肺炎(课).ppt

1、肺炎Pneumnia,定义,肺炎（Pneumnia）：指由于病原体或非感染因素引起的肺实质的炎症。肺炎是人类最常见的疾病之一,也是人类死亡的主要原因之一。据报告，美国每年约有4百万肺炎病例发生，其中有18%36%的病例需要住院，约5万病例死亡。,分类-病因,感染性肺炎：1、细菌性肺炎：需氧G+球菌（如肺炎球菌、金萄菌）、需氧G-杆菌（流感嗜血杆菌、肺炎杆菌、军团菌、绿脓杆菌）、厌氧菌（如梭形杆菌）2、病毒性肺炎：腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒3、支原体肺炎：肺炎支原体4、衣原体肺炎：肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体5、立克次体肺炎：Q热立克次体、斑疹伤寒6、真菌性肺炎：白色珠珠菌、曲菌、放射菌7、寄生虫

2、性肺炎：卡氏肺孢子虫、弓形虫、包虫非感染性肺炎：放射性肺炎、化学性肺炎、过敏性肺炎,分类-感染来源,社区获得性肺炎（Community-acquiredpneumonia，CAP）医院获得性肺炎（HAP）亦称医院内肺炎(Nosocomialpneumonia，NP),分类-感染来源,社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外所患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,占肺部感染的90%以上。肺炎球菌仍是目前最常见病原体，其次为流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎支原体及嗜军团菌等。,分类-感染来源,医院获得性肺炎（HAP或NP)是指患者入院时不存在，也不处感染潜

3、伏期，而于入院48小时后在医院(包括护理院、康复院)内发生的肺炎。NP发病率约为1.0%1.5%，ICU内约为15%20%，机械通气者高达18%60%，病死率超过50%。NP病原体主要是内源性的，革兰阴性杆菌(GNB)占总数的60%以上，其中最常见的是绿脓杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌等，但近年来G+球菌（如MRSA）在NP中有增加趋势。,分类-解剖,大叶性（肺泡性）肺炎：为密度均匀增加的大片致密影，可呈叶或段分布，以叶间裂为界，边界清楚，形状与肺叶轮廓一致。小叶性（支气管性）肺炎：两肺下部内中带沿肺纹理分布的不规则小片状或斑片状边缘模糊的致密影，可以融合成大片状影，但其密度不均匀。间质性肺炎：为纤

4、细的不规则条纹状密度增高影，自肺门向外伸展，交织成网状，其边缘较清晰，并伴有小点状影。,分类-解剖,右上叶大叶性肺炎,分类-解剖,大叶性肺炎,分类-解剖,大叶性肺炎,分类-解剖,大叶性肺炎CT,分类-解剖,支气管肺炎（小叶性肺炎）,分类-解剖,支气管肺炎（小叶性肺炎）,分类-解剖,间质性肺炎,分类-严重程度,美国胸科学会(ATS)1993年提出重症肺炎标准：1、入院时呼吸频率30次/分；2、PaO2/FIO2250mmHg的严重呼衰；3、需要机械通气；4、胸片显示双肺或多叶累及，阴影在48小时内增加50%以上；5、休克：收缩压90mmHg，舒张压60mmHg；6、需要用血管加压剂超过4小时；7

5、、尿量30mmHg、HR30ml/h、红细胞压积正常。（2）血管活性物质的应用：多巴胺（520g/kg.min），效果不佳时可加用间羟胺或去甲肾上腺素使收缩压维持在90100mmHg，血容量已补足血循环无改善可用血管扩张剂。,治疗,（3）控制感染：大剂量青霉素、头孢唑啉、头孢他定，必要时联合应用。（4）糖皮质激素：病情严重，抗生素和血管活性药物不能控制时，可用氢考或地塞米松。（5）纠正水、电解质和酸碱紊乱（6）维持重要脏器的功能：心功能、肾功能。,葡萄球菌肺炎,葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌所引起的急性化脓性肺部感染。常见于免疫功能受损（如糖尿病）及原有支气管与肺部病变者。可分为原发性（吸入性）与血

6、源性（如疖肿）两种，临床表现无特异性。本病死亡率约10%30%。,病因,葡萄球菌为G+球菌，呈葡萄状排列，少数有荚膜，致病物质主要是毒素和酶（如溶血毒素、血浆凝固酶-使细菌周围产生纤维蛋白，保护细菌不被吞噬等），具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛作用。金黄色葡萄球菌血浆凝固酶、菌落呈金黄色表皮葡萄球菌血浆凝固酶、菌落呈乳白色耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistantstaphylococusaureus，MRSA）正常人葡萄球菌带菌率可达70%，机体免疫力下降时可致病。本病约占CAP5%，NP10%。,病因,临床表现,1、全身症状：起病急骤、寒战、高热(多呈驰张热)，

7、重症病例早期即有循环衰竭、紫绀等。2、呼吸道症状：咳嗽、咳痰、痰为脓性、量多，可带血丝或咳粉红色乳状痰，可有呼吸困难、胸痛等。血源性呼吸道症状可不明显。3、肺部体征：多不明显，实变时可有肺实变体征。,胸部X线检查,本病X线表现：一是呈多形性特征，可见肺段或肺叶实变或呈小叶样浸润，可有单个或多个脓肿或液气囊肿；二是有易变性特征，即在短期内不同部位的病灶可发生显著变化。本病在形成大片肺实质浸润阶段，由于同时有大量急性炎性渗出物填充于小气道中，因而较少见到支气管气道征。成人约60%累及两肺，脓肿可以溃破而引起气胸、脓胸或脓气胸等。血源性者呈两肺多发性结节状阴影伴空洞。,胸部X线检查,右下肺炎,实验室

8、检查,血液检查：WBC（多15109/L）、N。病原体检查：痰或血培养阳性，是本病确诊的依据。血清胞壁酸（是存在于葡萄球菌外层的一种含磷的复杂多聚体，可刺激机体产生相应抗体）抗体测定与凝固酶测定。,治疗,耐酶青霉素：首选苯唑西啉（新青II），或氯唑西啉、奈夫西啉（新青III）。90%金萄菌可产生青霉素酶而耐药，通常不用青霉素G。第一、二代头孢霉素：常用头孢唑啉，作用类似于耐酶青霉素。,治疗,万古霉素：用于MRSA，也可用环丙沙星、亚胺配能、利福平。其它：红霉素、奈替米星、丁胺卡那霉素、林可霉素、磷霉素等，也可用-内酰胺酶抑制剂的复合物如阿莫西林/棒酸、替卡西林/棒酸、氨苄西林/青酶烷砜等。疗程

9、：无并发症者24周，有空洞或脓胸者约46周。,克雷伯杆菌肺炎,肺炎克雷伯杆菌肺炎（Klebsiellarpneumpnia）是由肺炎克雷伯杆菌（也称肺炎杆菌）所引起的急性肺部炎症。是最常见的革兰阴性杆菌肺炎之一。多见于老年、营养不良、已有慢性支气管-肺疾病和全身衰竭的患者。约占肺炎病人的7%8%。,病因,肺炎克雷伯杆菌，首先Friedlander在1882年发现，为G-杆菌，属，肠杆菌科具有多糖荚膜，并可以产生肠毒素，在肺泡内生长时，可引起组织坏死和液化。该菌是常见的呼吸道寄生菌，带菌率约为30%，机体防御机能损害时发病。主要因吸入口咽部带菌分泌物致病。,病因,临床表现,急性起病，部分病人发病

10、前可有上感症状；高热、咳嗽、咳痰、痰液呈粘稠脓性，量较多，带血，典型者呈红色胶冻状或呈特殊的果酱样；重症可有紫绀、气急，并可能早期出现呼吸衰竭、休克。肺部体征：肺实变、湿罗音。,实验室检查,X线表现：病变以上叶多见，为肺叶或小叶实变阴影，其特征是炎性病变可见多个小空洞，并可迅速融合为大空洞，因病变中渗出液粘稠,可有叶间裂下坠。血细胞检查：WBC及N，严重时WBC。病原学检查：50%70%血培养可阳性，痰培养结果供参考。,治疗,第二、三代头孢霉素：头孢噻肟、头孢三嗪、头孢他啶。氨基甙类抗生素：常合用，可用丁卡、妥布、庆大等。广谱青霉素：哌拉西啉、美洛西林氟喹诺酮：氧氟沙星、环丙沙星。碳青霉烯类：

11、亚胺培南，用于重症。,军团菌肺炎,军团菌肺炎（legionnaiespneumonia）是由嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病。1976年在美国费城一次退伍军人大会上因本病暴发而得名，并于1977年分离出该菌。该菌为G-需氧杆菌，生长时需要L-半胱氨酸和铁盐，在一般培养基上不能生长，致使诊断困难,病菌可随淋巴管进入血循环引起全身感染。约占肺炎5%10%，位CAP的24位，可呈暴发流行。本病死亡率可达15%20%。,病因,临床表现,多呈急性起病，也可缓慢发病，病初可有头痛、乏力等；高热、寒颤，咳嗽、多为干咳，可有少性粘性血痰或咯血，并可有胸痛及胸腔积液；明显的肺外症状为本病较为特征的表

12、现，如消化系统症状（恶心、呕吐、腹部不适、腹泻）、神经系统症状（如头痛、嗜睡、意识障碍）；严重者可有呼吸衰竭、休克、心包炎、肾功能衰竭等。,实验室检查,X线表现缺乏特异性，常为外周斑片状浸润阴影，重症可多叶受累，少数有空洞形成，可伴有胸腔积液。肺部病变消散缓慢，在特异性治疗后X线仍可继续进展。血细胞检查：WBC及N，严重时WBC。,实验室检查,病原体检查：痰液G染色涂片见大量白细胞而不见细菌，Gimsa染色可见淡紫色杆菌被巨噬细胞所吞噬。间接免疫荧光抗体（IFA）、直接免疫荧光抗体（DFA）、血清试管凝集试验（TAT）测定抗体，聚合酶链反应（PCR）、尿液酶联可免疫吸附试验（ELISA）测定抗

13、原等均可用于诊断。IFA1：128，或TAT1：160，特别是前后两次升高达4倍以上者可诊断本病。,治疗,红霉素：首选，轻症口服0.5qid，重症24g/d，分次静脉注射。新型大环内脂类：阿奇霉素、克拉霉素。利福平：合用，0.450.6，qd氟喹诺酮：环丙沙星、左氧氟沙星。疗程23周，重症尤其是合并肺脓疡者需达4周。,肺炎支原体肺炎,肺炎支原体肺炎（mycoplasmalpneumonia）是由肺炎支原体引起的急性肺部炎症。肺炎支原体为已知能在无细胞培养基上独立生长的最小微生物，无细胞壁，在含马血清和甾醇的培养基上10天后，可见其菌落呈特征性“油煎荷包蛋”样形态。病原体侵入机体后,在纤毛边缘及

14、上皮细胞间繁殖,引起局部损伤,但不侵入肺实质;病人对支原体及其代谢产物过敏可能与发病也有关。本病过去称为“非典型肺炎”，约占肺炎10%。,病因,临床表现,起病缓慢，症状较轻，1/31/2病例无症状，仅在X线检查时发现；常有畏寒、发热（38C左右）、咳嗽、咽痛、头痛、肌痛、关节痛、乏力、纳差等。剌激性咳嗽为本病突出症状，无痰或少量粘液性痰。肺部体征不明显。,实验室检查,X线表现：半数以上呈多叶分布及侵犯两肺，从肺门向外呈斑片状或均匀模糊阴影，多在23周消退。X线表现与症状及体征不成比例。血细胞检查：多数正常，约25%WBC轻度。,实验室检查,培养分离检出率低（常规检查率约5%），技术要求高，所需时间长（常规法需10天以上，改良法需45天）。目前诊断最好的方法是血清学检查，常用非特异性的冷