电子胎心监护年专题研讨会.ppt

1、电子胎心监护,郑州大学第三附属医院李根霞,前言：胎心监护的生理学基础,FHR是中枢神经系统调节机能的表现,因此,与其说胎心率的监护是监测胎儿心脏机能,不如说它是监测胎儿中枢神经系统的调节机能。要正确地应用胎心监护仪,临床医生首先必须了解：胎儿血循环的特点母胎交换的解剖FHR的生理调节宫缩对FHR的影响及FHR的变异性,1.胎儿血循环的特点,在脐静脉与静脉导管交界处,有迷走神经支配的括约肌,平时受体位改变或子宫收缩的影响来自胎盘的血流波动很大，这就是胎儿血循环的适应能力：血流量大时,括约肌收缩,大量血液进人肝脏并储存起来,以减少心脏负荷血流量减少时,括约肌松弛,血液尽可能进入下腔睁脉,以保证胎儿

2、生命器官的血供,当胎儿血循环受阻严重时,胎盘的血流量过度减少,这种适应力就降低,导致的FHR异常变化,2、母胎交换解剖,螺旋动脉到达绒毛间隙,必须横穿子宫肌层进人绒毛间隙的血液压力约为89.33kPa,绒毛间隙中的压力约1.22.0kPa，压力的差别保证母儿间各种物质的交换。如果子宫肌内压力超过动脉的压力,引起血管的闭塞,使绒毛间隙的血流停止,则影响母儿间的交换,母胎交换解剖,影响母一胎交换的因素可能有母亲的体位:仰卧位低血压,引起子宫血流减少运动:血流转移而供给身体的肌肉群,引起子宫血流减少子宫收缩:致螺旋动脉闭塞致子宫血流减少胎盘表面积:如胎盘梗塞、胎盘早剥等引起胎儿低氧麻醉：交感神经阻滞

3、引起低血压,致子宫血流减少高血压：子宫动脉急性血管痉孪或慢性动脉硬化弥散距离：绒毛病变增加了弥散距离而减少了氧气的转送。,3.FHR的调节机制,起搏点：右心房心室控制心率较低完成或部分传导组滞，心率可在正常以下（典型完全传导阻滞时，胎心可在50-60bpm）胎心变异性：采用多普勒或ECG记录曲线来判别胎心率短期的改变，称为变异性。临床上判断预后有重要性。（每搏及较长时间（1分钟内）的改变是由于大脑皮层和脑干部心血管调节中枢相互影响的结果）,神经系统自动调节作用（最主要）心脏调节神经：延髓是心血管活动的基本调节中枢交感神经兴奋去甲肾上腺素释放心率上升、收缩力增加、输出量增加副交感神经（主要为迷走

4、）兴奋乙酰胆碱释放胎心率下降,1,FHR的调节,心血管反射即化学感受器和压力感受器（部分调节胎心率）化学感受器（O2、CO2）（位于颈动脉、主动脉体部及颈动脉窦）：成人：血循环中，O2下降反射性FHR上升，搏出量上升胎儿：对心动过缓出现的缺O2有良好的反应，对缺氧,二氧化碳分压升高和氢离子浓度升高等敏感，兴奋迷走神经和交感神经引起心率变化。压力感受器（位于主动脉弓、颈动脉窦）：是一种很小的张力受体，对血压改变敏感血压上升压力感受器刺激迷走神经传入支进入脑干迷走神经传出支心脏心率下降,2,直接或间接影响FHR：激素、血容量、脐血流主要激素：肾上腺素、去甲、前列腺素、促甲状腺素释放激素、血管紧张肽

5、原酶、加压素等No和腺苷能影响胎儿血循环脐血流：流速：360ml/minor120ml/min/kg（足月、未临产）影响：发热、贫血、体位、缠绕,3,2008年美国儿童健康与人类发展研究院、美国妇产科医师学会(ACOG)和母胎医学学会,胎心监护专题研讨会,2008年美国儿童健康与人类发展研究院、美国妇产科医师学会(ACOG)和母胎医学学会联合举办了专题研讨会,更新了电子胎心监护(electronicfetalmonitoring,EFM)的定义、图形判读,并给予研究方向的指导。,FHR类型依赖于胎儿孕周和生理状态以及母亲的生理状态。因此,FHR的评估应考虑：孕周前次胎儿评估结果用药情况母亲的生

6、理状态胎儿情况(如生长受限,先天性异常,胎儿贫血症,心律失常等等）。,完整的EFM描述应包括:子宫收缩FHR基线FHR基线的变异FHR加速FHR周期性或间断性的减速FHR的变化趋势,一、子宫收缩,宫缩评估,收缩频率宫缩持续时间强度收缩间歇,子宫收缩频率:指超过30min监护过程中,平均10min内的收缩次数。A.正常:超过30min监测中,每10min平均宫缩小于等于5次。B.宫缩过频(tachysystole):超过30min监测中,每10min平均宫缩大于5次。宫缩过频可自发产生,也可能由于药物诱发导致。临床上应根据不同原因,进行对症处理。宫缩过频应当确定有无关联出现FHR减速。,二、FH

7、R基线,定义：10分钟内FHR平均值，无周期性变化or两次宫缩间、两次胎动间，亦称胎心率基线FHR基线取决于FHR的近似平均值,在10min内平均每分钟心跳次数(beatsperminute,bpm),除外加速、减速期以及FHR变异超过25bpm。在任何一个10min内,必须存在至少2min的可辨认基线段(并非连续),否则,该时段的FHR基线不确定,1.胎心基线率的确定,正常：110160bpm,心动过缓：小于110bpm心动过速：大于160bpm,2.胎心基线率分类,-2008年美国儿童健康与人类发展研究院胎心监护研讨会,FHR过速的临床意义：（1）孕期FHR过速：大多无重要意义未成熟儿：迷

8、走N差腹部触诊：一般持时短母体发热母体使用阿托品类药物母体贫血（2）分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视！窘迫阿托品感染贫血（急性、早剥等）仰卧位低血压,(3）诊断胎儿宫内窘迫？分娩过程：FHR进行性上升FHR过速伴细变异减少、晚减、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑重度宫内窘迫FHR过速持续180bpm,胎心过速,FHR过缓的临床意义：（1）孕期FHR过缓：偶见110-120bpm一般无不良后果100bpm考虑先心病（2）分娩期FHR过缓（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险）窘迫麻醉及药物母体低温先心病,(3）诊断胎儿宫内窘迫：110bpm，逐渐下降110bpm，变异减少，晚减，

9、变异减退100bpm，持续3-5分钟以上,心动过缓,孕早期：妊娠6周:125.8bpm妊娠7周:159.6bpm妊娠8周:179.3bpm与胚胎的心脏及其传导系统的发育有关孕24周:146.0bpm孕30周:139.9bpm孕36周:138.4bpm。副交感神经在妊娠中期开始急速发育起来,其紧张性也增高,并逐渐形成副交感占优势,使胎心率成减慢趋势,3.不同孕周胎心率,三、FHR基线变异,（BaselineFHRVariability）,1.定义：FHR基线在振幅和频率上的不规则波动，由FHR曲线的波峰至波谷的测定来表示。2.原因：以前认为：胎儿交感与付交感神经相互拮抗，控制心率使每次心跳（fr

10、ombeattobeat）间时间不等，即瞬间胎心率有变化（若每次跳间心时间相同，则呈现光滑曲线）目前研究认为：变异和加速是由植物神经中枢以外的上位中枢(如大脑皮质)影响。缺氧加重或低血氧症时,上位神经中枢首先兴奋使微细变异增加持续较长时间缺氧中枢因受到抑制,使微细变异减少甚至消失但睡眠、药物、胎儿大脑发育不成熟等都将影响微细变异的产生,基线率变异性,（1）短变异（ShortTermVariability,STV;beattoleatVariability）各心搏间隔时间或R-R波周期的微小差别，仅数毫秒，把它换算成胎心率（60/t）时的差别，即STV,基线率变异性3.分类：,图示短期变异，通过

11、胎儿头皮电极得以测量(t为两次相邻R波间的时间间隔),短期变异图形,（2）长变异（LongTermVariability，LTV）胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波。波=振幅+周期数振幅（amplitude）：上下摆动之波的高度（bpm）周期数（Cyclesperminute）：1分钟内肉眼可见的波动数（cpm）,基线率变异性3.分类：,长期变异图像,图示胎心率长期变异，表现为胎心率在125次/分至135次/分间变化,基线率变异性,FHR短变异与长变异没有差别,在实际工作中应被视为统一整体MaconesGA,HankinsGDV,SpongCY,etal.The2008NationalInst

12、ituteofChildHealthandHumanDevelopmentWorkshopReportonElectronicFetalMonitoringUpdateonDefini2tions,Interpretation,andResearchGuidelinesJ.ObstetGynecol,2008,112:661-666,基线率变异性3.分类：,按振幅分类（EdwardHon标准）：变异消失:不能检测到振幅的变化;轻度变异:振幅变化可被检测但小于等于5bpm;中度变异:振幅变化在625bpm;显著变异:振幅变化大于25bpm-2008年美国儿童健康与人类发展研究院胎心监护研讨会按周

13、期分类（Hammacher标准）：不活跃3640周变异持续时间最长细变异消失24-48h无治疗死亡,四、FHR加速,1、定义：FHR加速是指波峰大于等于15bpm，持续达到或超过15秒，2分钟延长加速：加速时间持续2分钟，宫缩频率30%有意义发生率宫缩频率75%窘迫分度：轻度：胎心率80bpm,不管持续时间长短。中度：胎心率60秒。,变异减速图形,（4）延长减速：定义：FHR减慢至少15bpm，持时2分钟，但不超过10分钟。若持续10分钟心动过缓原因：严重变异减速、晚减发展脐带脱垂强直性宫缩仰卧位综合征药物（麻、MgSO4等）胎头下降过速、阴道检查等临床意义：严重变异减速、晚减发展严重一过性良

14、好时间久脐带因素多见立即终止,延长减速图形,子宫过度刺激造成的延长减速，在子宫高张缓解后，胎心率恢复。,六、FHR图形的判读原则及分类,1.FHR图形的判读原则,FHR反应是一个动态过程,随着时间的变化,FHR的类型呈现动态的、暂时的变化,需要不断的重新评估。FHR从一种类型转换到另一种类型是很常见的FHR呈现加速:可确信无胎儿代谢性酸中毒的存在,FHR无加速:不能预示酸中毒的存在。中度的FHR变异:预示不存在胎儿代谢性酸中毒。FHR轻度变异或变异消失:不能预示胎儿存在缺氧或代谢性酸中毒显著的FHR变异:临床意义尚不清楚,2.FHR图形分类,FHR图形分类为正常图形.预测胎儿处于正常酸碱平衡状

15、态。可遵从常规的临床操作,不需要特别的处理。FHR图形分类为不确定图形。它不能用来预测胎儿酸碱状态的异常,但目前还没有足够的证据可以将其归类于分类或分类。FHR图形的分类需要评估和继续监护并重新评估,要考虑综合的临床状况。FHR图形分类为异常图形。在进行监测时,它预示着胎儿酸碱状态的异常,需要进行即时性评估。根据临床特点,采取迅速的临床处理,包括但并非仅限于此:对母体供氧、改变母体体位、停止产程中宫缩剂使用和纠正母体低血压等。,2.FHR图形分类,型:FHR图形的分类包含以下各项基线率:110160bpm;FHR基线变异性:中度;加速:存在与否均可晚期减速或可变减速:不存在;早期减速:存在与否

16、均可;型:FHR图形的分类包含除分类与分类的所有其他类型的FHR图形,包含以下任何情况基线率:心动过缓不伴有基线变异的消失;心动过速FHR基线变异:轻度的基线变异;不伴反复减速的基线变异消失;显著的基线变异加速:胎儿受刺激后没有产生FHR加速周期或间断减速:反复性可变减速伴有轻度或中度基线变异;延长减速,210min间;反复性晚期减速伴有中度的基线变异;可变减速伴有其他特性,如,恢复至基线缓慢,“尖峰型”或“双峰型”型:FHR图形的分类包含以下任意一种情况不存在FHR基线变异并伴有以下任意一种情况:反复的晚期减速;反复的可变减速;心动过缓;正弦曲线图形,NST,七、电子胎心监护曲线分析,CTG

17、,OCT,1、NST无宫缩、无其它外界刺激下，对胎儿进行胎心率观察记录，称无刺激试验（NonStressTest)目的：观察有无伴随胎动之胎心率加速，亦称胎心率加速试验,（1）NST的应用指征、时机及频率（ACOG建议）,产前监护主要用于高危妊娠：抗心磷脂综合症、未控制的甲状腺功能亢进、血红蛋白病、紫绀型心脏病、系统性红斑狼疮、慢性肾脏疾病、1型糖尿病、高血压、子痫前期、羊水过少、羊水过多、胎儿生长受限(FGR)、多胎妊娠、过期妊娠、较为严重的同种免疫性疾病(母儿血型不合等)、胎动减少、死胎史产前胎儿监护启动时机：妊娠3234周存在孕前糖尿病或多个高危因素并有FGR,应提前到2628孕周。,产

18、前胎儿监护的频率：主要根据孕妇所存在的高危因素和所发现的胎儿监护异常情况而定。一般每周12次1型糖尿病、FGR、过期妊娠、重度子痫前期、严重贫血或曾经有过胎儿死亡史等,每周至少监护2次监护过程中发现异常,应进行多种监护方式以证实,并持续监护至正常为止,SOGC胎心监护指南强调:当存在影响围产结局高危因素时,可以考虑产前NST(循证医学证据2B)。NST应该尽快由受过专门训练和注册的人员判断结果,一旦明确NST图形为不典型或异常,应该通知医生,查看NST图形并立即进行相应处理(2B)。,（2）NST曲线判断顺序基线高低（110-160bpm）细变异振幅、周期（6-25bpm、6cpm）胎动加速次

19、数（20min）（15bpm持15秒）,（3）NST分型反应型（Reactivepattern）无反应型（Non-reactivepattern）混合型（Combinedpattern）正弦型（Sinusoidalpattern）不满意型（Unsatisfactorypattern）,（4）反应型NST20min内，胎心率基线110-160bpm，细变异振幅6bpm以上，至少有3次以上胎动伴胎心率加速15bpm,持续时间15秒，称为NST反应型。意义：1.胎儿胎盘功能良好,预示着1周之内(如果母儿情况稳定)围产结局良好,无特殊情况1周后复查2.胰岛素依赖型糖尿病或延期妊娠者,建议每周至少两次NST临床：20min内无胎动及加速刺激继续20min出现反应型20min内先有频频胎动和加速，后有胎动停止，胎心率平稳反应型（醒睡周期明显）20min内恰在觉醒期（胎动及加速正常）无需等到熟睡期反应型,（5）无反应型NST40min以上，胎心率基线110-160bpm，细变异振幅15bpm而34周,延长减速7.25,但是非典型CTG持续时间过长甚至出现异常CTG,30min内应重复胎儿头皮血pH值检测。pH值80min,应考虑尽快终止妊娠。,非典型和(或)异常CTG的临床处理2.心动过速,微小/无变异：80min的基线变异。胎儿睡眠状态、胎肺发育不成熟、使用镇静剂、低氧血症等临床情