质子泵抑制剂处方点评评价体系

1、 质子泵抑制剂类药物合理应用评价体系一、前言 目前医院使用的质子泵抑制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等药物。该类药物可使正常人及溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对胃粘膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药物如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮峰对幽门螺杆菌的根除率（可能与通过抑制细菌ATP酶活性而抑制细菌生长有关），故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）等病，是治疗消化性溃疡的良药。 质子泵抑制剂对十二指肠溃疡.胃溃疡的计量为每日20mg，每日1-2次。对十二指肠溃

2、疡2-4周为一疗程；胃溃疡愈合一般为4-6周，病情严重时，4-8周为一疗程，即可有效缓解溃疡症状，亦可促进溃疡愈合，但多和抗菌药物联合应用，使用抗菌药根除幽门螺杆菌也是治疗肝病或防止复发的关键措施。尽管溃疡病属慢性病，但一般经过4-8周的持续治疗后，大多数溃疡可愈合，病情痊愈，因此该药的疗程应尽可能控制在8周之内。为了防止消化道溃疡的复发，医生还会要求患者继续服用小剂量抗溃疡药，以巩固疗效。对此，应小剂量服用H2受体阻断剂，该类药物不良反应小；还可选用增强胃粘膜屏障作用的药物，如米索前列醇、恩前列素、硫糖铝、麦滋林-S、替普瑞酮、蒙脱石等，这些药物有促进黏液和碳酸氢盐分泌；促进胃黏膜受损上皮细

3、胞的重建和增殖，增强细胞屏障；或在溃疡面形成保护屏障；或促进黏膜合成前列腺素，增加血流量，刺激黏膜细胞再生，增强胃粘膜屏障能力；或杀灭幽门螺杆菌等。应用这类药物可有效降低溃疡病的再复发，但不宜选用抑酸作用强及不良反应较多的质子泵抑制剂长期治疗和预防消化道溃疡。 质子泵抑制剂作用强而持久，每日口服奥美拉唑20mg，连续7天，基础胃酸PH值可从1.4升至5.3；一次服用40mg，三天后，胃酸分泌部分受到限制。所以，在质子泵抑制剂应用期间不宜长期或大剂量与抗酸药及胃酸抑制剂联用，如抗酸药碳酸氢钠、三硅酸镁、铝酸镁等；胃酸抑制药如H2受体阻断剂西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；胆碱受体阻滞剂如阿托品、哌

4、仑西平等，以免胃酸被过度抑制，引起其他疾病。 长期应用质子泵抑制剂可导致胃酸度下降，影响消化，如出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、等症状；长期应用这类药物可使既往存在的焦虑、抑郁病加重；长期应用这类药物，抑制胃酸分泌减少，可引起血清胃泌素水平增高，促进泌酸黏膜增生，应定期检查胃粘膜有无肿瘤样增生，用药者应高度注意；长期应用这类药物，应注意血液学及肝功能生化检查，以防血象及肝功能异常。 在实际临床治疗过程中，质子泵抑制剂的使用存在着： 1、剂量使用不当，过量应用；2、预防使用指针把握不严；3、联合用药方法不当；4、溶媒选择不适宜；5、操作不当引起污染；6、给药途径选择错误；7、用药监测执行不到位或未开

5、展；8、用药疗程过长等问题。为促进质子泵抑制剂的合理使用，依据卫生部发布医院处方点评管理规范（试行），制定医院合理用药评价体系，有效指导临床合理使用和干预。 2、 评价依据 1、处方管理办法（卫生部令第53号）2、医疗机构药事管理规定（卫医政发201111号）3、医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发201028号）4、中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）5、应激性溃疡危险因素预防循证指南6、药品说明书三、评价方法由药剂科合理用药点评小组根据点评依据结合医嘱信息实施评价。1、 抽样标准：抽取门（急）诊处方或病例中含有静脉用或口服给予质子泵抑制剂药物的处方或病例；2、 评价频率：1次/月；3、

6、评价时间：每月1日到月末；4、抽样方法：随机抽样或全样本抽样。 四、评价标准（一）适应证不适宜。主要有处方药品与临床诊断不符。 例如：诊断为“上呼吸道感染”，处方药品为注射用奥美拉唑钠。 PPIs口服制剂适应症：十二指肠溃疡、胃溃疡，反流性食管炎，卓-艾氏综合征，预防非甾体抗炎药引起的胃黏膜损伤，与抗菌药物联合用于杀灭幽门螺门杆菌，消化不良等。PPIs 注射剂适应症：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸

7、入性肺炎；作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及卓-艾氏综合征的治疗等。主张在重症急性胰腺炎时使用PPI，其可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，同时还可以预防应激性溃疡的发生。一般来讲，剂量按常规剂量即可，疗程需根据患者具体情况而定。（二）预防用药不适宜1、手术预防不适宜：应严格掌握手术预防性使用PPI的指征和用药疗程，手术病例病程中须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述。一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。围手术期患者使用质子泵抑制剂的指针：以下两个高危因素任意一个的手术患者均推荐给予PPI

8、预防治疗：（1） 机械通气（48小时）；（2） 凝血机制障碍（PLT5010/L或INR1.5）。另一方面有至少以下一个危险因素也可考虑给予预防治疗：（1） 重大手术（手术时间4小时）；（2） 严重创伤；（3） 严重烧伤（烧伤面积35%）；（4） 严重颅脑外伤、脊髓损伤，Clasgrow Coma Score评分10分（或不能执行简单的命令）；（5） 脓毒血症；（6） 多器官功能衰竭；（7） 脏器移植术后；（8）合并休克或持续低血压；（9）肝功能衰竭；（10）急性衰竭；（11）心肌梗死；（12）长梗阻；（13）应用大剂量糖皮质激素（剂量相当于250mg/d以上氢化可的松）；（14）1年内有消化

9、性溃疡或上消化出血史；（15）胃内低PH（PH值小于1.3）；（16）高龄（年龄大于等于65岁）。注：1、接受机械通气的低出血风险患者应权衡利弊，推荐应用硫酸铝预防应激性溃疡，因硫糖铝不会升高胃液PH值，从而降低HAP或VAP的风险；对于高出血风险患者，不推荐硫糖铝，应给予PPI预防应激性溃疡。2、重大手术手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。（对拟做重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内PH值）。3、在术后禁食患者肠内和肠外营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。应激性溃疡的发生

10、大多集中在原发病产生的3-5天，少数可延至2周。预防应激性溃疡，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃粘膜屏障功能。预防应激性溃疡指征，美国急诊科医师多以患者可耐受肠道营养，临床症状开始好转为指征。4、一般肝病患者（无重度黄疸、合并凝血机制障碍、无肝肾功能衰竭等），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。5、非大面积脑梗塞患者，在未进食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。但大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿和颅内高压，影响下丘脑、脑干和边缘系统，通过神经内分泌和消化系统的作用

11、，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛性黏膜病变，形成溃疡，需要使用PPI预防。 2、预防激素所致胃黏膜损伤不适宜： 质子泵抑制剂预防激素所致胃黏膜损伤：给予剂量（以泼尼松为例）大于0.5mg/(kg.d)人群，应给予PPI预防胃黏膜损伤；对于使用糖皮质激素联用NSAIDs的人群，无论何剂量，都应给予PPI预防胃黏膜损伤；对于长期服用维持剂量：2.5mg15.0mg/d人群，应密切关注其胃肠道出血症状，必要时给予PPI。 3、预防NSAIDs或抗血小板药物对胃黏膜的损伤不适宜：质子泵抑制剂对NSAIDs相关胃黏膜损伤的预防性应用 （1）不推荐低风险患者常规预防性

12、应用PPI或H2-RA,其从预防性用药中获益并不多，低风险患者可以使用非选择性NSAIDs治疗； （2）中等风险的患者可以单用COX-2选择性抑制剂或使用非传统非选择性抑制剂合用米索前列醇/PPI,中等胃肠道风险合并高度心血管风险的患者应该使用萘普生合用米索前列醇或一种PPI治疗。 （3）高度胃肠道风险合并高心血管风险的患者应避免使用NSAIDs或昔布类药物，应制定替代疗法。需要NSAIDs治疗的高风险患者应选用替代疗法，如果一定需要抗炎治疗，则选用COX-2选择性抑制剂，或合用米索前列醇或高剂量的PPI（如奥美拉唑，一般采用20mg/d或40mg/d，持续使用4-8周）。 （4）PPI被推荐

13、预防有消化道溃疡病史患者的消化道出血，具有多重危险因素的患者应合用PPI. （5）合并PPI或H2-RA能够降低消化道出血的风险，PPI降低消化道溃疡出血的效果优于H2-RA。 （6）需要抗炎治疗且需要使用低剂量阿司匹林心血管疾病的患者，可以使用萘普生合用米索前列醇或一种PPI。 （7）无论患者风险状况如何，在开始长期NSAIDs治疗前都应进行幽门螺杆菌（Hp）测试，若Hp阳性，则应进行相应的治疗。 （8）临床中，在决定是否预防性合用PPI时，应权衡风险（包括药物相互作用）和患者受益。 （9）对于已经出现NSAIDs相关的胃黏膜损伤患者，应采取相应的措施进行治疗。 近年来为降低抗血小板药物治疗

14、中对胃肠道不良反应的风险，临床多选PPI预防消化道出血。2008年10月ACCF/ACG/AHA联合发布专家共识，建议:由于抗血小板抑制可以增加溃疡胃肠道并发症风险，故对高危患者应给用必要的胃肠道保护性治疗；为预防或治疗阿司匹林所致的胃肠道损害，质子泵抑制剂是首先药物。2010年ACCF/ACCG/AHA再次联合发布专家共识，指出：与单用抗血小板药物相比，加用PPI或H2-RA可降低消化道风险，而PPI优于H2-RA.阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病临床应用中国专家共识中也提到，“对合并胃肠道副作用的患者可以合并使用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂”。 为规范PPI在预防和治疗应用抗血小板药物时所致的

15、胃肠道损害，建议以下情况考虑预使用PPI。 （1）长期口服小剂量阿司匹林（75-150mg/d),一般患者在前3个月胃肠道反应率较高，在此期间若有高危因素的患者可联合PPI的口服制剂，其后根据患者个体情况调整方案。 （2）双重抗血小板用药、三联抗血小板用药、抗血小板抗凝药、合并皮质内固醇、抗抑郁药物、非甾体抗炎药物等联合给药期间，应选用PPI口服制剂预防性给药，以减少胃肠道并发症，联合用药导致消化道出血或有高危因素并行经皮冠状动脉介入治疗等情况，则需短期静脉给予PPI.。 （3）高危因素：年龄大于65岁，消化道溃疡、溃疡并发史、幽门螺杆菌感染、吸烟与饮酒等患者。 （4）预防化疗所致化学性胃炎和

16、上消化道症状不适宜：质子泵抑制剂用于预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状。 NCCN止吐临床实践指南（2009年）推荐NK-1受体拮抗剂、地塞米松、5-HT3受体拮抗剂联合止吐治疗。在三药联合基础上，可根据患者实际情况合用镇静剂罗拉西泮（氯羟安定）、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 H2受体拮抗剂比质子泵抑制剂的性价比高。不建议H2受体拮抗剂与质子泵抑制剂同时应用。 当使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案室，可以在化疗期间连用5天以内抑酸药物，使用其他方案时，建议化疗当天使用抑酸药物。 （三）遴选的药品不适宜 1、药品与临床诊断相符，但应用于需要禁止使用的以下特殊人群：（1）妊娠期或哺乳期妇女；

17、（2）儿童或婴幼儿；（3）老年患者；（4）肝肾功能异常者；（5）有此类药物或其中某种成分过敏史或严重不良反应者；（6）处于特殊生理状态或患有特殊疾病者。 （四）药品剂型或给药途径不适宜1、能口服给要的，选用注射给药；2、静脉滴注的开成静脉推注，静脉推注的开成静脉滴注；3、肠溶片（胶囊），不能咀嚼或压碎服用，应整片吞服；4、只可能静脉注射的，开成肌肉注射；5、只可缓慢滴注的，开成快速推注。 静脉滴注剂型为避免与大量氯化钠注射液稀释时发生PH变化和氧化变质而加入适量氢氧化钠和二水合乙二胺四乙酸二钠（EDTA，每支1.5mg）；而静脉推注用的剂型因稀释剂量小，推注时间短而不必加入EDTA，但配有含助

18、溶剂聚乙二醇400和PH调节剂的专用溶剂，使用时只能用专用溶媒溶解且需2小时内使用，推注时间为2.5-4分钟。因此，当静脉滴注用作推注时，由于稀释剂量少（一般5-10ml），配制后PH过高（PH大于10），容易造成局部刺激性；而当推注用作静脉滴注时，由于配制PH偏低（先用溶剂溶解后再稀释，PH小于8），且制剂中不含有稳定剂EDTA，在配制和使用过程中容易造成变色和产生沉淀等变质现象。 （五）用法用量不适宜的 1、选用溶媒：溶媒与药物存在配伍禁忌，降低药物稳定性； 2、单次剂量：单次用量过大或不足，超出允许范围； 3、给药频次：频次或多或过少，超出范围或导致单日用量超出允许范围； 4、输液浓度：

19、溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高； 5、输注速率：速度过快； 6、使用疗程：过短或过长，起不到治疗作用或产生毒副作用。 7、特殊人群：需调整用法用量的而未作调整的： （1）老年患者：使用剂量应取使用剂量范围偏小值； （2）妊娠期妇女：根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药； （3）儿童患者：根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药； 例如： 注射用泮托拉唑：临用前将10ml0.9%氯化钠注射液注入冻干粉小瓶内，将溶解后的药液加入0.9%氯化钠注射液100ml250ml中稀释后供静脉滴注。静脉滴注，要求1560分钟内滴完。本品溶解和稀释后必须在4小时内用完，禁止用其他溶剂或

20、其他药物溶解和稀释。 注射用兰索拉唑：用0.9%氯化钠注射液100ml溶解后，一日2次，推荐静滴时间30分钟；本品静滴使用时应配有孔径为1.2um的过滤器，以便去除输液过程中可能产生的沉淀物。这些沉淀物有可能引起小血管栓塞而产生严重后果，本品仅用于静脉滴注。溶解后应尽快使用，勿保存。避免与0.9%氯化钠注射液以外的液体和其他药物混合静滴。 例如：我院几种PPI药物常用剂量、用药频次等如下： 注射用泮托拉唑：静脉滴注一次4080mg，每日12次；为防止抑酸过度，在一般消化性溃疡等病时，不建议大剂量长期应用（卓-艾综合征除外，推荐剂量为一次80mg，每次12小时一次；一日总剂量不宜超过240mg，疗程不宜超过6日）。老年患者，剂量不宜超过一日40mg，但在采用根除HP感染的联合疗法时，老年患者在1周的治疗中也可使用常规剂量，即一次40mg，一日2次。肾功能不全时剂量不宜超过一日40mg。严重肝功能衰竭的患者，剂量应减少至隔日40mg。 (六)联合用药不适宜或有不良相互作用 1、两种药物配伍使