肾性贫血2011.ppt

1、肾性贫血,肾性贫血,肾性贫血是慢性肾脏病病人最常见的症状随着CKD的进展，贫血的程度与肾功能减退平行。,肾性贫血,诊断标准男性血红蛋白小于12g/d女性为小于11g/dKDOKI定为12.5g/d,肾性贫血的临床特点,肾性贫血的早期EPO的生成还在预期范围之内，不是导致肾性贫血的最初原因，尿毒症毒素导致的红细胞合成受到抑制和寿命缩短是主要因素。肾性贫血的晚期，EPO的生成减少，其血清水平低于贫血程度所应有的水平。,肾性贫血的临床特点,双侧肾切除病人血红蛋白水平降低，但以后稳定在一定水平，表明肾外，主要是肝脏，生成EPO正细胞正色素性贫血,肾性贫血的病因,EPO减少铁的摄入减少血液透析过程失血或

2、频繁的抽血化验红细胞生存时间缩短叶酸缺乏蛋白摄入不足尿毒症毒素对骨髓的抑制,肾性贫血的发生机制,一、EPO生成不当ESRD病人尽管残留的完整肾单位仍能正常的生成EPO，发生急性失血或溶血时血浆EPO水平可增加倍，但很少达到无肾脏病病人的反应水平。,肾性贫血的发生机制,二、红细胞寿命缩短正常RBC寿命为120天，在尿毒症患者中缩短至70-80天三、抑制红细胞生成最近发现在尿毒症大鼠，喹啉酸与血肌酐水平呈正相关，与EPO水平呈负相关。,肾性贫血的发生机制,三、抑制红细胞生成N一己酰-丝氨酰-赖氨酰-脯氨酸是红细胞生成的生理抑制物。ACEI可使其水平增高4倍，对EPO有拮抗作用。ACEI还降低IGF

3、-1水平，IGF-1是红细胞生成的启动子。,肾性贫血的发生机制,三、抑制红细胞生成ARB抑制血液中的早期红系集落形成单位。其他：IL-1、IL-2、TNF-、等,肾性贫血的发生机制,四、营养因素五、贫血的骨髓像正常，但按照贫血的程度，骨髓仍是增生不良,肾性贫血的生化指标,一、血清铁血清铁水平早晨最高。正常成人男性血清铁水平为60170ug/d，女性为50150ug/d血清铁降低提示缺铁。,肾性贫血的生化指标,二、血清铁蛋白正常值下限为50ng/ml，但在终末期肾病病人，血清铁蛋白为100125ng/ml时已有铁缺乏。铁是大多数微生物生长的必需元素。血乳清铁蛋白是从中性粒细胞颗粒释放的铁结合蛋白

4、，在防御感染中有一定作用。,肾性贫血的生化指标,二、血清铁蛋白CKD病人40%70%有慢性炎症，它可能使机体的病人血清铁蛋白增高最主要的混淆因素。增加氧化应激，加速动脉粥样硬化的发展，使过量的铁在组织沉积。,肾性贫血的生化指标,二、血清铁蛋白美国2001年月至2年月共58058例血液透析病人，血清铁蛋白在2001,200ng/ml之间者，全部死亡原因和心血管死亡率最低，因此在血清铁蛋白大于500和800ng/ml时不用静脉补铁，特别是有炎症是更不适宜。,肾性贫血的生化指标,三、转铁蛋白血浆中的总量约为300mg/dl，正常情况下只有三分之一饱和。KDOKI界定SA20诊断铁缺乏。,肾性贫血的生

5、化指标,四、网织红细胞血红蛋白含量(CHr)被认为是诊断铁缺乏很敏感的指标，网织红细胞仅在循环中存留24小时，其血红蛋白含量反应几天前向骨髓提供的用于生成新红细胞的铁量，反映铁的急性变化。CHr800ng/ml时不宜静脉补铁。4、促红细胞生成素EPO治疗指征CKD病人Hb低于11g/dl,肾性贫血的治疗,4、促红细胞生成素EPO治疗的Hb目标值美国为CKD病人11-12dl，ESRD的病人为125gdl，欧洲没有上限。,肾性贫血的治疗,4、促红细胞生成素最近Strippoli对50,579例维持性血液透析病人的随机对照研究报告，透析时间均大于9个月，随访2.5年，结果Hb水平与心血管疾病所致的

6、致残率与死亡率密切相关，且已有心脏病变者亦如此。,肾性贫血的治疗,EPO治疗的剂量血EPO水平个体差异很大，正常人在同等HCT水平时，血EPO水平可相差10倍之多。同样应用EPO维持的HCT在35%时，EPO剂量也可相差10倍（25300ukg）。,肾性贫血的治疗,EPO的低反应性开始治疗时即需大剂量或前用剂量有效但以后需逐渐增加剂量才能维持HCT在预定水平。如果没有已知的产生拮抗的原因，剂量需要大于450kg周，考虑为相对拮抗。,肾性贫血的治疗,EPO的低反应性的原因1、绝对或相对铁缺乏2、营养不良3、炎症、感染4、甲状旁腺功能亢进5、血红蛋白病镰状细胞应用EPO治疗无效，地中海贫血需要长期大剂量EPO治疗。,肾性贫血的治疗,EPO的低反应性的原因6、多发性骨髓瘤-需要大剂量EPO治疗7、叶酸与维生素12缺乏、产生EPO抗体纯红细胞贫血/纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）至2004年初，全球报道共有165例。,肾性贫血的治疗,EPO的低反应性的原因近年来应用免疫抑制剂治疗PRCA获得良好疗效、证实是一种自身免疫性疾病处理：停用原用的EPO制剂，应用免疫抑制剂，监测血清抗E