肥胖患者麻醉管理专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)

1、肥胖患者麻醉管理专家共识(2017 )王国年邓小平明左明章(负责人)米卫东黄文起黄宇光比喻立文(共同执笔者)吕开智路琳(共同执笔者)缪长虹雪荣亮一、肥胖的定义肥胖是环境、遗传、内分泌等原因引起的机体生理功能障碍，长期摄取的食物热量超过能量消耗量就发生肥胖。体重指数(body mass index，BMI )是评价患者体重状态的最常用指标，用患者的体重(按kg计算)除以身高(按m计算)的平方(BMI=kg/m2 )。 世界卫生组织定义BMI25kg/m2超重，30kg/m2肥胖，亚太地区人们的体质和与肥胖相关的疾病特征是BMI 23 kg/m224.9 kg/m2肥胖前期，25 kg/m2肥胖B

2、MI是比较粗略的指标，定义为肥胖特异性高，敏感性低。 BMI值相等的女性的身体脂肪率一般比男性高。表1 WHO和亚太地区肥胖的分类临床上不是使用BMI而是使用腰围(waist circumference，WC )来定义引起代谢综合征的脂肪重量成分。 腰围是指腰围周径的长度，是测量脂肪在腹部蓄积的程度的最简单实用的指标。 脂肪在身体内的分布，特别是腹部脂肪的堆积程度，与肥胖相关疾病有更强的相关性。 腰围测量以连接最低肋骨下缘和髂骨棱顶点的中点为测量点，受试者应保持直立位，保持平稳呼气状态，用软尺水平包围测量部位，紧张适度，测量中避免吸气，使软尺各部分保持水平位置。中国提出了中国人的肥胖诊断PS界

3、限值，结合腰围判断了相关疾病的危险度。 CT和MRI能比较准确地测定体脂含量，但价格昂贵不易普及。表2中国成人肥胖的体重指数和腰部边界值与相关疾病*危险的关系注： *相关疾病是指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集。*体重过低，可能有其他健康问题。二、肥胖的流行病学随着社会经济的发展和饮食结构的变化，肥胖已经成为第六大疾病的危险因素，严重威胁着人类健康，呈现出全球流行的态势。 根据2012年的“中国居民的营养和健康状况调查”，全国18岁以上的成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比2002年上升了7.3和4.8个百分点。 617岁儿童青少年的超重率为9.6%，肥胖率为6.4%，比200

4、2年上升了5.1和4.3个百分点。三、肥胖的病理生理学1 .脂肪分布腹部肥胖多见于男性，臀围和臀部周围的末梢脂肪多见于女性。 脂肪主要在腹部和腹腔内过度蓄积的话，就被称为“中心型肥胖”。 与中心型肥胖相关的代谢障碍的发生率高，容易并发代谢综合征。 目前，腰殿比男性1.0、女性0.8被认为是缺血性心脏病、中风、糖尿病的一个强预测指标。2 .代谢综合征肥胖患者多并发代谢综合征(metabolic syndrome，MS )，伴有腹型肥胖、血脂代谢异常、血糖上升、胰岛素抵抗、高血压等特征，MS与心血管事件有显着关系。 国际糖尿病联盟(IDF )提出了代谢综合征的新诊断标准(表3 )。 抑制肥胖及其并

5、发症的发生有助于预防PS。表3代谢综合征的诊断标准3 .呼吸系统(1)功能残气量下降：肥胖影响横膈膜和胸腹部的运动，导致功能残气量下降，地区肺不张和肺内分流增加。 全身麻醉更明显这些变化，肥胖患者麻醉后的功能残留量减少了50%，而不是肥胖患者减少了20%。 功能残气量的下降降低了肥胖患者忍受呼吸暂停的能力。(2)肺适应性下降：胸壁和腹部脂肪堆积、肺动脉血容量增加导致肺适应性下降，气道阻力增加。 肥胖患者仰卧位时，肺适应性下降和气道阻力增加更为明显。 少数伴有病态肥胖和心功能障碍的患者无法忍受仰卧位，仰卧位可引起致命的心肺功能不全，被称为肥胖仰卧位死亡综合征(obesity supine dea

6、th syndrome )。(3)安静代谢率、耗氧量和呼吸功的增加：随着体重的增加，耗氧量和二氧化碳生成量增加，肥胖患者分通气量增加，维持血中正常二氧化碳，增加呼吸功。(4)阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA):OSA被定义为睡眠呼吸暂停时间在10秒以上，有睡眠中频繁出现的呼吸暂停和通气不足。 肥胖是引起睡眠呼吸暂停的最危险因素。 肥胖患者在睡眠时周期性地出现一部分或完全的上呼吸道闭塞，有频繁出现的呼吸暂停和通气不足。 由于部分上呼吸道闭塞引起低通气，该概念也称为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructivesleepapneahypopneas

7、yndrome，OSAHS )。 OSAHS患者轻度镇静也能引起呼吸道完全塌陷和呼吸停止。 慢性夜间低氧血症可引起肺动脉高压、右心室肥厚和右心室衰竭。患者的OSAHS容易漏诊。 根据对170例计划进行外科手术的患者进行的研究，术前被诊断为OSAHS的患者只有15%，但术前检查中有76%的患者并发OSAHS。 因此，高风险患者建议术前进行多导睡眠图检查以发现OSAHS。4 .心血管系统(1)高血压：肥胖患者得轻度到中度系统高血压的概率比瘦人高36倍，50%60%的肥胖患者得高血压。 其机制与胰岛素对交感神经系统的作用和细胞外液体容量有关。 高血压不控制就会发展成离心性和向心性混合左心室肥厚，最终

8、导致心力衰竭和肺动脉高压。 体重减少明显改善高血压，可以完全消除。(2)冠心病：肥胖可能是缺血性心脏病的独立危险因素，但缺乏证据。 冠心病常见于中心型肥胖患者。 年轻肥胖患者单支血管冠状动脉病变的发生率高，尤其是右冠状动脉。(3)心力衰竭：肥胖是心力衰竭的独立危险因素，机制是容量过载和血管硬化可能改变心脏的结构性和功能性。 心力衰竭是术后并发症的主要危险因素。(4)心律失常：窦房结功能紊乱和传导系统脂肪浸润使心律失常的发生率增加，如心房颤动的发生率增加1.5倍，同时心源性猝死的发生率也明显增加。 随着BMI的增加，QT间期间延长的发生率也增加了。5 .消化系统(1)肝胆疾病：肥胖是酒精性脂肪肝

9、疾病的最重要危险因素，多并发肝功能异常，在选择麻醉药物时，应关注对肝功能的影响。 肥胖患者胆囊和胆管疾病的风险增加了3倍，其中胆石症很常见。(2)胃排出和胃食道逆流症：肥胖本身不是胃排出延迟和胃食道逆流症的危险因素。 肥胖患者在平卧位腹内压显着上升，并发胃容量扩大，围手术期发生逆流误吸引的可能性变高。6 .血栓形成：肥胖患者处于高凝固状态，增加了心肌梗塞、中风、静脉血栓形成的风险。 肥胖女性术后静脉血栓发生率是体重正常者的10倍。 术后高凝状态的持续时间可能超过2周，预防血栓形成的时间要考虑手术类型和BMI。7 .其他肥胖患者免疫功能受到抑制，乳腺癌、结肠癌、子宫内膜癌、肾癌和食管癌的发生风险

10、增加。 肥胖患者围手术期感染发生率增加，被称为肥胖炎症性综合征。 肥胖患者脑卒中风险增加，并伴有自主神经系统功能障碍和周围神经病变的症状。 骨关节炎和退行性关节炎的倾向与肥胖的流行密切相关，这种患者的手术值得特别关注。四、药理学1 .最常用的体重名词(1)整体重量(total body weight，TBW ) :即患者的实际体重。(2)理想体重(ideal body weight，IBW ) :正常的身体脂肪比，根据年龄，可以从身高和性别来近似。男：身高- 100 (厘米)女：身高- 105 (厘米)(3)瘦身体重(lean body weight，LBW ) :去除脂肪体重，最常用的计算公

11、式如下(4)体重补正(adjusted body weight，ABW ) :体重调整的计算考虑肥胖人的瘦身体重和药物分布容积的增加。 abw (kg )=ibw (kg ) 0.4 tbw (kg )-ibw (kg ) 2 .常用药物剂量的计算肥胖相关生理学变化可能改变多种药物的分布、结合及去除，证据显示，肥胖人的麻醉药分布容积变化不同，不能定量，麻醉药物的计算依据详细见表4。 肥胖患者吸入麻醉药的脱氟作用增加，吸入地的氢氟酸和七氟醚比异氟醚和异丙酚醒得快。表4相关药物量计算的推荐依据体重超过140公斤 150公斤的话，目标控制注射就不再适用了。五、肥胖的治疗肥胖的治疗分为非药物治疗、药物

12、治疗和外科治疗。 随着临床认识的提高，肥胖症的治疗手术越来越多，常见的手术方式是Roux-Y型吻合胃旁路术、腹腔镜下的调节性胃囊带术、腹腔镜下袖带式胃切除术、空回肠旁路术、胆胰分泌转流术，其中不同的手术方式各有优缺点。 肥胖治疗性手术的并发症和病死率取决于年龄、性别、BMI、并存疾病、手术类型和复杂性、外科医生和手术中心的经验。 最严重的并发症有吻合口泄漏、狭窄形成、肺栓塞、白血病、胃下垂和出血等，并发症有伤口裂开、疝气、血肿形成、淋巴囊肿和缝合线排出等。 某些手术方式出现营养性并发症和跌倒综合征。六、麻醉管理(1)术前评价所有肥胖患者应进行全面的术前评价，病史收集和体格检查应侧重于呼吸系统、

13、气道和心血管系统的评价，同时，应重点识别和筛选OSAHS和血栓风险高的患者。 减肥手术死亡风险阶层(obesitysurgerymortalityrisstrratification，OS-MRS )也适用于肥胖患者的非减肥手术，45分钟的患者需要术后更密切的监测(表5 )。 对于肥胖患者，还应该评价其外周静脉置管是否容易，超声波引导肘前静脉置管比中心静脉置管更好。表5减肥手术死亡风险阶层OS-MRS (也适用于肥胖患者的非减肥手术)1 .呼吸系统的评价通常进行困难的呼吸道评价。 例如，肥胖的脸颊、脖子周围的大小、头部的活动度、颚关节的活动度、舌体的大小、嘴的张开度、Mallampati评分等

14、。 据估计，约10%的肥胖患者难以进行口罩通气，1%的肥胖患者难以进行气管插管，需要准备困难的呼吸道。病史采集和体格检查要尽量识别提示呼吸性疾病的症状和体征，也要规范血液检查、胸部x线、肺功能检查等。 患者有以下症状时呼吸空气下的脉搏氧饱和度95%； FVC 3L或FEV1 1.5L； 休息时伴有哮喘血清碳酸氢盐27 mmol/L，考虑到呼吸系统疾病，有必要立即进行动脉血气分析。 动脉二氧化碳分压高于45mmHg，提示存在呼吸衰竭时，麻醉风险相应增加。术前可执行的停跳评分(表6 )筛选OSAHS患者，并采用持续气道正压通气(continuouspositiveairwaypressure，CP

15、AP )或两相气道正压通气(bi level positive airwa 未被诊断的OSAHS患者和不能接受CPAP治疗的患者术后呼吸循环系统并发症的发生率高，能够顺利进行CPAP治疗的患者术后并发症的发生率低。表6停止平衡得分三个问题，OSAHS回答高风险的三个问题回答OSAHS很危险。2 .心血管系统的评价心血管系统病史收集应询问患者胸痛、疲劳性呼吸困难、端坐呼吸、疲劳和晕厥、有无睡眠体位。 肥胖患者因为体型的原因很难发现伴有左心室和右心室衰竭的体征，例如颈静脉压上升、心脏杂音、罗音、肝大、外周性浮肿等，很难发现。 定期进行心电图检查，必要时进行动态心电图和超声心动图等检查，评价心血管情

16、况，评价患者的活动耐力、并发症及手术预定部位和时间，还能进行心肺运动试验预测术后并发症的风险。 心电图检查提示右心室肥厚、左心室肥厚、心律不齐、心肌缺血或梗塞。 经胸超声图有助于左、右心室收缩和扩张功能的评价和肺动脉高压的鉴别。(2)术前用药肥胖患者的术前用药有降压药、抗不安药、止痛药、抗胆碱药、抗生素、预防吸入性肺炎和深静脉血栓形成的药等。 建议服用降压药到早上。 苯二氮类药物可用于术前镇静和抗不安，但肥胖患者发生上呼吸道堵塞的可能性增加，因此在术前给药中应尽量避免使用麻醉性镇痛药和少量使用。 术前应用H2受体阻断剂可以减轻误吸的危害。 必须根据手术的种类和手术部位决定预防性使用的抗生素的种

17、类和剂量。 肥胖患者术后深静脉血栓形成是术后早期猝死的独立危险因素，建议术前开始抗凝固治疗。(3)术中管理1 .人员和设备的准备OR-MRS3分的肥胖患者在术前建议召开麻醉科会议，45分的肥胖患者的麻醉在由老年人、经验丰富的麻醉科医生实施的同时，建议经验丰富的外科医生进行手术操作，减少术后并发症的发生。 除了必要的相关设备外，手术室设备还配备了特殊设计的手术床、支架和脚手架、体位垫、高血压袖带、紧急气道救护车、长穿刺针、超声波等。 肥胖患者和肥胖患者伴糖尿病的压疮和神经损伤更常见，因此要特别注意肥胖患者的体位和重点部位的皮肤保护。1 .麻醉方法的选择(1)区块：只要条件允许，区域阻滞比全身麻醉

18、更好，所以可以优先。 区域阻滞包括蛛网膜下腔阻滞、硬膜外麻醉及周围神经阻滞。 如果需要合并镇静的话，必须把镇静深度控制在最小，严格监视。 肥胖患者因脂肪组织过多而失败的概率很高，有可能需要变长的腰麻针和硬膜外穿刺针等特殊设备。 同时超声波的应用能明显提高穿刺成功率。 椎管内麻醉使用瘦体重计算局麻药量。 肥胖患者难以忍受平卧位和头低位，要警惕椎管内麻醉中发生低血压和低氧血症。(2)全身麻醉：肥胖患者的全身麻醉有风险，术前要与患者和外科医生详细讨论麻醉计划，包括所有风险、优点、全身麻醉替代方法，也要探讨术后需要通过CPAP、BIPAP或机械通气进行呼吸支援的可能性。麻醉诱导：建议保持头高斜面位，即