急性淋巴细胞白血病诊疗常规

1、急性淋巴细胞白血病诊治规律一、急性淋巴细胞白血病(ALL )的诊断和分型(1)all基本诊断依据1、临床症状，生命体征：有发热、苍白、无力、出血、骨关节痛，有肝、脾、淋巴结肿大等浸润灶的表现。2、血液像改变：血红蛋白和红血球的数量，血小板减少，白血球的数量增加，正常或减少，分类后发现了数量不均匀的原、幼淋巴细胞或原、幼淋巴细胞。3、骨髓形态学变化：是确诊本病的主要依据。 骨髓涂膜中大多数核细胞有明显增殖或极端增殖，但有少许增殖下降，均以淋巴细胞增殖为主，原始幼稚淋巴细胞只有30%才能诊断为ALL。 除了对骨髓涂膜进行瑞氏染色分类观察细胞形态的变化外，还应接受氧化酶(POX )、糖原(PAS )

2、、非特异酯酶(NSE )等细胞化学染色检查，进一步确定异常细胞的性质，以与其他类型的白血病区别开来。(2)全部的M IC型除临床和细胞形态学(m )诊断外，单克隆抗体应作为免疫分型(I )和细胞遗传学c )检测，即M I C分型诊断，尽可能作为分子遗传学/融合基因(molecular genetics，m )检测，即M ICM分型。1、细胞形态单位型：淋巴细胞型按FAB分型标准分为L1、2和L3型，但L1、2型之间没有明显的预后意义。2 .免疫分型：分为t、b型二大系列： (1) T系急性淋巴细胞白血病(T-ALL) :为阳性的t淋巴细胞标记，例如CD1、CD2、CyCD3、CD4、CD5、C

3、D7、CD8和TdT等。 (2) B系急性淋巴细胞白血病(b系ALL) :是根据b系淋巴细胞特异性单克隆抗体标记反应的表达，3个亚型： 早期前b型急性淋巴细胞白血病(early Pre B2ALL )、CD79a、CD19和(或) CyCD22、CD10和hll 前b型急性淋巴细胞白血病(Pre B2ALL )、CyIg阳性、Sm Ig阴性，其他b系标记CD79a、CD19、CD20、CD10、CyCD22及HLA2DR常为阳性成熟的b型急性淋巴细胞白血病(B2ALL )、Sm Ig阳性，其他b系标记另外，伴有髓系标记的ALL (My 2ALL) :具有淋巴系的形态学特征，以淋巴系特异的抗原标

4、记表达为主，但可见伴有个别、次要的髓系特征的抗原标记(CD13、CD33、CD14等)。3 .细胞遗传学变化： (1)染色体数变化：具有45条染色体的低倍体和47条染色体的高倍体。 (2)染色体核型改变：和有利于ALL预后的核型异常为： t (12； 21)/AML12TEL (ETV62CBFA2)融合基因； 不利于ALL预后的核型异常为： t(9； 22) /BCR2ABL融合基因； t(4； 11) /MLL2AF4融合基因及其他MLL基因重排。(3)临床危险度分类1 .与儿童ALL预后相关的危险因素：(1)年龄12个月的婴儿白血病或10岁的年长儿童。(2)诊断时外周血白细胞数50/l。

5、(3)诊断时发生中枢神经系统白血病(CNSL )或睾丸白血病(TL )。(4)免疫表型为t细胞白血病。(5)不利的细胞遗传学特征：染色体数为45的低倍体，t (4； 11) /MLL2AF4融合基因和其他MLL基因的重排，t (9； 22) /BCR2ABL融合基因异常。(6)早期治疗反应不良者：泼尼松龙诱导试验60 mg/(m d )、7 d、第8天外周血幼稚淋巴细胞1 10 /L (1000/l )、泼尼松龙副作用者(PPR )、标准方案和化疗(包括泼尼松龙诱导试验)联合使用的第19天骨髓幼稚磷(7)初治诱导缓解治疗失败(标准诱导方案联合化疗6周未完全缓解) 。2 .根据上述危险因素，临床

6、危险度分类分为3型：(1)低危险ALL (LR2ALL) :不具备上述任何危险因素。(2)中危ALL (MR2ALL) :包括以下一项或多项：年龄10岁诊断时外周血白细胞数50/l诊断时发生了CNSL和TL免疫表型为t细胞白血病染色体数为45的低倍体，或t(12； 21 )、t(9； 22 )非核型的异常染色体核型，或t(4； 11 )外其他MLL基因的重排。(3)高风险ALL (HR2ALL) :包括以下项中的任意一项或多项的人：年龄12个月的婴儿白血病诊断时外周血白血球数100/l染色体核型为t(9； 22 )，BCR2ABL融合基因，t(4； 11 )，有MLL2AF4融合基因早期治疗反

7、应差者初治可以诱导缓和治疗失败。二、中枢神经系统白血病的诊断标准1 .中枢神经系统白血病的表现： (1)诊断或治疗中的脑脊髓液(CSF )中白血球数5 10 /L (5/l )。 (2)CSF沉淀标本中有形态学上可以确定的原、幼淋巴细胞。(3)中枢神经系统的症状和体征的有无。2 .排除其他病因引起的中枢神经系统病变。三、睾丸白血病的诊断标准睾丸一侧或两侧肿胀，质硬或呈结节状，缺乏弹性感，透光试验阴性，超声波检查显示睾丸非均质浸润病灶、活组织检查可见白血病细胞浸润。四、儿童ALL的治疗(1)治疗原则根据不同危险度的选择方案，早期采用适度的化疗和阶段性的长期规范治疗方针。 治疗方案为：诱导缓解治疗

8、、强化治疗、髓外白血病防治、早期强化治疗、维持治疗和维持治疗期间的强化治疗(为了在所有患儿治疗后获得更好的长期治疗效果，建议尽快将患儿转到儿童血液肿瘤专业的大医院(HR-ALL1 .静脉注射d8、d15、d22、d29，每次最大量为2 mg/m2.次以下，4周：长春新碱(VCR) 1.5 mg/m2.次，以诱导缓解治疗：VDLP方案； 红霉素(dnr ) 30 mg/m2 .次，用5%葡萄糖液100 ml稀释快速静脉滴注(30 min )，d810次，共计3次左回旋门冬淀粉酶(l-ASP千u10000u/m2 .次，静脉滴注或肌肉注射，d11 d27、d29共计10次泼尼松龙(Pred) d1

9、7，泼尼松龙试验，60 mg/(m 2d )，分次口服，d828为40 mg/(m2 d )，分次口服，从d29开始每2天减半，一周内减少。对高白血球血症(WBC100 109 /L )口服戊糖酰脲2030 mg/(kgd )，开始化疗到白血球50 109 /L。 预防细胞溶解综合征，服用嘌呤醇200300 mg/(m d )，预防高尿酸血症、水合和碱性尿。 DNR延期至白细胞50 109 /L后，连续3 d诱导缓和化疗第19天要复查骨髓涂膜，3种不同结果： (a)M1:骨髓被明显抑制，原淋巴幼淋巴5%； (b )，M2:骨髓有一定程度抑制，原淋幼淋5% 25%； (c )，M3 :骨髓抑制或

10、不抑制，原淋幼淋25%。 m-1者显示疗效和预后良好，m-2者显示治疗效果差，采用CAM方案的m-3或不缓解者无效，为难治性白血病，必须立即改变为强化疗方案，如DAEL方案等。DAEL方案：地塞米松(Dex ) 20mg/(m2 d )、分批经口或静注、d16、氰酸酯(A ra-C)2 g/m 2.次、q12 h、5次、静滴3 h、d1 3； 环氧丙烷(VP16)100 mg/m2 .次、q12 h. 5次、静滴3 h、d3 5； L-ASP 25 000 U /m2、静滴4 h、d6。 在第三天，VP16和A ra-C之间的间隔为12 h。2、坚固治疗：在缓解治疗达到CR时，尽快用缓解治疗d

11、36 7放入CAM方案：环磷酰胺(CTX) 1000 mg/m 2 .次，019%氯化钠100 m l中迅速滴注，d1； ra-c1g/(m2次)、q12 h 6次、d24次或2 g/(m2次)、q12 h、4次、d2 3、静脉滴注、6-巯基嘌呤(，(6-MP) 50 mg/(m 2d )、夜间一次口服，d17。3、髓外白血病的防治：(1)从三连鞘注(IT) :诱导治疗的第3天开始，只使用甲氨蝶呤(MTX) Dex。 此后，用三连鞘注射d8、d15、d22、d29，诱导期共计5次，早期强化治疗结束1次。 大剂量甲氨蝶呤(HDMTX )甲酰四氢叶酸钙(CF )后，三连鞘每8周注射一次，共22次。

12、 初次注射套管时请不要损伤。(2) HDMTX CF:加强治疗休息13周后，观察血像恢复情况，中性粒细胞(anc )为1.510/l，WBC3.0 109 /L，肝、肾功能无异常时早开始，每10天1道，共3道。 以每疗程MTX 3-5 g/m2 .次、1/6量(500 mg/次以下)为突击量，在30 min以内迅速静脉滴注，馀量在24小时内均匀滴下。 滴下冲击量MTX后，在0.52 h小时内，进行一次三连鞘注。 滴注MTX 36 h用CF救出，剂量为15 mg/m2 .次，每6小时一次，首次静脉注射，以后为q6 h，口服或肌肉注射，共计68次。 有条件者测定血浆MTX浓度(0.1mol为无毒浓

13、度，无需释放CF )，调整CF的应用次数和剂量。 HDMTX治疗前、后3天口服碳酸氢钠1.0 g，每天3次，治疗当天滴注5%碳酸氢钠5 ml/kg，维持尿pH7。 HDMTX当天和之后的3 d水合治疗4000 ml/(m2 d) 。 使用HDMTX的同时，每晚6-MP 50 mg/m 2.次，合计7 d，HDMTX CF连续3个疗程后，每12周重复一个疗程，合计6个疗程。 在没有监测血浆MTX浓度条件的医院，推荐使用3.0 g/m2 .次的HDMTX CF。 但是，应建立条件监测血浆MTX浓度，尽可能制备5.0 g/m 2.次的HDMTX CF，提高高危ALL的长期治疗效果。(3)脑放射线治疗

14、：原则上适用于4岁以上的患儿。 诊断时的WBC计数1009/l的T-ALL，诊断时有CNSL，在完成HDMTX CF 4的4个课程后，由于CR后56个月进行的各种原因，不能进行HDMTX治疗的人也可以进行大脑的放射线治疗。 总给药量为12Gy，分15次在3周内完成，同时每周注射一次鞘。 放射线治疗的第3周采用VDex方案，VCR 1.5 mg/m，静注1次的Dex 8 mg/(m 2d )，d17，口服给药。不同年龄三联鞘注的药物剂量年龄(月) MTX Ara-C Dex- -12.0毫克/3毫克/2毫克12到24.5毫克/4毫克/2毫克2535 10.0毫克/5毫克/2毫克/5毫克36 12.5毫克/5毫克/2毫克/5毫克注： MTX和Ara-C制剂需要适当的配合浓度，太浓容易引起化学性鞘膜炎4 .早期强化治疗：(1) VDLDex方案： VCR、DNR均在d1、d8中，用量和用法与诱导治疗方案相同，为L-ASP 6000 10 000U /m2 .次，d1、d3、d5、d7、d9、d1、d13、d15，共计8次Dex6 mg/(m2 d 休息12周(等待血液图像恢复，肝肾功能无异常)后，使用了3次VP16 Ara-C 3(剂量和使用方法如下)。(2)胡萝卜(VM26) Ara-C:VM26 : 200 mg/m2 .