icu镇痛镇静治疗.ppt

1、镇痛、镇静治疗,- 在 ICU 中的应用,麻醉科 董庆龙,广州医学院第一附属医院,目录：,临床意义 镇静治疗 镇痛治疗,广州医学院第一附属医院,（一） 临床意义,广州医学院第一附属医院,目的：,重症监护时，在极度紧张的情况下，镇痛和镇静的目的是为了消除疼痛和不安情绪，使病人感到舒适和减少与疼痛有关的合并症的发生。,广州医学院第一附属医院,目的：,解除焦虑和恐惧 治疗急性精神错乱 保护自主神经系统 完成床边诊断与治疗 使机械通气容易进行,广州医学院第一附属医院,适应症：,患者不合作,广州医学院第一附属医院,适应症：,患者不合作 情绪紧张致过度通气、反射亢进,如高血压、心动过速和出汗,广州医学院第

2、一附属医院,适应症：,患者不合作 情绪紧张致过度通气、反射亢进 机械通气时呼吸机与患者之间不协调,广州医学院第一附属医院,在肺损伤的狗实验中发现： (BIPAP+自主呼吸) Vs (控制通气) 1. 肺内血液分流组织: 173% 2. VA/Q正常组织灌注: 153% 3. CO: 4.20.3 4.60.3 L/min 4. 气输送能力：53751 71658 ml/kg/min 5. 耗氧量、分钟通气量不变,Am J Respir Crit CareMed Autumn1994;150:101-108,广州医学院第一附属医院,机械通气时即使只附加有少量自主呼吸，也能改善肺部气体交换和机体循

3、环。 氧输送能力改善正是通气治疗最基本的目标。,结论：,广州医学院第一附属医院,Rathgeber的596例回顾性研究发现： BIPAP、S-IMV和S-CMV三者比较，BIPAP的咪达唑仑和哌替啶的总耗量最少。,Intensive Care Med 1994,广州医学院第一附属医院,应尽量避免采用深度镇静或甚至采用神经肌肉松弛药使患者不出现“对抗呼吸机”的现象。 适度的镇痛-镇静下，鼓励患者自主呼吸，比传统的控制通气方式更易于和更适合于患者需求。,机械通气期间镇痛-镇静的新观念：,J Rathgethgeber, present in Intensive Care Autumn1995,广州

4、医学院第一附属医院,适应症：,患者不合作 情绪紧张致过度通气、反射亢进 机械通气时呼吸机与患者之间不协调 执行各种创伤性或非创伤性治疗措施,广州医学院第一附属医院,浅麻醉患者吸痰后： PAP ： 11 16 mmHg PCWP ： 7 15 mmHg CO： 3.85 4.53 L/min,广州医学院第一附属医院,注意：,妨碍意识清醒和抑制呼吸运动 咳嗽无力，呼吸道分泌物清除能力下降 胃肠活动功能减弱 心血管系统受多方面影响 注意昼夜的生活规律,广州医学院第一附属医院,广州医学院第一附属医院,危重病患者的睡眠紊乱,睡眠缺失 缺乏连续性 睡眠的类型和深度 昼夜节律消失,广州医学院第一附属医院,I

5、CU患者平均睡眠时间: 1hr 51min / 24hr,睡眠不足,焦虑 对疼痛的敏感性增加 活动过度 攻击性 幻觉 ICU综合征,Aurell et al. BMJ 1985; 290: 102932.,广州医学院第一附属医院,睡眠连续性丧失,觉醒(arousal) 短暂的清醒: EEG频率改变持续超过3秒 清醒(awakening) 长时间的清醒: EEG频率改变持续超过15秒 ICU患者的严重睡眠中断 每小时22 54次,1.Parthasarathy S, Tobin JM. Effect of ventilator mode on sleep quality in criticall

6、y ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1423-9 2.Cooper AB, Thornley KS, Young GB, et al. Sleep in critically ill patients requiring mechanical ventilation. Chest 2000; 117: 809-18 3.Gabor JY, Cooper AB, Crombach SA, et al. Contribution of the intensive care unit environment to sleep di

7、sruption in mechanically ventilated patients and healthy subjects. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 708-15,广州医学院第一附属医院,造成睡眠中断的原因,ICU内的噪音 噪音强度 50 75 dB (70-75%：可唤醒， BIS=45-55%：睡眠 BIS35%：深度镇静,广州医学院第一附属医院,镇静药物的选择,适当选择和应用镇静药物对于ICU患者的舒适和安全性非常重要 危重病患者药动学和药效学的显著差异要求镇静和镇痛的个体化治疗,Young C, et al. Crit Care

8、 Med 2000; 28: 854-66,广州医学院第一附属医院,理想的镇静药：,快速起效 对呼吸和循环功能影响轻微 不影响其他的药物的生物降解 消除方式不依赖于肝、肾和肺功能 消除半衰期短，且代谢产物无生物活性 无药物蓄积作用 容易调整剂量以达到不同水平的镇静 没有快速抗药或戒断现象 费用较低,广州医学院第一附属医院,目前多种药物应用方案,一些药物可达到理想效果 需要评估各种药物的危险/益处 需要考虑药物相互作用 费用,广州医学院第一附属医院,多器官功能衰竭,神经肌肉阻滞延长 多神经病综合征 肌病 精确控制镇静和镇痛能够减少神经肌肉阻滞药物的使用,广州医学院第一附属医院,咪达唑仑和丙泊酚在

9、欧洲的应用,咪达唑仑,丙泊酚,广州医学院第一附属医院,德国应用镇静剂的情况调查,丙泊酚,咪达唑仑,广州医学院第一附属医院,持续镇静是机械通气时间延长的危险因素,Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, et al. The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998; 114: 541-8,广州医学院第一附属医院,原因：,无镇静治疗方案 无明确的镇静深度目标 仅2%的患者应用丙泊酚; 其余患者应用 lorazepam和(

10、或)芬太尼(n = 93),Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, et al. The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998; 114: 541-8,广州医学院第一附属医院,计划镇静,Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, et al. Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechani

11、cal ventilation. Crit Care Med 1999; 27(12): 2609-15,广州医学院第一附属医院,结 论 对于急性呼吸功能衰竭的危重病患者, 采用计划镇静能够 缩短机械通气时间 缩短ICU住院日及总住院日 减少气管切开的比例,Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, et al. Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med 1999; 27(12): 2609-15,广州医

12、学院第一附属医院,每日中断镇静,Kress JP, Pohlman PS, OConnor MF, et al. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000; 342: 1471-7,广州医学院第一附属医院,危重病患者的镇静治疗费用,药物应用能够影响 患者的恢复 ICU住院日 总住院日 医疗费用 应考虑镇静和镇痛的总费用,Wagner BKJ et al. Clin Pharmacokinet. 1

13、997;33:426-453,广州医学院第一附属医院,危重病患者的镇静治疗费用,Mascia M et al. Crit Care Med. 2000;28:2300-2306,一项有关危重病患者合理应用指南成本效益比的前瞻性研究,广州医学院第一附属医院,危重病患者的镇静治疗费用,Mascia M et al. Crit Care Med. 2000;28:2300-2306,广州医学院第一附属医院,小结,镇静治疗是解决危重病患者睡眠障碍及谵妄的重要手段 镇静治疗的效果需要客观评价指标 镇静药物的选择 镇静药物的应用需要有明确的方案,广州医学院第一附属医院,镇静药：单剂量、连续输注、TCI 镇

14、痛药：单剂量、连续输注、TCI、PCA,用药方式（静脉）：,Bolus Infusion,广州医学院第一附属医院,靶控输注（麻醉）（Target controlled infusion, TCI) 靶控输注镇静（Target controlled infusion for sedation, TCIS),在输注静脉麻醉药时，以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种给药方法。,广州医学院第一附属医院,TCI 是一种输注系统，容许麻醉医生按不同需要选择所要求的靶血药浓度 通过调整靶浓度来控制麻醉的深浅,广州医学

15、院第一附属医院,TCI的优点实践方面,使用方便 操作简单 能持续显示所计算的血药浓度 对中断输注有补偿作用 避免了对输注速率的复杂计算,广州医学院第一附属医院,TCI的优点理论方面,镇静的控制 镇静深度的良好控制 改善了对循环，呼吸功能的影响 诱导期的反应可作为预设镇静维持的参考，比手控更精确,广州医学院第一附属医院,单通道,双通道,广州医学院第一附属医院,Consult Directions for Use for details of display and operation,ALARIS IVAC TIVA TCI 的面板显示,广州医学院第一附属医院,广州医学院第一附属医院,TCI的意

16、义,微处理器控制输注泵 改变了按mg/kg/h计算剂量的概念 麻醉医生仅需要输入 病人的体重 病人的年龄 所需的血药浓度( 靶浓度 g/ml ),广州医学院第一附属医院,TCI 与 MCI 的区别 mg kg-1 h-1 g/ml 将血药浓度与麻醉深度联系起来,Target Controlled Infusion, TCI Manual Controlled Infusion, MCI,丙泊酚靶控输注技术 用于临床镇静,60 s 静注丙泊酚 2.5 mg/kg 后血和脑的药物浓度,Propofol t1/2= 2.7 min t1/2= 23.6 min t1/2= 281.0 min,Gep

17、ts E, et al. Anaesthesia 1988,43(suppl):8-11,0,1,2,3,4,5,6,7,0,3,6,9,输注速率（mg kg-1 h -1 ),血药浓度平均值（g/ml）,调整输注速率 可获得相应麻醉深度,Gepts E, et al. Anesth Analg 1987,66:1236,不同速度输注 Propofol,中心室代表血或血浆；第二室代表高灌注组织；第三室代表低灌注组织,丙泊酚药代学参数 V1（中心室容积） 228 ml kg-1 K10 (中心室消除速率常数）0.119 min-1 Keo (效应室消除速率常数）0.26 min-1,室间分布速率

18、常数 K12 0.114 min-1 K21 0.055 min-1 K13 0.0419 min-1 K31 0.0033 min-1,用丙泊酚 TCI 系统麻醉的 46 例病人 血药测定浓度和计算浓度高度直线相关 Swinhoe CF, et al. Anaesthesia 1998,53(Suppl 1):61-67,麻醉维持期丙泊酚平均靶浓度 18 40 岁：4.30.7 g/ml 41 55 岁：4.20.6 g/ml 56 80 岁：3.50.7 g/ml,TCI 设定血药浓度的个体差异, 血药浓度的调控 在群体药代学设定血药浓度的基础上 根据个体患者的需要调控血药浓度 血药浓度设

19、定的精确度 TCI 设定血药浓度的系统误差为 10% 临床允许误差为 30%,血药浓度与效应室（脑）浓度, 血药浓度不一定等于脑内药物浓度 脑内药物浓度相对滞后 脑内药物浓度逐渐接近血药浓度 根据临床征象的相应脑内药物浓度 调控血药浓度以改变脑内药物浓度 达到调控个体化,40,200,180,120,80,120,240,360,480,600,Propofol,Etomidate,Ketamine,Midazolam,Thiopentone,Time to 50% Drug decline (min ),Duration of infusion ( min ),Context-Sensiti

20、ve half time,持续输注硫贲妥钠后 时-量相关半衰期明显延长 影响停药后苏醒时间,丙泊酚靶控输注技术行镇静处理 作 者 患 者 状 态 Ct Newson OAA/S 34 分 14g/ml 陈建颜 OAA/S 3 分 1.74g/ml Oei-Lim 清醒镇静 1.6 g/ml 30%紧张，10%思睡 1 g/ml Ramsay 23 级 2 g/ml,欧阳葆怡,咪达唑仑与丙泊酚在ICU的应用,两药在ICU最常用与“理想镇静”类似有关： 起效迅速、作用时间短 作用消失快、意识恢复快 易于控制 无活性代谢产物 副作用少，如恶心、呕吐等,广州医学院第一附属医院,（一）咪达唑仑的药理特性

21、,顺行性遗忘作用最好的 镇静催眠药,广州医学院第一附属医院,药代动力学特征,单次静脉注射咪达唑仑后分布半衰期（t1/2）为0.310.24h，相当于安定的1/2 消除半衰期(t1/2)为2.40.8h，约为安定的1/10,广州医学院第一附属医院,（2）主要药理作用,顺行性遗忘作用 抗焦虑 镇静、催眠 抗惊厥 中枢性肌松作用,广州医学院第一附属医院,顺行性遗忘作用的重要意义,重症治疗中的创伤性经历不仅通过急性应激反应直接威胁患者的健康，而且还会影响存活者以后的生活质量。 顺应性遗忘不仅减少病人的应激反应，加速康复，同时将提高患者长期的生活质量。,广州医学院第一附属医院,ICU镇静：负荷量 0.1

22、 0.2 mg/kg 维持量 0.04 0.1 mgkg-1h-1 局部麻醉辅助镇静： 0.04 0.06 mg/kg,（3）力月西的剂量与用法,广州医学院第一附属医院,（4）副作用,老年或呼吸功能不全者，尤其在静脉注射时，注射过快或剂量过大时，可能会发生呼吸抑制或暂停，因此须有呼吸辅助设施，才能使用本药。 注射本品时，血压会有轻度下降。,广州医学院第一附属医院,（5）禁忌证,对苯二氮卓类药物过敏者 妊娠早期者 重症肌无力患者 精神分裂症患者 严重抑郁状态患者,广州医学院第一附属医院,（6）药物过量与对策,一般过量 从过度镇静到昏迷，精神失常，昏睡，肌肉松弛或异常兴奋。在大多数情况下，只需注意

23、监测生命体征即可。 严重过量 昏迷，反射消失，呼吸循环抑制和窒息。需人工呼吸，循环支持，应用受体拮抗剂如氟马西尼逆转,广州医学院第一附属医院,（二）丙泊酚的药理特性,丙泊酚是一个起效快、作用短暂的静脉麻醉药。 1993年三月被FDA批准用于ICU机械通气病人的镇静。,广州医学院第一附属医院,（1）丙泊酚的特性,分子结构 2,6-二异丙基苯酚 起效约 30秒 分布迅速，半衰期 24分钟 消除快，半衰期 3060分钟 总体清除率 1.52 L/min 肝脏代谢，肾脏排泄 能通过胎盘,广州医学院第一附属医院,（2）主要药理作用及对生理的影响,镇静，无镇痛 非镇静的有益作用 止吐 Antiemetic

24、 止痒 Antipruritic 抗惊厥 Anticonvulsant 抗焦虑 Anxiolytic 支气管舒张 Bronchodilation 肌肉松弛 Muscle relaxation (破伤风病人) 高剂量有严重的心血管抑制作用 潜在的呼吸抑制和气道反射抑制作用 降低颅内压、脑代谢 缺乏解除迷走神经作用的活性,广州医学院第一附属医院,（3）丙泊酚的剂量和用法,推荐： 0.3-4.0 mg/kg/h (566 .7 g/kg/min ) Higgins TL et al: 10100 g/kg/min iv Durbin CG 推荐: 用于迅速控制威胁生命的躁动的用法 0.51 mg/k

25、g iv Bolus, 继之 0.53 mg/kg/h iv,广州医学院第一附属医院,（4）丙泊酚的副作用,广州医学院第一附属医院,（5）丙泊酚使用注意事项,准确掌握镇静剂量 Stephan H, et al : 高剂量（200gkg-1min-1）可引起冠状动脉疾病的病人显著的心血管抑制 Grounds RM, et al : 低剂量（13gkg-1min-1）在心脏术后可产生与咪达唑仑一样的镇静 Higgins TL, et al : 在低剂量范围对血流动力学无不良影响,广州医学院第一附属医院,丙泊酚使用注意事项,不推荐作为ICU小儿的镇静药 用药期间应保持呼吸道通畅，备有人工通气和供氧设

26、备，最好用于气管插管机械通气的病人 慎用于心脏、呼吸道、肾、肝损害的病人 不用于低血压、低血容量及血流动力学不稳定的病人 妊娠及哺乳的病人不应使用,广州医学院第一附属医院,丙泊酚使用注意事项,禁用于已知对本药过敏的病人 用于癫痫病人有惊厥的危险 乳剂易细菌生长，须严格无菌操作，单次输注不超过12小时 宜选择较粗的静脉作为输注途径,广州医学院第一附属医院,（三）咪达唑仑与丙泊酚的比较,广州医学院第一附属医院,咪达唑仑与丙泊酚作用强度的比较,广州医学院第一附属医院,咪达唑仑和丙泊酚在ICU中的应用,Intensive Care Med,1996;17(2):1204-1213,广州医学院第一附属医

27、院,ICU长期镇静作用的随机比较,Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263,广州医学院第一附属医院,Crit Care Med, 1998; 26(5) :947-56,广州医学院第一附属医院,广州医学院第一附属医院,咪达唑仑,优秀的顺行性遗忘 强效的镇静催眠 更好的心血管稳定性 高性能效价比,广州医学院第一附属医院,2001年指南（欧洲）,ICU病人 短期镇静(24hr)：咪达唑仑、丙泊酚 长期镇静（24hr）：以咪达唑仑起效快、半衰期短、可控性好、镇静作用强、对心血管和呼吸系统影响小，更适于ICU病人镇静。,广州医学院第一附属医院,药物 单次静注 静

28、脉输注 (mg/kg) (mg/kg/h) 咪达唑仑 0.050.1 0.050.1 丙泊酚 1.02.0 0.51.5,TCI 丙泊酚：2-4 g/ml,广州医学院第一附属医院,（三） 镇痛 治疗,广州医学院第一附属医院,应尽可能采用局部-区域镇痛 对于治疗合作患者或需应用中枢性镇痛治疗患者，应优先采用患者自控镇痛方式,镇痛：,广州医学院第一附属医院,局部-区域镇痛： 局部麻醉 硬膜外麻醉 骶管麻醉 臂丛麻醉等,广州医学院第一附属医院,PCA（Patient-Controlled Analgesia)：,医师调控 按需用药 病人自控,患者自控镇痛方式,（药、程序和安全限量）,（用药时间）,广

29、州医学院第一附属医院,PCA的发生、发展：,疼痛是机体主观感觉和体征 无统一的客观指标 个体差异 药物成瘾性,广州医学院第一附属医院,PCA的发生、发展：,模式：病人疼痛，医师注药 方法：肌注、静注或硬外 缺点：治疗滞后 血药浓度不稳定,早期疼痛治疗：,广州医学院第一附属医院,PCA的发生、发展：,现阶段： 观念更新 设备改良 经济进步,医师选择方式、配药 病人自控、按需注药,广州医学院第一附属医院,PCA治疗：,术后疼痛、癌痛、分 娩镇痛和慢性疼痛 ICU患者的镇痛治疗,广州医学院第一附属医院,PCA用药途径：,静脉用 硬外用 皮下用 雾化吸入 其它,广州医学院第一附属医院,机械类泵 电子类

30、泵 皮下埋藏 雾化吸入 其它,按产品类型：,广州医学院第一附属医院,电子类泵,广州医学院第一附属医院,机械类泵,广州医学院第一附属医院,时间,PCA注药模式,广州医学院第一附属医院,吗啡( Morphine) 1)呼吸抑制程度与剂量相关 2)释放组胺和对平滑肌的直接作用而 引起支气管收缩 3)恶心、呕吐、便秘和尿潴留,PCA ( 0.5 ml/h): 吗啡40 mg + 氯胺酮200 mg + 氟哌啶5 mg + 腹可安50 mg + 生理盐水 50 ml,广州医学院第一附属医院,芬太尼 (Fentanil) 镇痛效价为吗啡的100180倍，是哌替啶的5501000倍，依赖性较吗啡小。注射后立

31、即起效。持续时间约 30 min 。对心血管系统影响轻微。快速静注可引起胸腹肌肉僵硬。,广州医学院第一附属医院,芬太尼 (Fentanil) 呈高度脂溶性，反复注射或大剂量注射后可在用药后34h出现迟发性呼吸抑制。,广州医学院第一附属医院,PCA应用： 术后镇痛(0.8 ml/h) : 芬太尼0.6 mg + 氟哌啶10 mg + 生理盐水 64 ml 80 ml 癌痛(0.5 ml/h) : 丁丙喏啡0.75 mg + 芬太尼0.2 mg +氟哌啶10 mg + 胃复安60 mg + 生理盐水 50 ml,广州医学院第一附属医院,舒芬太尼 (Sufentanil) 肝代谢，效价强度比芬太尼大

32、 5 - 10 倍，作用时间为其两倍。 静脉输注速率：0.10.5 g/kg/hr TCI：13 g/ml,广州医学院第一附属医院,瑞芬太尼 ( Remifentanil) 经血液和组织中非特异性酯酶水解，不依赖肝、肾功能，消除半衰期310 min，效价强度比阿芬太尼大5 10 倍。 静脉输注速率：0.050.15 g/kg/min,广州医学院第一附属医院,100,200,300,400,500,25,50,75,100,Sufentanil,Alfentanil,Fentanil,Time to 50% Drug decline (min ),Duration of infusion ( min ),Remifentanil,600,0,Context-Sensitive half time,持续输注芬太尼后 时-量相关半衰期明显延长 影响停药后苏醒时间,超前镇痛 负荷剂量 药物配伍,药物使用注意：,广州医学院第一附属医院,（四） 肌松药物应用,董庆龙 1骨