段分类名称中心桩号孔数光圈(m)合并总长(m)净宽度(m)最大码头高(m)结构类型顶部下码头和地基台湾和基础特大桥多桥注：本表中的桥梁项目包括互通立交项目的分离。三、互通信息合同段名称中心桩号互操作性样式连接电路名称非州1寿阳收费站灯四、包装工程合同段结束文件编号路面等级涂层类型和组合基层类型和组合非州1BK0 000-B

6、K0 85.046高级沥青路面4cmAC-13 5cmAC-16 6cmAC-2032厘米水泥稳定碎石20厘米水泥稳定碎石水泥混凝土路面28厘米厚C30混凝土面板32厘米水泥稳定碎石20厘米水泥稳定碎石五、教案工程合同段碰撞障碍(km)波护轨(km)分离式灌嘴(km)标记(km)标志(块)防眩光设施(km)非州1AK0 003-AK087.539172.9六、机械和电气工程合同段支架工作进度非州七、住房建设项目合同段收费站(m2/东)服务区域(m2/东)那个人(m2/东)非州八、绿化工程合同段宗庙宗数数那个人非州附件一：表4专案合法实体概要单位名称山西太旧公路管理有限公司法人代表郭永平成立时间

7、2000.7.31主管部门山西省公路管理局营业执照注册号0902经济性质国有权联系电话0351-前进0351-通信地址山西省太旧的高速公路武术收费站旁边邮政编码主要负责支架姓氏职位连接的电气消息会长郭永平会长办公室电话：0351-手机：行政天威川老板办公室电话：0351-手机：技术天威川老板办公室电话：0351-手机：质量天威川老板办公室电话：0351-手机：安全天威川老板办公室电话：0351-手机：关上上级机关的门，担任负责人部门姓氏工作连接的电气消息运营公室申晓飞办公室主任办公室电话：0351-手机：合同管理叛军保护技术部长办公室电话：0351-手机：项目管理叛军保护技术部长办公室电话：0

8、351-手机：监督管理叛军保护技术部长办公室电话：0351-手机：安全生产叛军保护技术部长办公室电话：0351-手机：附件一：表5设计单位概述这个项目工程的内容太旧的高速公路寿阳收费站灯工程单位名称山西省交通规划调查设计研究所法人代表尼承凯成立时间1964年7月主管部门山西省交通局营业执照注册号3519经济性质国民所有权资格等级和证书编号高速公路行业(高速公路、超大型桥梁、特长隧道、交通工程)专业a级(a)认证机构中华人民共和国住房城乡建设部认证时间2010年3月12日联系电话0351-前进0351-通信地址山西省太原市州南路69号邮政编码单位技术主管马建中职称成绩优秀的首席工程师设计人员职称

9、建设单位和附件一：表6-1监督单位清单类别建筑合同编号起点桩号和终点桩号写一名工人劳动过程监理合同编号监督单位路基工程山西晋中路桥建设集团有限公司。山西公路工程监理咨询有限责任公司路面施工山西晋中路桥建设集团有限公司。山西公路工程监理咨询有限责任公司交通工程山西晋中路桥建设集团有限公司。山西公路工程监理咨询有限责任公司机电工程住宅建设工程123附件一：表6-2建设合同部分主要项目数和安全监测重点东浩人1合同价格圆起点桩号和终点桩号主要工程数量改善路基、路面和排水设施安全生产监控重点高速公路运营车辆、材料运输、建设工作附件一：表6-3建设单位现场主要人员登记表工程合同段在这个项目中担任职务姓氏城

10、堡年龄学历职称身份证号码安全生产评价资格证书编号注释一个项目经理张勇男性43专科大学工程师金建甲(2014年)项目总工程师康康男性39本科工程师金建B(2015年)质量负责人四川乡女人40本科工程师金建B(2015年)分配负责保安的副总经理王进男性34本科工程师金建B(2015年)实验室许可负责人高尚的龙男性36专科大学工程师陈建安B(2012年)专职安全人员刘康男性34专科大学助理工程师陈建安C(2009年)项目经理项目总工程师质量负责人分配负责保安的副总经理实验室许可负责人专职安全人员附注：1、专案经理、专案总经理、管理安全性副主管需要持有安全性b或安全性b凭证。2、专职安全人员要求持有安

11、全C2或安全C2证书。附件一：表6-4监理工程师信息记录登记表监督单位山西公路工程监理咨询有限责任公司监督合同段1监督素质道路工程b级监督段落172.9米法人代表穆里安监督服务费18744韩元监督合同期限60天监督人数三个人序号监督职责投标人安排实际人员名字身份证号码监督证明书编号职称证明书编号名字身份证号码监督证明书编号职称证明书编号变更批准是否注册注释理事长林帝君监理部主任林帝君安全监督工程师穆里安附件一：表6-5现场实验室和现场检查项目基本情况列表序号合资东条区段现场实验室现场检查项目成立单位投资额(万韩元)批准的母体测试机构名称素质等级建议驻扎在现场实验室和现场检查项目授权负责人。建议

12、的现场实验室和现场测试项目试点员工人数检查员(个)检查者(个)合并计策/注：现场实验室及现场检查项目的设立及申报登记，现根据交通部的相关文件予以保留。各有关机关按照有关规定设立现场实验室和现场检查项目，通过项目建设单位校验和管理。附件一设计质量责任登记表中华人民共和国交通部设计质量责任登记表填写指南1、本表格应按照公路路面基层施工技术规范线2008116号文件仔细填写。2、本意见所附的项目质量责任登记表分别由项目法人、机关建设管理单位、调查单位、设计单位、建设单位、监督单位、考试检查单位和专业分包单位填写，表格单位应盖上正式印章，由各负责人签名。3、本项目质量责任登记表是参考格式，具体表格和内容由项目法人负责。项目法人应当按照有关法规和规章制度的规定结合工程建设实际情况详细划分责任部门各职责和各方面负责人的具体