重症病人困难脱机的原因及处理对策.ppt

1、,重症病人困难脱机的原因 及处理对策,内 容,目录,机械通气治疗目的,减少呼吸肌 作功,改善肺气体 交换功能,改变压力容积 关系,维持适当 的通气量,机械通气治疗目的,机械通气治疗目的,撤机(weaning)是一个缓慢、逐渐地降低呼吸支持的过程。 20%30%的患者出现撤机困难，有的患者甚至出现严重的呼吸机依赖。 总的来说，用来撤机的时间约占整个机械通气时间的40%。 而在某些特殊疾病状态下(如慢阻肺患者)撤机时间可占总通气时间的60%左右。,撤机种类,快速撤机,01,几个小时内成功撤机,02,需要几天、几周的撤机：COPD，高龄，ARDS,03,呼吸机依赖或脑损伤或神经肌肉病变,困难撤机,缓

2、慢撤机,MAP change 20mmHg Pulse rate chang 20bpm PaCO2 increae 10-20mmHg PaCO2 decreae 10-20mmHg or SpO2 30-40bpm,困难撤机标准,撤机困难的原因,撤机困难的原因,撤机困难 原因,01,02,03,04,05,06,原发病未完全控制 并发症的多发 肺部感染，心功能不全，中枢性神经系统疾病、神经-肌肉系统疾病,神经系统问题 结构,代谢,药物性因素导致外周神经功能失常,呼吸肌疲劳和衰弱 中枢疲劳，外周疲劳，代谢因素及能量供应不足；腹胀。,其他 心血管因素 全身营养状况差 心理障碍,机械通气并发症

3、与气管插管，套管有关的并发症；气管导管阻塞；喉损伤和气管粘膜损伤，出血；皮下气肿,呼吸负荷，呼吸功耗 严重感染，肺顺应性下降，气道阻力增加；营养、电解质和激素；营养物质摄入过度,6,5,4,3,2,1,纠正呼吸衰竭的直接原因,加强呼吸 道管理,呼吸中枢适宜的神经驱动力,把握撤机的 指征和标准,合理调整 呼吸机,改善外周呼吸 肌肌力和耐力,8,7,营养支持治疗 心理护理,减小呼吸负荷 和呼吸功耗,撤机困难的对策,2.4 撤机成功与失败,撤机成功与失败标准,B,A,呼吸泵功能判定 气体交换能力的判定 撤机筛查试验 气道闭合压（P0.1） 呼吸负荷的指标,临床指标,病因已去除或正在去除； 咳嗽有力，

4、无过多气道分泌物； 无酸碱失衡及电解质紊乱； 感染基本控制，体温低于37； 循环功能稳定(心率110 次/min, 收缩压90160mmHg )； 呼吸泵功能稳定； 停止应用镇静药物； 停止应用神经肌肉阻滞剂; FiO2小于40%，血PaO2大于70mmHg，SpO2大于95%， 自主呼吸频率低于30次/min。,撤机指征,呼吸功能指标,撤机指征：呼吸泵功能判定,自主呼吸时 MV 510L/min,每分钟最大自主通气量2每分钟静息通气量20L/min,呼吸形式： 浅快呼吸指数(频率/潮气量 ，RSBI) 小于80，提示易于撤机； 80105,需谨慎撤机； 105则提示难于撤机； 特异性为40%

5、左右。,撤机指征：气体交换能力的判定,撤机前PO260mmHg(FiO240%) ，SaO285 ； PO2/FiO2200； PCO2达基本正常范围(3050mmHg)或在患者达缓解期水平，撤机PCO2增高幅度10mmHg。 FiO2100时，PaO2300mmHg；D（Aa）O2 300mmHg。 QSQT（肺内分流量）15。 VD（无效腔）VT0.550.6。,撤机指征：撤机筛查试验,导致机械通气的病因好转或被祛除。 氧合指标：PaO2/FiO2150300mmHg，PEEP58cmH2O，FiO20.40，pH7.25； 对于COPD患者：pH7.30，FiO20.35，PaO250m

6、mHg。 血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床上无明显低血压(不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺510 ugkg-1min-1)。 有自主呼吸的能力。,撤机指征：气道闭合压（P0.1）,定义：吸气后打开关闭气道0.1s时的压力，提供了关于呼吸中枢到终末吸气肌这条生理链条的综合信息，此指标反映呼吸中枢驱动力。 气道闭合压（P0.1）4cmH2O为可预计撤机成功。,P0.1增高原因： a、呼吸肌机械负荷过重，呼吸中枢代偿性活动增强； b、呼吸肌功能未完全恢复，产生一定收缩力需较大的中枢驱动。,定义： 自主呼吸或辅助呼吸时，呼吸肌运动维持潮气量所做的功。通过记录食管压

7、力-容积环（P-V环），可计算呼吸功。 正常值：0.30.6J/L,呼吸功WOBp,WOBp 0.75J/L，可导致呼吸肌疲劳， WOBp 1.25J/L是导致严重呼吸肌疲劳的高负荷。,气道阻力； 肺顺应性； 内源性PEEP； 呼吸机管道及气管插管阻力过高等。,WOBp增高的常见原因：,WOBp的临床意义：,撤机指征：呼吸负荷的指标,在吸痰或更换人工气道导管等暂短脱机过程中，病人所耐受的时间越来越大。 SIMV模式，频率减至12次/min仍能维持患者正常通气。 人工机械通气参数的调节，诸如呼吸频率、潮气量、E/I、送气压力等已在正常范围，吸氧浓度在 40% 以下，特殊的通气方式如 PEEP 等

8、已经停用。 可以采用直接撤离，也可以采取分次或间断撤离。,有自主呼吸功能被证明有效：,撤机的技术方法,定义：运用T管 或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的病人，通过短时间(30min2h)的动态观察，评价患者完全耐受自主呼吸的能力，借此判断撤机成功的可能性。 目前较准确的预测撤机方法是3minSBT，包括3minT管试验和CPAP、5cmH2O PSV试验。,撤机的技术方法:自主呼吸试验,SBT成功的客观指标,动脉血气指标： FiO20.40；SpO20.850.90；PaO25060mmHg；pH7.32； PaCO2增加10mmHg； 血流动力学指标稳定： HR120140次/m

9、in且HR改变20%，收缩压180200mmHg并90mmHg、血压改变 20%，不需用血管活性药； 呼吸: 呼吸频率3035次/min，呼吸频率改变50%。,撤机的技术方法:自主呼吸试验,撤机的技术方法:自主呼吸试验,失 败,主观临床评估指标,客观标准,精神状态的改变 出汗； 呼吸做功增加, PaO25060mmHg (FiO20.5) 或SaO290%； PaCO250mmHg 或PaCO2增加8mmHg； pH7.32或pH降低0.07； 浅快呼吸指数105次/(minL)； 心率140 次/min，或心率减慢 超过20%； 收缩压180mmHg或增加20% 或收缩压90mmHg； 心律

10、不齐。,当SBT失败的原因纠正后，每日可进行1次SBT； SBT失败通常发生在试验开始后20分钟内，SBT 30min和120min的成功率相似。,定义：是指急性呼吸衰竭患者行有创通气后，在未达到拔管-撤机标准之前即撤离有创通气，继之以无创通气，从而减少有创通气治疗时间，与有创通气相关的并发症也因之减少。,关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点 。 肺部感染控制窗:临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退。,撤机的技术方法:有创-无创序贯通气,无创通气(NIV)主要用于3类患者:,01,拔管后仍需应用NIV的患者不能认为是撤机成功。

11、,02,拔管后呼吸功能不全平均发生率为6.3%17.7%。,03,NIV可增加氧合，改善呼吸功能，降低再插管率，但并不提高患者生存率。,撤机的技术方法:有创-无创序贯通气,01,02,03,不能耐受撤机试验者；,常规撤机失败者。,拔管后48小时内出现急性呼吸衰竭者；,需注意：,步 骤,02,适应症,01,适用于短期机械通气病人， 尤其是外科手术后病人。,把气管内及口、鼻的分泌物抽吸干净； 放掉气囊的气体,再抽吸气道； 从气管插管直接供入 35l/min流量的氧气； 严密观察 23h，如果未见患者呼吸加速、出汗、甲唇紫绀、脉搏加快等改变，复查血气分析也无异常，即可拔除气管插管。,撤机的技术方法:直接停机拔管,01,03,05,02,04,于早餐或午餐后停用机械通气,每次停机 0.52h，情况良好增至4h。再增