中国癫痫临床诊疗指南.ppt

1、2020/6/18,1,癫痫,南华附二神经外科廖泉,2020/6/18,2,定义,癫痫（epilepsy）：是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电所致短暂中枢神经系统功能失常为特征的临床综合征。临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。发作形式不一，可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼有之。,2020/6/18,3,定义,痫性发作（epilepticseizure）：指纯感觉性、运动性和精神运动性发作，即每次发作或每种发作的短暂过程称为痫性发作。一个患者可有一种或数种形式的痫性发作。,2020/6/18,4,影响癫痫发作的因素,遗传因素年龄环境因素某些特定的

2、状态,内环境改变,睡眠,2020/6/18,5,环境因素,（1）年龄：特发性癫痫与年龄密切相关。各年龄段癫痫的常见病因也不同。（2）内环境改变：内分泌失调、电解质紊乱、代谢异常均可影响神经元放电阈值，导致癫痫发作。（3）睡眠：全面强直-阵挛发作常在晨醒后发生，婴儿痉挛症也有类似现象。（4）某些特定状态：缺睡、疲劳、饥饿、饮酒、等常会诱发癫痫发作。,2020/6/18,6,不同的年龄组常见病因,2020/6/18,7,病因及机制,遗传脑损伤共同电生理改变（大脑神经元异常的过度性同步放电）,2020/6/18,8,病因,特发性癫痫病因不明。可能与遗传因素密切相关，常在某一特定年龄段起病。隐源性癫痫

3、临床表现提示症状性癫痫，但现有的检查手段不能发现明确病因。约占全部癫痫的60%-70%。,2020/6/18,9,病因,症状性癫痫由各种明确的中枢神经系统损伤或功能异常所致。如颅脑损伤、脑血管病、脑肿瘤、中枢神经系统感染、寄生虫、遗传代谢性疾病、神经系统变性性疾病、皮质发育障碍、毒物和药物等。,2020/6/18,10,发病机制,癫痫的发病机制非常复杂，至今未能阐明。,2020/6/18,11,癫痫的分类,国际抗癫痫联盟（ILAE）1981年癫痫发作分类ILAE1989年癫痫综合征的分类2001年ILAE提出新的癫痫发作和癫痫综合征的分类,2020/6/18,12,癫痫的国际分类原则,根据首次

4、临床和脑电图改变提示大脑半球某侧部分的神经元首先被激活，而定义为部分性发作；提示双侧半球同时受累，而定义为全面性发作。,2020/6/18,13,癫痫发作的分类,原发性癫痫(遗传)病因继发性癫痫（脑损伤）单纯性部分性发作复杂性继发泛化发作形式全面性发作不能分类的癫痫发作,2020/6/18,14,原发性癫痫（特发性癫痫）,1.发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病。与遗传基因有关。已发现特发性EP近亲患病率为2%6%，明显高一般普通人群。2.发作相对稀少3.脑电图检查背景活动正常4.一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常5.神经放射检查无异常6.有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈7.通

5、常只需单药治疗中小剂量，很少需要多药联合治疗。,2020/6/18,15,继发性癫痫（症状性）,1.年龄相关性不如原发性癫癎2.较为明确的病因3.发作相对较多，甚至癫癎连续状态4.脑电图检查背景活动欠正常5.可有神经系统阳性体征及影象学异常6.部分病人有精神运动障碍及智力异常7.部分病人难治8.基本仍选择单药治疗，单药治疗不能奏效而需选择两种或两种以上的药物治疗,2020/6/18,16,全面性发作,强直-阵挛发作（大发作）强直发作阵挛发作失神发作（小发作）肌阵挛发作失张力发作,2020/6/18,17,强直-阵挛性发作,A.Tonicphase强直期,B.Clonicphase阵挛期,C.P

6、ost-ictalconfusionalfatigue发作后的精神错乱的疲劳,Incontinence失禁,Epilepticcry癫痫性喊叫,Cyanosis发绀,Generalisedstiffeningofbodyandlimbs,backarched全身躯体和四肢变硬，背部弓形,Cyanosis发绀,Eyesblinking眼睛眨眼,Salivaryfrothing唾液分泌,Clonicjerksoflimbs,bodyandhead肢体，躯体和头部阵挛性抽搐,Limbsandbodylimp肢体和躯体跛行,2020/6/18,18,失神发作,主要影响儿童（6-12岁）患者看起来茫然，

7、凝视，眼球上翻、持续数秒意识受损持续数秒至一分钟、突发突止发作结束，患者接着做发作之前的事情，常常没有意识到发作,2020/6/18,19,失神发作,Betweenseizurespatientnormal发作间期，患者表现正常,Seizure:发作：Vacantstare,eyesrollupward,eyelidsflutter(3/sec),cessationofactivity,lackofresponse失神凝视，眼球转向上，眼睑震颤（3/秒），动作停止，缺乏反应,2020/6/18,19,2020/6/18,20,部分性发作,单纯部分性发作复杂部分性发作部分性继发全面性发作,202

8、0/6/18,21,单纯部分性发作,运动性发作感觉性发作自主神经性发作精神性发作,2020/6/18,22,单纯部分性发作,Autonomic.自主。Sweating,flushingorpallor,and/orepigastricsensations出汗，脸红或苍白，和/或上腹部感觉,Contraversive.Headandeyesturnedtooppositeside头眼转向对侧,Focalmotor.局灶性运动Tonic-clonicmovementsofupper(orlower)limb.上肢（或下肢）强直-阵挛性运动,Auditory.听觉Hearsringing,hissi

9、ngornoises听见震铃，嘶嘶声或噪声,Visual.视觉Seesflashesoflight,scotomas,unilateralorbilateralblurring看见闪光，盲点，一侧或两侧影像位移,Somatosensory.Tinglingofcontralaterallimb,face,orsideofbody躯体感觉。对侧肢体，面部或躯体麻刺感,Postcentralgyrus中央后回,PrecentralGyrus中央前回,Centralfissure大脑中央沟,2020/6/18,23,复杂部分性发作,占成人癫痫的50%以上，也成为精神运动性发作，病灶多在颞叶，故又称为

10、颞叶癫痫。主要分为以下类型：）仅表现为意识障碍：一般表现为意识模糊，意识丧失比较少见。）表现为意识障碍和自动症常见的自动症包括：口咽自动症、多动性自动症。,2020/6/18,24,d,j,OCCIPITAL,LOBE,PARIETAL,LOBE,FRONTAL,LOBE,POSTERIOR,TEMPORAL,GYRUS,复杂部分性发作,Impairmentofconsciousness:cognitive,affectivesymptoms意识受损：认知，情感症状,Formedauditoryhallucinations.Hearsmusic,etc幻听。听见音乐等,Formedvisual

11、hallucinations.Seeshouse,treesthatarenotthere幻视。看见不存在的房屋，树木,Badorunusualsmell坏的或不寻常气味,Dysphasia言语困难,Psychomotorphenomena.精神运动性发作Chewingmovements,wettinglips,automatisms(pickingatclothes)咀嚼运动，湿润嘴唇，自动症（摸索衣服）,Superiortemporalgyrus颞上回,Dreamystate;blank,vacantexpression;djvu;jamaisvu;orfear睡梦状态；茫然，失神表情；似

12、不相识；或恐惧,2020/6/18,25,自动症,自动症：复杂部分性发作过程中或发作后意识模糊状态下，出现的具有一定协调性和适应性的无意识活动，称为自动症。如吮吸、咀嚼、搓手、抚面、解扣、脱衣、挪动物品等，甚至游走等。本症是意识障碍和遗忘状态下进行的，事后不能回忆。,2020/6/18,26,继发全面强直阵挛发作,部分性发作继发全面强直阵挛发作仍属于部分性发作的范畴,2020/6/18,27,癫痫的诊断步骤,明确是否癫痫明确发作类型或综合征明确癫痫的病因,2020/6/18,28,癫痫的诊断步骤(ILAE2001),发作期症状学，根据标准描述性术语对发作时症状进行详细的不同程度的描述发作类型，

13、根据发作类型表确定患者的发作类型综合征，根据已被接受的癫痫综合征表进行综合征的诊断。病因，如可能根据经常合并癫痫或癫痫综合征的疾病分类确定病因，遗传缺欠，或症状性癫痫的特殊病理基础。损伤，主要是关于癫痫造成损伤的程度。损伤的分类将根据世界卫生组织（WHO）ICIDH-2功能和残障的国际分类标准制定。,2020/6/18,29,癫痫诊断流程图,病史采集、体格检查及相关检查,具有发作症状的病人,常规EEG检查,不确定须做录像脑电动态脑电长程监测或随访,非癫痫发作,癫痫发作,癫痫发作分类,癫痫综合征分类,病因,伴随状态的评估（根据条件选择性进行）,影像学检查等,2020/6/18,30,诊断方法,病

14、史（癫痫病史；既往病史）脑电图EEG（AEEG/Video-EEG电视录象-脑电同步监控系统)（定性）影像学检查CT/MRI/DSA（病因）,2020/6/18,31,癫痫病史,医生询问的问题关键在“发作”，发作的三个重点阶段：发作开始ABC：先兆（Aura),起始部位（Beginningposition),意识有无丧失（Consciousness)发作中间问“TT”：发作的形式（Type),持续时间（ContinuousTime)发作结束问“PP”：有无一过性肢体瘫痪（Paralysis),发作后状态（Postictalstate),2020/6/18,32,既往病史,医生询问的问题应包括：

15、-你出生时有合并症吗？-你有颅脑损伤病史吗？-当你还是儿童时，有过高热抽搐吗？-家族中有癫痫发作患者吗？,2020/6/18,33,脑电图,EEG：是最常用的检查方法。但发作间期阳性率只有40%-50%。动态脑电图监测：可提高诊断阳性率，约70%-80%。Video-EEG（AEEG/Video-EEG电视录象-脑电同步监控系统)：有助于鉴别痫性与非痫性发作，阳性率约90%。,2020/6/18,34,脑电图,Normal正常,2020/6/18,35,脑电图,K-complexLambdacomplexMurhythmSpike棘波Sharpwaves尖波Repetitivespike-an

16、d-waveactivity反复活动的棘波Sleepspindle睡眠梭状波Vertexsharpwave尖波顶点Polyspikedischarge多棘波放电,SpecificEEGwavetypes特殊脑电波类型,2020/6/18,36,核磁共振扫描,寻找可能的病灶,2020/6/18,37,癫痫的鉴别诊断,晕厥短暂性脑缺血发作癔病性发作偏头痛睡眠障碍生理性发作性症状器质性疾病引起的发作性症状其他,2020/6/18,38,晕厥,晕厥为一过性脑供血不足所致的短暂意识丧失，一般无抽搐，绝无强直性抽搐。无二便失控，无舌咬伤，可能有外伤。多伴头昏，苍白，无力等。EEG有价值。,2020/6/1

17、8,39,2020/6/18,40,短暂性脑缺血发作,TIA为脑局部灌注不足所致的功能失常。仅有功能抑制的现象。跌倒发作，如果发生，仅见于中老年病人，并有明显的脑血管疾病征象。,2020/6/18,41,癔症（假性痫性发作）,假性痫性发作又称癔病性发作：可有各种类型的发作。多见于情绪受刺激后发作，症状有戏剧性，双眼上翻，手足抽搐，过度换气。一般无尿失控与自伤。自我表现强烈，大哭大叫，出汗。有违抝。暗示治疗有效。Vedio-EEG监测有意义。,2020/6/18,42,2020/6/18,43,2020/6/18,44,发作性睡病,发作性睡病（四联症）突然发作的不可抑制的睡眠睡眠瘫痪入睡前幻觉猝

18、倒症,2020/6/18,45,2020/6/18,46,癫痫诊断中应注意的一些问题,是癫痫发作还是非癫痫发作是癫痫还是癫痫发作不应诊断为癫痫的八种情况：良性新生儿惊厥热性惊厥反射性发作酒精戒断性发作药物或其他化学物质诱发的发作外伤后即刻或早发性发作单次/单簇的癫痫发作一般不诊断为癫痫，除非有持续再发的倾向和基础极少发生的重复性发作,2020/6/18,47,抗癫痫治疗,目前抗癫痫治疗仍以药物治疗为主。药物治疗应达到3个目的：1）控制发作或最大限度地减少发作次数2）长期治疗无明显不良反应3）使患者保持或恢复原有的生理、心理和社会功能状态。,2020/6/18,48,药物治疗的一般原则,（1）确

19、定是否用药：一般来说，半年内发作2次以上者，一经诊断明确，就应用药。首次发作或间隔半年以上发作一次者，可在告之抗癫痫药物可能的不良反应和不经治疗的可能后果的情况下，根据患者的意愿，酌情选择用或不用抗癫痫药物。,2020/6/18,49,药物治疗的一般原则,2）正确选择抗癫痫药物根据癫痫的发作类型、癫痫及癫痫综合征类型选择用药。,2020/6/18,50,2020/6/18,51,药物治疗的一般原则,3）药物的用法用药方法取决于药物代谢特点、作用原理及不良反应出现规律等，因而差异很大。如：A.苯妥英钠常规剂量无效时增加剂量极易中毒，须非常小心；B.丙戊酸钠治疗范围大，开始可给予常规剂量；C.卡马

20、西平由于自身诱导作用使代谢逐渐加快，半衰期缩短，需逐渐加量，1周左右达到常规剂量。D.拉莫三嗪、托吡酯应逐渐加量，1月左右达治疗剂量，否则易出现皮疹、中枢神经系统不良反应。,2020/6/18,52,药物治疗的一般原则,4）严密观察不良反应应用抗癫痫药物前应检查肝肾功能和血尿常规，用药后还需每月监测血尿常规，每季度监测肝肾功能。不良反应包括特异性、剂量相关性、慢性及致畸性。剂量相关性不良反应最常见。多数不良反应为短暂的，缓慢减量即可明显减少。,2020/6/18,53,2020/6/18,54,药物治疗的一般原则,5）尽可能单药治疗：70%-80%的患者可以通过单药治疗控制发作。6）合理的联合

21、治疗下列情况可考虑联合用药：1.有多种类型的发作；2.针对药物的不良反应；3.针对患者的特殊情况；4.对部分单药治疗无效。,2020/6/18,55,抗癫痫药物的联合应用,合理联合用药（较好搭配）卡马西平+丙戊酸卡马西平+苯巴比妥苯妥英钠+丙戊酸苯妥英钠+苯巴比妥合理联合用药（最好搭配）全部+拉莫三嗪（丙戊酸、卡马西平）全部+托吡酯（苯巴比妥）全部+加巴喷丁全部包括：丙戊酸、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥,2020/6/18,56,药物治疗的一般原则,7）增减药物增药可适当的快，减药一定要慢，必须逐一增减。AEDs控制发作后必须坚持长期服用，除非出现严重的不良反应，不宜随意减量或停药，以免诱发癫痫

22、持续状态。8）换药如果单一药物已达最大可耐受剂量后仍不能控制发作，可加用另一种药物，至发作控制或达最大可耐受剂量后逐渐减掉原有药物，转为单药，换药期间应有5-7天的过渡期。,2020/6/18,57,药物治疗的一般原则,9）停药遵循缓慢、逐渐减量原则发作完全控制后35年结合EEG改变逐渐停药，36个月,2020/6/18,58,抗癫痫药物,传统AEDs(1)苯妥英：对GTCS和部分性发作有效，可加重失神发作和肌阵挛发作。(2)卡马西平：是部分性发作的首选药，可加重失神发作和肌阵挛发作。(3)丙戊酸钠：广谱抗癫痫药物，是全面性发作的首选药物。也可用于部分性发作。(4)苯巴比妥：小儿癫痫首选，较广

23、谱，对全面强直-阵挛发作疗效好，也用于部分性发作。(5)扑痫酮：适用于全面强直-阵挛发作，以及部分性发作。(6)乙琥胺：仅用于单纯失神发作。,2020/6/18,59,抗癫痫药物,新型AEDs(1)加巴喷丁(2)拉莫三嗪(3)托吡酯(4)奥卡西平(5)左乙拉西坦,2020/6/18,60,难治性癫痫（refractoryepilepsy）,定义：难治性癫痫泛指抗癫痫药物不能完全控制痫性发作的一类癫痫，约占癫痫发作的30左右；临床上分为医源性难治性癫痫和真正难治性癫痫；医源性难治性癫痫：是由于诊断错误、选药不当、用量不足、依从性差等因素造成；不应归于难治性癫痫之列。,2020/6/18,61,危

24、险因素,导致难治性癫痫的机理不明，可能与下列因素有关：1、器质性脑损害：包括海马硬化，颞叶中部硬化、脑皮质发育不良、海绵状血管瘤，低分化神经胶质瘤，结节性硬化等。2、癫痫类型：一些发作类型容易发展为难治性癫痫，如婴儿痉挛症、Lennox-Gastant综合症，复杂部分性发作等。3、发作情况：发作频繁和每次发作时间较长者。4、起病年龄：起病年龄小于2岁者。5、低智商：如精神发育迟滞患者。6、有癫痫家族史。7、EEG背景呈慢性节律。8、单药治疗难以完全控制者。,2020/6/18,62,诊断标准,频繁的癫痫发作，至少每月4次以上；应用适当的AEDs正规治疗，且药物浓度在有效范围内，至少观察2年，仍

25、不能控制发作，且影响日常生活；除外进行性中枢神经系统疾病或颅内占位性病变者。,2020/6/18,63,排除标准,真正的难治性癫痫应排除以下因素：对癫痫发作未能准确分型，药物治疗可能缺乏针对性；虽对癫痫分型诊断正确，但选药不当（如苯妥英钠可加重小发作）选择药物合理，但剂量过小或过大；由于联合用药数量过多，剂型和服药方式不合适患者在治疗上缺乏依从性而影响疗效。将非癫痫性发作的运动性疾病、精神源性抽搐、睡眠障碍等误诊为癫痫。,2020/6/18,64,难治性癫痫的治疗,1、采用常用抗癫痫药物治疗目前多倾向于遵循以下原则：在正确诊断的基础上，按发作类型选用一种可能最有效的抗癫痫药物，逐渐增加剂量至发

26、作控制或出现药物的毒副作用，此时的药物浓度往往高于一般的治疗水平。即难治性癫痫的药物剂量及有效药浓度一般应高一些。在首选药物用足剂量的情况下仍然无效时，应考虑换用第二种药物，再无效时换用第三种药物；但对每种抗癫痫药物疗效的观察不应少于1-2个月。上述方法仍无效时则可考虑多药联合治疗，但应注意药物间的相互作用，且多药联合一般不应超过三种药物为宜。,2020/6/18,65,难治性癫痫的治疗,2、采用新型抗癫痫药治疗托吡酯（妥泰）为广谱抗癫痫者，主要用于难治性癫痫（部分性发作，部分性发作继发全身发作）的加用治疗。近年来已用于各种类型的单药治疗。成人从25mg/d开始，每周增加25mg/d，直到维持

27、量200-800mg/d（常用200-400mg/d），日分两次服用。儿童从0.5-1mg/（kg.d）开始，每周增加0.5-1mg/(kg.d)，直到维持量3-6mg/(kg.d)副作用有困倦、头部、头晕、震颤、共济失调，胃肠不适等。,2020/6/18,66,难治性癫痫的治疗,2、采用新型抗癫痫药治疗拉莫三嗪（利必通）为广谱抗癫痫者，作为添加药用于难治性癫痫，包括部分性发作、全身性发作及Lennox-Gastant结合征，单用拉莫三嗪也有效。成人开始剂量25mg，1日1次；维持量50-100mg，1日2次。儿童开始剂量0.5mg/（kg.d）开始，维持量2-8mg/(kg.d)。副作用有困

28、倦，头痛、头晕、失眠、复视，共济失调，皮疹等。,2020/6/18,67,难治性癫痫的治疗,2、采用新型抗癫痫药治疗加巴喷丁非氨脂类抗癫痫药，主要作为添加药用于12岁以上及成年人的难治性癫痫（部分性、强直阵挛性发作）。成人第1日300mg，服用1次，第2日300mg，日服2次，第3日300mg，日服3次，以后根据疗效增加剂量，维持量1200-1400mg/日，分3次。儿童开始剂量20-30mg/（kg.d）开始，分3次服，维持量30-60mg/(kg.d)副作用现困倦、头晕、共济失调等。,2020/6/18,68,难治性癫痫的治疗,2、采用新型抗癫痫药治疗其他新型抗癫痫药：非氨脂（Felbam

29、ate）奥卡西平（Oxcarbazepine）噻加宾（Tiagabine）唑尼沙胺（Zonesamide）左乙拉西坦（Levetiracetam）磷酸苯妥英（Fosphenytoin）,2020/6/18,69,难治性癫痫的治疗,3、非抗癫痫药的辅助治疗在难治性癫痫的治疗中，常需要配合一些辅助用药。钙通道阻滞剂：主要通过保持钙稳态，恢复神经元对抗痫药的敏感性而发挥作用。常用的有尼莫地平，氟桂嗪。氧自由基清除剂：主要通过减少氧化脂质的生成、稳定细胞膜，使细胞放电减少而发挥作用。常用VE。丙种球蛋白：根据癫痫的免疫损伤机制而采用。国内外均有大剂量输注丙种球蛋白治疗难治性癫痫的报告。VitB6：大剂

30、量VitB6可促进GABA形成，使惊厥次数减少。建议3岁以内难治性癫痫患儿应尽早采用大剂量VitB6治疗。近年又提出VitB6可作为治疗婴儿痉挛症的首选药物。,2020/6/18,70,难治性癫痫的治疗,镁盐：有关研究表明，细胞中镁的减少可诱发癫痫发作，故建议所有患急性顽固性癫痫的患者，在抗痫治疗无效时，应检测其血清镁水平，凡低于1.5mEg/L者为镁缺乏，一般静注0.25-0.5mEg/kg.d，用至血清镁浓度正常、临床症状改善后改口服Mg(OH)21.2g/kg、d，维持2-3个月金刚烷胺：可与抗癫痫药联合治疗难治性癫痫。有人在用丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠等药物的基础上加用金刚烷胺取得较

31、好效果，但停药后可能复发。其抗癫痫机制尚不清楚,2020/6/18,71,难治性癫痫的治疗,4、迷走神经刺激治疗动物实验和临床观察都证明通过植入刺激电极反复刺激左侧迷走神经可减少癫痫发作，而且耐受性强，副作用少，仅少数病人可出现咳嗽、声嘶、发热等。有关研究显示，用迷走神经刺激治疗可使约35的难治性癫痫病人发作频率减少50以上；其治疗机制尚未完全阐明，有人认为可能与增加脑内抑制性神经递质和改变局部脑血流量有关。,2020/6/18,72,难治性癫痫的治疗,5、手术治疗难治性癫痫具备以下条件者可考虑手术治疗：长期系统的抗癫痫药治疗无效病情4年以上发作频繁因癫痫而影响日常生活、学习和工作者。常用的手

32、术方法：大脑皮质病灶切除术颞叶部分切除术杏仁核一海马选择性切除胼胝体切断术多软脑膜下横切术立体定向毁损术,2020/6/18,73,癫痫持续状态,2020/6/18,74,癫痫持续状态的定义,癫痫持续状态（statusepilepticus,SE）是一种以持续的癫痫发作为特征的病理状况，为神经科的急症，一旦发作持续就应该紧急处理。既往国内沿用的定义为出现两次以上的癫痫发作，而在发作间期意识未完全恢复；或者一次癫痫发作持续30分钟以上。目前，基于癫痫持续状态的临床控制和对脑的保护，提出临床上更为实用的定义为：一次发作没有停止，持续时间大大超过了具有该型癫痫的大多数病人发作的时间；或反复的发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线期水平。,2020/6/18,75,癫痫发作持续时间,Gastaut等通过对数千例强直阵挛发作（GTCS）的临床观察发现，强直期20秒，阵挛期30秒。Kramer报道继发性GTCS平均持续时间53秒Theodore等通过视频脑电图监测证实，继发性强直阵挛发作病人一次发作平均时间62秒（16-108秒）。Shinnar等报道儿童一次惊厥性癫痫发作持续时间一般不超过4分钟。Lowenstein等建议在成人及儿童（5岁）中，将全身惊厥性持续状态持续时间定义为5分钟以上。,2020/6/18,76,病因,病因多为停药不当和不规范的