腹腔间室综合征

1、腹腔间隔室综合征腹腔综合征(ACS)是指腹腔高压(IAH)引起心血管、肺、肾、腹部内脏、腹壁、脑等功能障碍或功能不全的综合征。ACS的特点是腹部高压，严重腹胀和尿壶，呼吸困难。由于对ACS认识不足而延误治疗，会导致严重后果。ACS表明，严重创伤后ACS发生率为2% 15%，重症急性胰腺炎患者ACS发生率为31.4%(来源：医学教育网)。ACS的病理生理变化：腹腔与外部相对隔离，任何增加腹部内容体积的情况都会增加腹腔内压力。慢性腹腔内压的发展更隐蔽，腹腔可能有逐渐适应的过程，ACS是腹腔内压急性增加的结果。根据腹腔压力升高的原因和方法，ACS可能会因原发性及继发性腹腔内出血、肠梗阻、肠系膜静脉闭

2、塞、腹腔填塞、大量腹水、腹膜炎、腹腔器官移植、肿瘤等腹腔内内容物的增加，而导致胰腺炎、出血或水肿的腹膜后体积增加，导致原发性ACS。另外，腹部外部挤压可能会增加烧伤痂、腹部或腹壁缺损的压迫闭合、巨大切口疝修补引起的腹部压迫。第二次ACS是腹部手术后腹壁张力大，强行收腹引起的。内压的增加可能是由于下腔静脉和门静脉的直接压迫，血流减少的同时，由于胸腔压力的增加，上腔静脉的血流进一步减少的原因。胸腔压力增加，心脏受压，晚期心室体积减少。IAH会大大增加心脏后的负荷。所有这些都可能导致心跳减少和补偿心率增加。大部分患者的心率加快，在严重的情况下，首先被诊断为血压上升，血压下降等循环功能不全。胸腔压力增

3、加和膈膜增加与心室顺应性减少有关，增加心脏会增加负荷，减少心脏收缩力。IAH经常违反Starlings的规律，反映肺动脉楔、中心静脉压等心脏的充电压力指标，不仅不能正确反映血管的内容物，还存在误导。通常意味着它们上升后心输出量下降，液体太多，必须迅速起到利尿作用；IAH的情况相反，要积极实施液体复苏术，此时快速利尿只会加速患者的死亡。内压上升对其他器官的影响肾上腺外，其他腹腔内及腹膜后所有器官的血流减少到不同程度。肠对腹部压力上升最敏感，一般在出现典型的肾、肺、心血管症状之前有损伤的迹象。另外，腹腔内压的上升，除了减少动脉血流外，直接压迫肠系膜静脉、门静脉，引起静脉高压和肠道水肿，内脏水肿进一

4、步升高，引起腹部压迫，导致胃肠灌注减少，组织缺血，肠粘膜屏障受损，细菌移位。腹腔压力持续升高会导致肠坏死，坏死部位通常有回肠和右结肠，这种坏死几乎没有动脉血栓的证据。部分患者出现了小肠缺血坏死的大部分。由于无尿而进展，对扩张没有反应的全身长质血症是ACS导致肾功能衰竭的特征。肾功能不全和呼吸功能不全是ACS最常发生的严重并发症。如果背压在15 20 mmhg (1 mmhg=0.133 kpa)范围内，就可能发生尿液，如果背压增加到30mmHg以上，就没有尿液，膨胀、多巴胺和利尿剂治疗无效。减压或腹腔压力降迅速矫正小肠尿，通常产生强烈的利尿作用。但是也有研究表明肾功能不全与腹腔减压一起不能很快

5、恢复。如果患者出现肾功能衰竭，通常要推迟3 4周，肾脏功能才会逐渐恢复。腹腔压力上升与呼吸衰竭的关系：腹腔压力急剧增加，最终会导致以高通气压力、低氧血症和高脂血症为特征的呼吸衰竭。膈上升降低静态和动态肺顺应性。此外，腹腔压力增加会导致总肺通气、功能残留气体和残余气体减少、通气失衡和通气不足、分别出现低氧血症和高脂血症。肺泡氧张力减少，胸压增加，肺血管阻力可能增加。最近的研究表明，腹腔内出血和补液可以恶化腹部高血压引起的心脏和肺功能衰竭，腹部减压几乎可以立即改善急性呼吸衰竭。ACS还影响中枢神经系统，它可以增加脑压力，减少雷管压力。ACS诊断和治疗来源：医学教育网络动态密切监视腹腔压力ACS的早

6、期诊断很重要。ACS的诊断特点：(1)腹痛、腹胀、发病初期腹膜刺激明显；(2)腹腔压力快速增加，最小 20mmHg(正常发病后72h以内)，腹部前后/左右直径比 0.8；(3)生命体征很难稳定。(4)多器官功能障碍或功能不全的早期发生；(5)死亡率高。CT的诊断价值在辅助检查中可能表现为：(1)下腔静脉压迫、狭窄；(2)环形腹部阳性(腹部前后直径/长宽比增加)；(3)肾脏压迫或位移；(4)肠壁增厚；(5)肠内外积聚着液体。腹腔压力(IAP)监测在ACS的治疗中起着重要作用。腹腔压力监测必须在整个治疗过程中持续，膀胱内压(UBP)最准确，最易于实施。膀胱内压等级分为4级，根据结果，正在接受适当的

7、治疗。一旦达到腹内压力 25cmH2O的危险边界水平，就必须采取有效的腹腔减压措施，背内压力 35cmH2O必须立即实施开腹减压手术。治疗程序(1)补充血液容量：充分的液体复苏和扩张对维持器官功能至关重要。利尿剂对ACS有害无益。对于ACS，循环血液容量通常会降低。要求输入液体而不是利尿。在大量注射的同时，要注意酸碱平衡和电解质监测，以防止灌注综合征的发生。(2)气道打开，正压通气：ACS经常导致呼吸衰竭，需要及时有力的呼吸支持。(。患者受腹部高血压、膈上行等影响，有效通气不足。此时，通过压力支持通气，可以改善氧气供应，避免容量调节通气引起的气压损伤和过度胸部压迫带来的不利影响。(3)血液净化

8、：腹腔高压的主要原因是全身炎症反应综合征导致毛细血管渗漏综合征，腹膜和腹膜大量渗出，腹膜本身水肿，肠麻痹和肠内液体维持。因此，我们积极利用床边血液过滤技术治疗患者。目的：为了确保足够的容量，通过超滤减少组织间隙水肿；血液过滤去除炎症介质减少身体的炎症反应。(4)腹部减压：通常可以采取不同部位的腹部穿刺、腹部切口开放、腹部切口手术等措施。(。该组患者即使在充分的液体复苏的情况下，大部分都伴随着心脏、肺、肾功能衰竭，对单纯人工呼吸系统支持、多巴胺、速尿反应不佳。这时腹部减压手术要及时实施。腹部减压的基本要求是打开腹壁(拆除缝线，开腹术)，腹腔引流，降低腹内压力。可以使用多方向腹部穿刺粗管引流或开腹

9、术。在该组中，穿刺及引流引起的腹水一次可获得4500毫升，累计10000毫升以上，并观察引流后心率骤降140次/min以上。呼吸和肾脏功能也更好了。(5)预防感染：ACS患者一般具有肠屏障功能，应降低肠道菌群易位，及时使用目标广泛的抗生素。抗感染在气道开放、血液过滤、腹部开放手术并行形成大伤口时尤为重要，抗感染治疗的效果直接影响整个患者治疗的成败。(6)营养支持：如果患者能忍受，强调肠内营养支持。合理使用幽门鼻饲及胃肠动力剂、泻药可以改善患者的肠功能，提高患者对肠内营养的耐受性。耐受性弱的患者在早期向胃肠外提供营养支持的同时，可以注射生长抑素，减少消化液分泌，减少肠壁水肿，促进肠功能恢复。一旦

10、患者内向，应立即使用肠内营养，减少肠外营养量。剖腹探查减压术：腹腔减压是治疗ACS最有效的方法。Ubp 35mm Hg，无论是否出现临床症状，都是减压治疗信号。有时，尽管UBP 1020mmHg，但在肠缺血、对氧疗法的无反应、器官功能不全加剧时，可以减压。开腹术中减压腹腔时，除了肠管、大网膜、中膜骨水肿、长官、积液、坏死组织喷出切口外，分离切口后，腹膜爆发出大量渗出和坏死组织，此时心肺功能不会迅速逆转，手术过程中也可能立即出现。ACS直接压迫腹壁肌肉和血管，导致腹壁血流减少，局部贫血、水肿、腹壁弹性降低，加深了发展。另外，腹壁肌肉和筋膜缺血与伤口感染、伤口裂开、疝、坏疽筋膜炎等并发症也有直接关

11、系。因此，不能在高张力条件下做下腹手术，以免切口愈合。更重要的是避免出现第二次ACS。实际上，严重患者在接受腹腔减压手术后，腹膜血肿、内脏水肿、严重腹腔感染或腹腔纱布止血，因此几乎不能关闭腹腔或全部关闭。该组中有1人在腹部开放后5天提前强行通关后死于第二次ACS。通过切口重新打开，但患者死于多器官衰竭。Offner等对创伤后开腹术的患者进行了其他开腹术引起的ACS发生率的调查，第一期手术后ACS发生率达80%，开放组为24%，因此创伤患者最好尽量避免缝合筋膜。开腹术减压手术程序：首先打开腹腔，使用网、灭菌塑料袋等临时关口保护肠管。腹腔开放可以避免ACS，但手术后肠瘘，腹部器官扩张，容易产生腹壁疝，甚至撕裂伤口，多拉开放等并发症。打开腹部减压后，有多种方法暂时关闭腹部，包括网状(mesh)、手术毛巾钳闭、自体皮移植用或使用“波哥大”袋(3L塑料袋)缝合腹壁切口两侧固定的筋膜。本研究中，广泛的聚丙烯网片展开腹部切口，避免塑料袋强度降低引流效果等缺点。但是暴露出来的长官仍然需要用盐水湿巾或凡士林油纱布复盖，减少渗出液损失。第二，考虑两周后切开二期缝合，伤口皮肤移植。腹部开放后准确的剖腹通常在腹内压力下降到正常水平，血液动力学稳定后，尿液量增加，水肿开始平息，凝血障碍矫正，止血结束后，一般在手术后两周内开馆。为了避免第二次ACS，通关后也要密切监视