护理病案讨论.ppt

1、,LOGO,护理病案讨论,第十届康复专科护士神经康复小组,增加护理人员对疾病的认识提高护理人员专业技术水平分析存在问题总结护理经验,讨论目的,病史介绍,患者：吕冬冬性别：男年龄：28岁入院日期：2017-03-28入院诊断：1：颅脑外伤术后2：继发性癫痫主管医生：何竟,主要病情患者因“车祸伤后四肢活动障碍伴言语不能50+天”入院患者于两个月以前发生车祸，当时意识不清，头部出血，双侧髋臼粉碎性骨折，立即被家属送往绵阳市富临医院行“颅内血肿清除术，骨瓣去除术”，“双侧髋臼骨折切开复位钢板螺钉内固定术”术后给予对症支持治疗。线患者四肢活动障碍、肢体僵硬、言语不能、低热、饮水呛咳，为求康复治疗，故来我

2、院,入院查体:T:37.2p:106次/分R:20次/分BP:144/117mmHg神志睁眼昏迷，平车送入病房，认知功能障碍，失语，查体欠配合，双侧瞳孔等大等圆，直径约2MM，光反射迟钝，颈抗弱阳性，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，四肢肌张力高，肌力无法查，四肢无自主运动，双侧腱反射亢进，四肢肌肉萎缩，双踝呈趾屈状，双手呈握持状，气切伤口已愈合。,入院护理评估BI指数:20分跌倒危险评估：6分压疮危险评估：12分入院后出现四肢抽搐，进食差，给予镇静、吸氧、心电监护安置胃管管喂饮食等对症处理，目前患者生命体征平稳、未见抽搐、四肢关节活动度严重受限伴肌张力严重增高，管喂饮食无呛咳，给予外接尿袋小

3、便呈淡黄色，大便给予开塞露后能每日一次。,治疗措施,目前给予一级护理、病危、鼻饲流质饮食开浦兰0.5gBid巴氯芬片10毫克tid丙戊酸钠片0.4gtid左乙拉西坦片0.5gqd康复治疗：高压氧舱治疗、有氧训练、矫正训练、呼吸训练、偏瘫(中风)基础手法等,阳性体征及阳性检查结果,阳性体征：四肢肌张力高，肌力无法查，四肢无自主运动，双侧腱反射亢进，四肢肌肉萎缩，双踝呈趾屈状，双手呈握持状阳性检查结果：头部CT（2017.3.17绵阳市中心医院）提示：脑外伤术后改变，额颞顶部颅骨缺损。骨盆CT提示：双侧髋臼粉碎行骨折，折线累及双侧髋关节面。肺CT提示:双肺下叶创伤性湿肺，肺感染；C-反应19.80

4、mg/L降钙素原0.17ng/ml，白蛋白39.0g/L，D-二聚体1.52mg/lFEU；彩超提示：左侧贵要静脉前臂段血栓,护理诊断及措施,1、躯体移动障碍与四肢肌张力增高有关Q2h给予翻身、被动关节活动，注意动作轻柔，避免拖拉等动作，并向家属讲解翻身的目的及注意事项，教会家属翻身技巧。2、意识障碍与脑损伤有关嘱医嘱用药、心电监护、吸氧，密切观察生命体征、瞳孔大小及对光反射，有无肢体抽搐等病情变化，保持呼吸道通畅，做好安全防护措施。3、自理能力缺陷认真落实晨晚间护理、生活护理及各项基础护理,护理诊断及措施,4、营养失调低于机体需要量与不能自主进食有关遵医嘱安置胃管，请营养科会诊，制定饮食计划，按时管喂，动态观察患者营养指标。5、潜在并发症皮肤完整性受损的危险肺部感染保持床单位整洁、干燥，按时翻身拍背、使用气垫床、加强营养、必要时给予吸痰。,讨论问题,1、病