葡萄膜炎扬培增.ppt

1、葡萄膜炎扬培增,葡萄膜炎的概念,狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症广义概念：葡萄膜视网膜的炎症视网膜血管玻璃体,葡萄膜炎的类型,角膜葡萄膜炎巩膜葡萄膜炎虹膜炎虹膜睫状体炎前部睫状体炎中间葡萄膜炎脉络膜炎脉络膜视网膜炎视网膜炎视网膜脉络膜炎神经视网膜炎视网膜血管炎玻璃体炎全葡萄膜炎视网膜色素上皮炎,虹膜炎:炎症限于虹膜和前房房水细胞、前房闪辉晶状体后间隙无细胞虹膜睫状体炎:炎症发生于虹膜和睫状体房水细胞、前房闪辉晶状体后间隙细胞前睫状体炎:炎症限于前部睫状体前玻璃体内细胞,中间葡萄膜炎,概念:睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的炎症和增殖性疾病以往名称：睫状体炎后部睫状体炎慢性后部

2、睫状体炎睫状体平坦部炎玻璃体炎睫状体脉络膜视网膜炎,中间葡萄膜炎,以往名称:玻璃体炎基底部葡萄膜视网膜炎葡萄膜玻璃体炎葡萄膜玻璃体视网膜炎综合征周边玻璃体炎周边葡萄膜视网膜炎玻璃体基底炎周边渗出性视网膜炎老年性玻璃体炎基底部视网膜葡萄膜炎,视网膜炎原发于视网膜的炎症视网膜脉络膜炎原发于视网膜的炎症波及到脉络膜脉络膜炎原发于脉络膜的炎症,脉络膜视网膜炎原发于脉络膜的炎症波及视网膜神经视网膜炎发生于视乳头及附近视网膜的炎症性疾病视网膜血管炎原发于视网膜血管的炎症视网膜血管周围炎发生于视网膜血管周围的炎症,全葡萄膜炎指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和/或视网膜玻璃体炎表现为玻璃体混浊和细胞，现已归类于中

3、间葡萄膜炎急性葡萄膜炎炎症持续数天或数周，一般不超过3个月慢性葡萄膜炎炎症持续3个月以上,急性复发性葡萄膜炎葡萄膜炎反复发作，炎症持续时间3个月慢性复发性葡萄膜炎葡萄膜炎反复发作，炎症持续时间3个月特发性葡萄膜炎不能确定病因，又不能将其归类,风湿性疾病分类,关节炎结缔组织病血管炎Behcet病,关节炎,类风湿性关节炎血清阴性关节炎关节强直性脊椎炎Reiter综合征炎症性肠道疾病牛皮癣性关节炎幼年型慢性关节炎（JCA）,结缔组织病,系统性红斑狼疮硬皮病全身性硬皮病CREST综合征混合性结缔组织病多肌炎和皮肌炎Sjgren综合征复发性多软骨炎,血管炎,全身坏死性血管炎结节性多动脉炎过敏性肉芽肿（C

4、hurg-Strauss血管炎）过敏性血管炎血清病伴有结缔组织病的血管炎Wegerner肉芽肿病淋巴瘤样肉芽肿病巨细胞动脉炎Takayasu动脉炎,免疫抑制剂分类,第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法选择作用于免疫活性细胞第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节,第一代免疫抑制剂及疗法,X线全身照射糖皮质激素生物碱抗生素氨基酸对抗剂抗代谢剂烷化剂嘌呤类似物嘧啶类似物叶酸类似物,第一代免疫抑制剂及疗法毒副作用,白细胞减少机体防御功能降低：感染机体免疫监视作用减弱：肿瘤肝毒性肾毒性,第二代免疫抑制剂及疗法,所有

5、淋巴组织照射胸腺切除脾脏切除胸腺插管引流血浆交换抗淋巴细胞血清糖皮质激素,第三代免疫抑制剂及疗法,环孢霉素AFK506雷怕霉素布雷青霉素抗CD4抗体,葡萄膜炎治疗进展,CsAFK506布雷青霉素溴隐亭抗T细胞血清抗B细胞血清抗Ia抗体抗CD4分子抗粘附分子抗体抗TCR抗体口服抗原诱导免疫耐受抗原睾丸注射诱导免疫耐受,FK506作用机制,FK506FK506结合蛋白抑制Calcineurin磷酸酶活性抑制NFAT的激活抑制IL-2mRNA的转录抑制免疫反应,FK506适应症：Behcet病Vogt-小柳原田综合征其他顽固性葡萄膜炎剂量：0.1-0.15mg/kg.d治疗时间:8个月-2年,FK5

6、06副作用,肾毒性肝毒性高血压高血糖胃肠道反应神经系统毒性,环孢霉素A（环孢素）(CsA),CsA环亲和素钙神经素结合抑制钙依赖的磷酸酶活性抑制NFAT活性抑制IL-2转录抑制T细胞激活,环孢素治疗葡萄膜炎的指征,Behcet病Vogt-小柳原田综合征交感性眼炎幼年型慢性关节炎合并的葡萄膜炎其他各种顽固性葡萄膜炎,环孢素的治疗方案,开始剂量：5mg/kg/天，治疗3-6个月减量维持剂量：2mg/kg/天，疗程：1-2年无效时：CsA+强的松CsA+苯丁酸氮芥CsA+硫唑嘌呤,BeneZra的CsA治疗方案,1.5mg/kg/天，有效6周，无效改为22.A：7mg/kg/天B：5mg/kg/天+

7、强的松0.2-0.4mg/kg/天有效4周，无效2周改为33.A：7mg/kg/天+强的松0.2-0.4mg/kg/天B：5mg/kg/天+强的松0.6mg/kg/天有效3周，无效改为4,BeneZra的CsA治疗方案,4.7mg/kg/天+强的松0.6mg/kg/天有效治疗3周，无效改药5.大剂量时：3周减1mg/kg/天5mg/kg/天时：4-6周减0.5mg/kg/天2mg/kg/天时：维持2-3个月或更长时间逐渐减量,环孢素治疗葡萄膜炎的注意事项,点眼剂对葡萄膜炎无效治疗时间长注意副作用费用高注意与其他药联合使用,环孢素在其他眼病中的应用,Grave眼病蚕蚀性角膜溃疡角膜移植免疫排斥反

8、应羊膜移植术后巩膜炎春季卡他性结膜炎,糖皮质激素的抗炎作用,降低毛细血管通透性降低中性粒细胞化学趋化性抑制粒细胞和单核细胞激活抑制粒细胞和单核细胞在炎症部位聚集抑制血管内皮细胞和白细胞粘附分子表达,糖皮质激素的抗炎作用,稳定溶酶体膜、抑制溶酶体释放抑制花生四烯酸代谢产物生成抑制嗜碱性粒细胞释放组织胺抑制肥大细胞释放组织胺降低组织中组织胺含量抑制新生血管形成,糖皮质激素的免疫抑制作用,降低循环淋巴细胞和单核细胞数量抑制淋巴细胞和单核细胞功能降低血清免疫球蛋白和补体水平,常用糖皮质激素药物的比较,常用的糖皮质激素眼用制剂,常用的糖皮质激素眼用制剂,糖皮质激素点眼剂在葡萄膜炎中的应用,指征：前葡萄膜

9、炎全葡萄膜炎中间葡萄膜炎有前房反应者,前葡萄膜炎的治疗,炎症程度药物及给药频度严重炎症2%后马托品眼膏Bid（前房积脓）拂雷15分钟-小时点眼一次双氯氛酸钠q2h中等度炎症2%后马托品眼膏qd0.1%醋酸氟美松龙4-6次/天轻度炎症2%后马托品眼膏隔日或隔2-3日一次0.1%醋酸氟美松龙1-3次/天,眼周注射,结膜下注射前Tenon囊下注射后Tenon囊下注射球后注射,眼周注射的适应症,结膜下注射,点眼与结膜下注射效果相同易引起副作用难以立即中止药物的作用给患者增加痛苦强力抗瞳剂结膜下注射常用注射至粘连与不粘连交界处,前Tenon囊下注射效果与结膜下注射相同后Tenon囊下注射选择颞上方25号

10、针头（1.6cm）紧贴眼球壁，进针宜慢左右摆动,球后注射穹窿部结膜进针（长效制剂）眼睑皮肤进针22号针头（3.81cm）注射剂量1ml,眼周注射的并发症,晶状体后囊下混浊继发性青光眼过敏反应瘢痕形成皮下脂肪萎缩上睑下垂及眼外肌麻痹单疱病毒感染和真菌感染加重感染性葡萄膜炎加重,药物所致,眼周注射的并发症,刺穿眼球结膜下出血球后出血视神经损伤药物留下白斑筋膜炎眼外肌纤维化,注射所致,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,1.单纯葡萄膜炎双侧严重的中间葡萄膜炎严重的后葡萄膜炎严重的全葡萄膜炎伴有囊样黄斑水肿的双侧严重的前葡萄膜炎,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,2.合并有全身疾病的葡萄膜炎幼年型慢

11、性关节炎炎症性肠道疾病类肉瘤病Reiter综合征复发性多发性软骨炎Vogt-小柳原田综合征,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎患者对制剂过敏严重疼痛持续的眼压升高4.一些感染因素所致的葡萄膜炎*结核梅毒,糖皮质激素口服剂量和时间,疾病类型根据疾病的严重程度患者的耐受常用最初剂量为：1-1.2mg/kg.d（杨培增）1-2mg/kg.d（国外）维持剂量一般为20mg/d常与其他药物合用,糖皮质激素全身应用的副作用,水电解质紊乱胃肠道副作用骨髓和肌肉改变内分泌紊乱代谢障碍眼局部副作用中枢神经系统副作用心血管系统副作用其他,糖皮质激素应用中常见错误,结膜下注射与点眼效

12、果相同对中间和后葡萄膜炎无效易引起继发性青光眼易引起并发性白内障疼痛,糖皮质激素应用中常见错误,地塞米松静脉注射对下丘脑垂体抑制作用强输液本身的反应经济负担肉体痛苦与口服效果相似,糖皮质激素应用中常见错误,球后注射与后Tenon囊下注射效果相似易引起视神经损伤易引起球后出血疼痛,糖皮质激素应用中常见错误,点眼方面的问题选择药物不当用药频度过低用药频度过高剂量不够方法不当,糖皮质激素应用中常见错误,大剂量的滥用关节强直性脊椎炎Fuchs综合征Behcet病白色葡萄膜炎轻度的前葡萄膜炎,糖皮质激素应用中常见错误,对治疗指征不明确造成的滥用或误用Behcet病可局部应用可短期应用可与其他药物联合应用Fuchs综合征必要时仅局部应用,糖皮质激素应用中常见错误,对某些体征的意义不清楚而造成或滥用前房闪辉：血