21-恶性肿瘤相关血栓2015-5-22初稿

1、恶性肿瘤相关的静脉血栓栓塞症 -从指南到实践体会,首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 张予辉,概 述,法国Armand Trousseau教授于1865年首次报道静脉血栓与肿瘤之间存在联系 经历150年的探索发现：肿瘤与静脉血栓相互作用,肿瘤相关静脉血栓栓塞症（VTE)包括： Trousseau综合征，深静脉血栓栓塞症(DVT)，肺栓塞(PE)。主要表现为DVT和PE VTE是肿瘤常见并发症之一，发生率为4%至20%，是影响肿瘤患者预后的独立危险因素，肿瘤患者死亡的第二位原因,NCCN,ASCO,中国专家共识,ACCP,NHS,(Gynecologic procedures Am

2、erican College of Obstetricians and Gynecologists),(National Health Service),ACOG,指南和研究要点,肿瘤相关VTE的发生率与危险因素 肿瘤相关VTE发生机制与生物标志物 肿瘤相关VTE诊断、预防及治疗 LMWH对预后的影响,静脉血栓患者的肿瘤发生率,静脉血栓患者的肿瘤发生率,特发性静脉血栓与肿瘤发生,在抗凝药物的临床研究中观察到静脉血栓患者20%为肿瘤患者1 双侧深静脉血栓患者中30%为肿瘤患者2,特发性静脉血栓患者的隐匿性肿瘤风险是正常人群的2-3倍3 10%的特发性静脉血栓患者在1-2年内发现肿瘤4,Circu

3、lation 2003;107:I17-21. 2. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2004;2:441-444. 3. J Thromb Haemost 2008;6:781-788 4. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2010;2010:150-152.,肿瘤患者的静脉血栓发生率,静脉血栓年发生率：1/200 1，是普通人群的4.1倍2,肿瘤 患者,症状性静脉血栓发生率1：15%,尸检静脉血栓发生率2：50%,静脉血栓复发风险高1：是非肿瘤患者的1.72倍,1. Blood Transfus 2

4、011;9:120-38 2. Lyman GH,et al.J Clin Oncol.2007;25(34):5490-5505.,肿瘤患者静脉血栓发病率呈逐年上升趋势,VTE发生率（%）,Cancer 2007;110:2339-2346.,回顾性队列分析。共纳入1,015,598例肿瘤患者，其中34,357例发生深静脉血栓(DVT），11,515例发生肺栓塞（PE）,升高 28%,升高 50%,肿瘤患者发生VTE的危险因素,患者相关的危险因素 高龄、肥胖、基础疾病、是否卧床、既往VTE病史 肿瘤相关的危险因素 肿瘤类型 肿瘤分期 肿瘤部位 治疗相关的危险因素 手术 化疗或激素治疗 中心静

5、脉置管,肿瘤相关的危险因素,肿瘤部位 胰腺、胃肠道、肺、卵巢、脑、肾、子宫 不同肿瘤VTE患病率，胰腺癌35-42%、肺癌20%、胃癌7-16%、结肠癌15%、颅内肿瘤9.5%；子宫癌9%、肾癌7.6% 肿瘤类型 肺癌中：肺腺癌发生VTE的危险度较鳞癌高1.5倍,Prandoni P, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 40110 Ogren M et al. Thromb Haemost. 2006; 95(3): 541-545,肿瘤相关的危险因素,肿瘤分期： 晚期肿瘤VTE患病率增加 肿瘤分化： 高级别肿瘤（G3+G4）发生VTE的风险是低级别肿瘤（G1+G2）的

6、2倍 淋巴结转移： 与无淋巴结转移患者（N0）相比，区域性淋巴结转移者（N1-3）和远处转移者（M1）的VTE风险显著升高,Hillen HF.Ann Oncol 2000; 11(suppl 3): 273-276 Pabinger I.et al. J Clin Oncol,2012,30(31),3870-5 Pabinger I. et al. Haematologica 2012,化疗患者的静脉血栓危险因素,新诊断肺癌患者VTE的患病率和危险因素,Zhang YH et al. Chest 2014; 146(3), 650-658,Zhang YH et al. Chest 201

7、4; 146(3), 650-658,多元 logistic回归分析发现远处转移（OR 2.2; 95% CI 1.2-3.9)和白细胞增多症(OR 2.8; 95% CI 1.5-5.4)与DVT显著相关； 腺癌 (OR 2.1; 95% CI 1.1-4.4) 和贫血(OR 4.6; 95% CI 1.4-14.5) 与PE显著相关。,Zhang YH et al. Chest 2014; 146(3), 650-658,指南和研究要点,肿瘤相关VTE的发生率与危险因素 肿瘤相关VTE发生机制与生物标志物 肿瘤相关VTE诊断、预防及治疗 LMWH对预后的影响,肿瘤细胞导致高凝状态,Nico

8、le M，Journal of clinical oncology 2009; 27(29): 4902-4911,激活血小板,激活凝血级联反应,使血管内皮处于易栓状态,同时，凝血因子又可促进肿瘤进展,促进血管新生,帮助肿瘤细胞生长,转移出血管壁,Prandoni P et al. Lancet Oncol 2005;6:401410.,肿瘤和凝血系统存在相互反馈,肿瘤细胞,凝血系统,Nicole M，Journal of clinical oncology 2009; 27(29): 4902-4911.,生物标志物,elevated leukocyte platelet counts, s

9、oluble P-selectin D-dimer TF-MP prothrombin-fragment 1 + 2 coagulation factor VIII activity,指南和研究热点,肿瘤相关VTE的发生率与危险因素 肿瘤相关VTE发生机制与生物标志物 肿瘤相关VTE诊断、预防及治疗 LMWH对预后的影响,DVT +SVT的诊断流程,Venous Thromboembolic Disease Version 2.2013 NCCN.Org,肺栓塞的诊断流程,Venous Thromboembolic Disease Version 2.2013 NCCN.Org,住院病人静脉血

10、栓栓塞症的预防流程,Venous Thromboembolic Disease Version 2.2013 NCCN.Org,有风险的出院和可活动癌症病人VTE的预防流程,Venous Thromboembolic Disease Version 2.2013 NCCN.Org,静脉血栓预防的推荐用药,Venous Thromboembolic Disease Version 2.2013 NCCN.Org,药物抗凝治疗的禁忌症,机械措施治疗的禁忌症,对肿瘤患者深静脉血栓治疗的建议,Venous Thromboembolic Disease Version 2.2013 NCCN.Org,对

11、肿瘤患者肺栓塞治疗的建议,Venous Thromboembolic Disease Version 2.2013 NCCN.Org,对肿瘤患者VTE抗凝治疗的建议,Venous Thromboembolic Disease Version 2.2013 NCCN.Org,NCCN指南对中心静脉导管相关血栓治疗建议,Venous Thromboembolic Disease Version 2.2013 NCCN.Org,Blood. 2013;122(14):23102317),Management algorithm of VTE in patients with cancer and t

12、hrombocytopenia. Management of acute VTE (A2，叩诊心浊音界扩大，双髌骨上15cm处周径37cm，左髌骨下10cm处周径36cm，右髌骨下周径34cm。,辅助检查,双下肢静脉超声（20145-26）：左侧股浅静脉中远端及双侧腘静脉、胫后静脉上段、腓静脉、小腿肌间静脉血栓。 心脏彩超（2014-5-26）：肺动脉高压（中度），T1法估测肺动脉收缩压73mmHg，右心增大，三尖瓣反流（重度），左右肺动脉轻度增宽。,辅助检查,胸部增强CT（2014-5-28）：双上肺结节灶及双肺广泛弥漫磨玻璃影，考虑恶性；双下肺小动脉充盈缺损，纵膈内多发淋巴结大，考虑转移；心包积液；双侧胸膜肥厚。 全身骨扫描（2014-5-27）：双侧锁骨、双侧肋骨、脊柱、骨盆、双侧股骨骨质病变，考虑骨转移癌。,胸部增强CT（2014-05-28）,确定诊断,TBLB（右下叶）病理：间质可见异型细胞巢浸润，结合免疫表型，考虑为低分化腺癌。 分子病理检测（2014-5-30）：EGFR基因19外显子缺失。 右肺腺癌（cT4N2M1,IV期）双肺内转移 纵膈淋巴结转移 骨多发转移 急性肺血栓栓塞症 下肢深静脉血栓形成。,诊疗经过,入院后给予速碧林抗凝，因出现肉眼血尿减剂量抗凝