内科护理学_课程课件_2.肺部感染性疾病.ppt

1、第四节肺部感染性疾病病人的护理,教学目标Objectives,1.熟悉肺炎的病因和发病机制（一般介绍）2.掌握肺炎（肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎）的评估发现，主要护理诊断，护理措施（重点介绍）3.掌握中毒性肺炎的评估发现和抢救护理（重点介绍）,一、概述,（一）定义它是指终末气道、肺泡、和肺间质的急性渗出性炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物等均可引起，是呼吸系统常见病。,（二）发病特点,1、病因有多种2、最常见：细菌性肺炎3、发病率和病死率升高位居全国死因第五位,二、分类,（一）按解剖位置分类（二）按病因学分类（三）根据患病环境分类,（一）按解

2、剖位置分类,1.大叶性肺炎（肺泡性肺炎）2.小叶性肺炎（支气管性肺炎）3.间质性肺炎,1.大叶性肺炎（肺泡性肺炎）,病变部位：肺实质的炎症、通常不累及支气管。常累及整个肺叶发病特点：炎症起始于肺泡，然后通过肺泡间孔向其他肺泡扩散致病菌：细菌为主，以肺炎链球菌最为多见，（病毒一般不引起）X线：显示肺叶或肺段的实边变阴影。,正常肺纹理,大叶性肺炎,2.小叶性肺炎（支气管肺炎）,更常见发病部位：为病原体经支气管入侵播散，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，肺下叶常受累，多继发。致病菌：可由细菌、病毒、支原体引起，多由病毒引起支气管腔内有分泌物，故可闻及湿性罗音，无实变体征。X线：显示沿肺纹理分布

3、的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象。,小叶性肺炎,3.间质性肺炎,1.发病部位：主要累及支气管及其周围组织和肺泡壁2.呼吸道症状较轻，体征也较少3.致病菌：细菌、病毒、支原体（最常见）、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫等4.占10%5.X线：一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展。,间质性肺炎,（二）按病因分类,1、细菌性：80%左右、最常见的病原体：肺炎球菌（）菌-院外感染多见。（）杆菌-院内感染多见。厌氧菌肺脓肿、支扩时易并发。2、非典型病原体：军团菌、支原体、衣原体3、病毒性：不易诊断。4、真菌性：多为二重感染。5、其它：立克次体、弓形虫、原虫、肺吸虫、6、理化因素：放

4、射性损伤、呕吐物、化学性、药物、毒气、化学物质、7、过敏因素：免疫和变态反应,（三）根据感染来源分类,1.社区获得性肺炎（院外感染/CAP）定义：是指在医院外引起的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。致病菌：G（+）菌最多见，主要是肺炎链球菌（40%）G（-）菌稍增加（20%）2.医院获得性肺炎（院内感染/HAP）定义：是指病人入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎。致病菌：主要G（-）菌（50%左右）尤以克雷白杆菌为主,三、发病机制,（一）微生物的入侵：（二）机体防御能力的下降：1、吸烟、酗酒2、年老体弱、吞咽和咳嗽反射

5、障碍3、慢性或重症病人4、长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物5、接受机械通气或大手术者,四、诊断要点症状：呼吸系统全身症状体征：胸部为主实验室及其他检查：病原学检测：痰涂片、细菌培养-确诊血清学检查：X线,肺炎球菌肺炎,一、概述,（一）定义；是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎症。（二）发病特点：1.为最常见肺炎，是细菌性肺炎的最主要类型，约占CAP的40%，居社区获得性肺炎的首位HAP的3%-10%。2.发病时间：以冬季、初春多见3.发病年龄：既往体健的男性青壮年、老年人、婴幼儿（男性多见）4.典型病变：大叶性分布，病变开始于肺的外周，易累及胸膜,二、病因发病机制,（一）病因（1）病原体：

6、肺炎球菌（2）诱因：上呼吸道感染、淋雨、醉酒、精神刺激、全身麻醉等,肺炎链球菌特点：1、G+双球菌，86个血清型致病菌多属19及12型，以第3型毒力最强。2、不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞3、是寄居在口腔及鼻咽部的正常菌群4、阳光直射1小时，或加热5210分钟杀灭，对消毒剂敏感。5、在干燥痰中能存活数月,二、病因发病机制,（一）病因（1）病原体：肺炎球菌（2）诱因：上呼吸道感染、淋雨、醉酒、精神刺激、全身麻醉等,（二）病理过程,1、充血水肿期:肺泡充血水肿2、红色肝变期:渗出大量红细胞3、灰色肝变期:渗出大量白细胞4、消散期:纤维蛋白渗出物溶解吸收，肺组织结构无破坏，不留纤维瘢痕,

7、三、评估发现,（一）症状体征（二）实验室检查（三）并发症,（一）症状体征,1.诱因与前驱症状：病史冬春季节2.全身感染中毒症状：起病急骤、先寒战、再高热3940、全身肌肉酸痛；消化系统：恶心、呕吐、腹胀、腹泻；胸痛：可放射至肩部或腹部重症：意识模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷；休克型肺炎表现：肺炎+末梢循环衰竭,3.呼吸系统症状：咳嗽、咳铁绣色痰、胸痛、气紧、呼吸困难4.体征：急性病容、口角鼻周出现疱疹肺实变体征：视诊：患侧呼吸运动减弱触诊：语颤增强叩诊：浊音听诊：出现支气管肺泡呼吸音干湿性罗音,（二）实验室检查,（1）血象：WBC，中性粒细胞80%，核左移，中毒颗粒（2）痰涂片+痰培养：24

8、48h可找到肺炎球菌（深部咳出的痰液）（3）血培养：在抗生素应用前，或停用抗生素3天，采血时间在寒战时或体温上升时反复多次采血（每次10ml），1-2天采血3-5次（4）X线：肺叶或肺段大片淡薄、密度均匀的阴影,四、治疗,（一）抗感染治疗：首选PNCG1、常用药物轻症：PNCG80万uimQ8h稍重：PNCG80万u静滴Q8h重症：PNCG1000万3000万u/天分4次静滴过敏者：红霉素、头孢类、喹诺酮类耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）中度耐药：头孢丙烯、头孢曲松、新喹诺酮；高度耐药：万古霉素、替考拉宁。,四、治疗,2、注意事项：1小时内滴完；过敏者绝对禁用；标准疗程为14天，或在退热后3天停

9、药或由静脉用药改为口服，维持数日观察药物副反应经常更换注射部位,（二）支持疗法：1、发热：T38.5物理或药物降温，不用阿司匹林2、低氧：吸氧3、胸痛：可待因15mgim4、腹胀：肛管排气、胃肠减压5、烦躁不安：地西泮5mgim水合氯醛11.5g保留灌肠6、休息饮食：多饮水，12L/日7、止咳：复方甘草合剂8、有感染性休克：,肺炎球菌肺炎特点：肺炎球菌最常见，铁锈色痰为特点。高热胸痛咳脓痰，叩疹浊音强语颤。白细胞高痰有菌，致密阴影一大片。,小结：,病程：5-10天体温骤降或渐降；使用敏感抗生素，体温1-3天可正常，啰音1周消失。预后：预防：肺炎球菌疫苗,小结：,葡萄球菌肺炎,一、概述,（一）定

10、义：由葡萄球菌引起的急性肺部化脓性炎症（二）占HAP：11%25%（三）易患人群：免疫能力低下（四）病原体：金黄色葡萄球菌的致病力最强，其中耐甲氧西林金葡菌治疗更难。,金黄色葡萄球菌：G+球菌，致病物质：毒素和血浆凝固酶：具有溶血、坏死、杀白细胞和血管痉挛作用,二、金葡菌肺炎的特点,（一）症状：1、起病多急骤，有寒战、高热（3940）、胸痛，咳嗽、脓性痰，量多，脓血性或呈粉红色乳状。毒血症状明显2、病情重者可早期出现周围循环衰竭。（二）体征：早期不明显，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行。X线特点：多发性浸润病灶和空洞。X线阴影的易变性和多样性是金葡萄肺炎的另一重要特征。,三、金葡菌肺炎的治

11、疗,（1）首选：耐青霉素酶半合成青霉素或头孢菌素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林头孢唑啉（2）甲氧西林耐药株（MRSA）：万古霉素。副反应：静脉炎、皮疹、药物热、耳聋、肾损害（3）休息：（4）饮食：（5）吸氧：,预后：发展迅猛，预后与及时治疗有关，若治疗不当，病死率较高。,小结：,革兰阴性杆菌肺炎,一、概述,（一）定义：是由革兰阴性杆菌感染所致的肺炎，属医院获得性肺炎。（二）病原菌1、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌2、克雷白杆菌（肺炎杆菌）：医院内肺炎主要致病菌，存在于上呼吸道及肠道。,克雷白杆菌（肺炎杆菌）,二、各型肺炎表现：,（一）克雷白杆菌肺炎症状体征（1）中毒症状重：起病急剧，发热

12、、精神萎靡（2）呼吸系统症状：主要是咳嗽、咳痰肺炎杆菌感染红棕色胶冻样痰（3）早期出现休克体征肺实变体征：两肺下方及背部可闻及湿罗音,（二）铜绿假单胞菌肺炎：（1）中毒症状重：起病急剧，发热、精神萎靡（2）呼吸系统症状：主要是咳嗽、咳痰铜绿假单胞菌绿色脓痰（3）心律相对缓慢（4）神志：模糊（三）嗜血杆菌肺炎：6个月-5岁婴幼儿：呼吸和周围循环衰竭慢性肺部疾病者：起病缓慢,三、实验室检查,1.血象2.X线：两肺下方散在、斑片状浸润阴影3.痰培养：两次以上阳性，结合临床可确诊,四、治疗,（一）抗感染治疗（及早使用抗生素是关键）1.常用药物（1）克雷白杆菌：首选氨基糖苷类+头孢菌素类（2）铜绿假单胞

13、菌：氨基糖苷类、喹诺酮类、头孢三代（3）流感嗜血杆菌：首选氨苄西林（4）严重者：头孢三代、喹诺酮类2.用药原则：大剂量、长疗程、联合用药、静脉滴注为主、雾化吸入为辅3.副作用：肾毒性、耳毒性,（二）对症支持治疗,1.加强营养、多饮水2.促进痰液引流，保持呼吸道通畅：3.注意无菌操作，避免引起医源性感染4.治疗基础疾病,肺炎支原体肺炎,一、概述,（一）定义：是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症。（二）发病特点：1.病原体：肺炎支原体2.为间质性肺炎，病变开始于上呼吸道3.约占非细菌性肺炎的1/3以上，各种原因肺炎：10%4.发病时间：秋季多发5.发病年龄：学龄前儿童、青年人居多6.传播途径

14、：呼吸道传播7.预后：好，免疫力持久,二、评估发现,（一）症状1.起病缓慢、潜伏期平均为23周，2.全身症状：畏寒、低热、头痛、乏力、肌痛3.呼吸系统：主要为咽痛、咳嗽（刺激性干咳为主要症状）、半数病人无症状（二）体征1.咽部充血、鼓膜充血出血、颈部淋巴结肿大2.肺部：无明显体征，局限性湿罗音,支原体肺炎临床特点,起病较缓，儿童和青壮年是主要易感人群症状缺乏特异性，类似上呼吸道感染症状刺激性咳嗽为本病突出症状肺部体征不明显可有肺外器官受累表现,（三）实验室检查,1.血常规：2.免疫学检查：起病2周后，约2/3病人冷凝集试验阳性，滴度效价大于1：32，滴度升高更有价值3、X线：多种形态浸润阴影，

15、呈节段性分布，以肺下野多见，34周后可自行消散4、血清支原体IgM抗体：,三、治疗,抗感染治疗1.首选红霉素0.5gpoQid疗程23周2.也可用四环素、喹诺酮类3.注意药物副作用：（1）胃肠道反应（2）红霉素不耐酸，应在进食后一段时间才给药（3）口服红霉素前或当时，嘱病人不饮用酸性饮料（4）静脉炎,病毒性肺炎,一、概述,（一）致病菌：流感病毒最为常见，其他：腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒（二）特点：吸入性感染、常有气管-支气管炎（三）约占HAP：8%（四）发病季节：冬春季节,二、临床表现,1、先有上感的症状：2、全身症状突出：起病较急、发热、头痛、全身酸痛、乏力3、累及肺部：干

16、咳、少痰、咽痛等。4、体征：不明显，偶可闻及湿罗音,三、实验室检查,1、血常规：WBC正常、略增高、偏低2、病原体：分泌物中细胞核内包涵体-提示病毒感染3、X线：肺纹理增多，小片状或广泛浸润4、确诊：病毒分离,四、治疗,（一）抗病毒药物为辅（1）病毒唑0.3poTid病毒唑0.2imBid病毒唑0.5ivbydrip10%GS100mlBid（2）ABOB0.1poTid（3）中成药：板兰根3#poTid（二）对症治疗和支持治疗-为主,肺真菌病,一、发病特点,1.好发人群：有基础疾病、免疫功能受损、长期用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒药物、长期留置导管2.常见真菌：外源性：奴卡菌、曲菌

17、、荚膜组织胞浆菌口腔寄生：放线菌、念珠菌3.预后差4.发病率增高,二、实验室检查,真菌培养：形态学辨认,三、治疗,1.两性霉素B（较有效）副作用：（1）心血管系统：心律失常、心脏骤停（2）肾损害2.氟胞嘧啶、米康唑、酮康唑,护理诊断,1.气体交换受损：与肺部感染引起肺泡充血水肿、气管内痰液积聚使呼吸面积减少有关2.体温过高：与细菌引起肺部感染有关3.潜在并发症：感染性休克4.组织灌注量改变：与休克有关5.疼痛：与肺部炎症累及胸膜炎症有关6.知识缺乏：缺乏对疾病过程及病情变化的了解7.清理呼吸道无效：与肺部炎症、咳嗽无力有关,护理措施,（一）一般护理1、环境：保持室内空气新鲜，注意保暖休息：急性

18、期、高热期间：绝对卧床休息，恢复期：可适当活动2.体位：半卧位；患侧卧位等3.饮食：三高饮食、多饮水（12L/日）、少食多餐,护理措施,（二）病情观察：1、生命体征（体温、呼吸、心率、血压）和尿量、神志2、痰液的观察、咳嗽，胸痛，呼吸困难，胸痛3、正确采集痰标本,（三）症状护理1.发热：2.咳嗽咳痰：3.呼吸困难：吸氧（46L/min）4.胸痛：患侧卧位、可待因15mg5.腹胀：肛管排气、胃肠减压6.烦躁不安：地西泮5mg、水合氯醛11.5g7.纠正水电解质紊乱8.口唇疱疹：液体石腊、抗病毒软膏,（四）休克型肺炎,肺炎+末梢循环衰竭（以循环衰竭为主要表现的重症肺炎）临床表现：血压：突然下降90/60mmHg，严重者血压测不到呼吸：浅快面色：苍白、四肢厥冷、唇指发绀脉搏：细速、心律失常、心力衰竭尿量：减少（30ml/h）、少尿或无尿，消化系统：可出现呕吐、腹泻、肠麻痹、黄疸等神志：模糊、烦躁、谵妄、幻觉、昏迷等,重症肺炎标准意识障碍R30次/分PaO260mmHgPaO2/FiO2300，需行机械通气治疗Bp90/60mmHg胸片示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰竭需透析治疗,休克性肺