心脏电生理介入拖带与折返

1、了解折回、心律失常电生理机制的基础，是对折回进行的电生理检查手段，在复杂的心律失常鉴别诊断中具有重要的地位。1977年Waldo AL首次提出了element现象的概念。 心外科开胸手术患者中止了快速心房起搏带和典型的I型心房颤动。 但是，当时对这一现象的认识还不充分。 此后，通过心房颤动、室性心动过速、旁路相关的房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速等一系列研究，对拖把现象的机制有了深入的理解和认识，并对该现象的机制提出了三个假设。现在已经达成了这样的共识，拖把的心动过速是由折回机构引起的，存在着令人兴奋的差距。 晚近沃尔什又提出了拖把现象诊断的四个标准，使拖把的研究更

2、进一步。 目前拖带现象已成为心律失常诊断和治疗领域的重要线索，是现代临床电生理检查和射频消融术治疗中非常重要的基本概念和基础理论。 此外，改性和拖把现象不断深化认识，具有不断改善和发展的理论。1 .拖把现象的定义在前一个主题中，我们已经提到了拖把的定义：拖把现象也称为心动过速的暂时性拖把现象，当心动过速发生时，以比心动过速更高的频率进行超速起搏，在心动过速没有保护性的进入块的情况下，心动过速的频率上升到起搏频率，超速起搏停止根据上述定义，可以分析下图中出现的三种情况，这三种情况均在心动过速发生过程中，给予高频率的起搏和刺激，a条起搏的频率比心动过速的频率低，不影响心动过速的b、c两中的起搏频率

3、比心动过速频率高， 起搏后的心动过速频率上升到起搏频率，起搏停止后c条中心的起搏结束的b条中，起搏停止后心动过速也发生，频率恢复到原来的频率。 因此，图中只有b条发生了拖把。1拖带现象被认为是折返性心动过速特有的心电现象。 折返性心动过速的特征是有解剖学或功能学的折返环，折返环有入口和出口，循环兴奋通过出口时会引起折返环以外的心肌组织的除极，产生相应的除极波。 心动过速连续发生时，其他兴奋从入口进入折回循环时，折回兴奋在折回循环内循环不停，从出口出来，引起心肌兴奋。 在进行超速起搏的情况下，快速刺激通过入口进入折返环路，夺取折返环路，再通过出口使末梢心肌组织兴奋，心电图显示心动过速的频率上升到

4、起搏频率。 起搏停止后，原折回循环中的折回兴奋复原，心动过速的频率也恢复到原频率，请参照下图和示意图。0心动过速带过程中心率的变化上面心电图显示，在： A室速发作B1室速起搏后，室速频度增加的c-1起搏停止后，室速的频率恢复到原来的频率。 以下分别显示了a、b、c三种情况下的图像。因此，在发生拖把现象时，需要超速起搏刺激和发生的折返性心动过速及其依存的折返循环。二、心动过速拖带的方法1 .起搏的频率选择起搏频率有起搏期间和起搏频率两种方法。 选择起搏周期：首先确定起搏周期(ms )，然后选择比起搏周期短10ms的起搏周期，并观察起搏后是否拉起频，将起搏周期进一步减少10ms来进行起搏。0本图为

5、伴有预激综合征的房室折返性心动过速、心动过速150bpm、心动过速周期40ms。 a、b、c三根分别为340ms、320ms， 310ms心脏起搏器间心脏起搏器间心脏起搏器间心脏起搏器间心脏起搏器间心脏起搏器间心脏起搏器间心脏起搏器间心脏起搏器间心脏起搏器间心脏起搏器间心脏起搏器间心脏起搏器间心脏起搏器心脏起搏器之间心脏起搏器之间心脏起搏器之间心脏起搏器之间心脏起搏器之间心脏起搏器之间心脏起搏器之间心脏起搏器之间心脏起搏器之间心脏起搏器之间心脏起搏器之间心脏起搏器之间在确定起搏频率：心动频率之后，可以选择比心动频率高5ppm的频率作为起搏频率，在起搏后观察有无拖把，在使拖把有效之后，可以将起搏

6、频率进一步提高5ppm来进行起搏。2 .起搏持续的时间各级超速起搏持续时间为2 60s。3 .各阶段步调增加的步骤一级超速起搏生效后，起搏频率上升后，可以再次进行起搏，上升的步幅总是选择5ppm或-10ms (起搏期间的减少)。4 .拖把区的测定为了证明有无拖把，可以加快1 2级的速度，如果心动过速确实被拖把拉的话，检查可以中止。 在测定拖把区域时，应该阶段性地进行超速，直到超速结束为止，并说明拖把区域已经过了。相关疾病：发生心动过速预激综合征5 .超速部位的选择(续)牵引带进行起搏的部位越接近心动过速的折回循环，诱发牵引带的概率越高。 起搏部位和折回环部位通常位于一个心腔中(指两室单腔或两室

7、单腔) 。 例如心房起搏可以引起房速、房速、心室起搏可以引起心室速。 少数情况下，应用心房起搏也能拉伸心室速。 房室折返性心动过速的折返环包括心房和心室，心房和心室的超速起搏可能会拉伸与旁路相关的心动过速。 食道起搏可以直接刺激食道壁，但由于可以间接起搏左房，所以折返性房速、房间跳跃、房室折返性心动过速与食道起搏相通。 房室结双路径引起房室结折返性心动过速的拖带有点特殊，其折返环位在房室结内，心房肌和心室肌都不是折返的必要成分，但是由于折返环路中有心房反向传导路径和心室正向传导路径，所以可以通过心房和心室连接。对于同一折回性心动过速，根据起搏部位的不同，有拖带的心动过速时，除了拖带形成的融合波

8、的形态不同外，还有停止拖带的最后的拖带间期间(last entrained interval )等多方面的不同，请参照下图。1本图是预激综合征伴有房室折返性心动过速的情况下，使用相同的起搏频率(230bpm )，经由左室的不同部位进行拖动的例子带时心电图。 a图：起搏部位位于左室心尖部，b图：起搏部位位于左心室心底部，a图与b图相比，拖把时形成的融合和最后的拖把期间(用星号表示)不同三、确定拖把现象的体表心电图标准大多数情况下，用体表心电图观察心动过速的频率在超速起搏时是否变化，判断是否发生拖把。 但是，仅根据心率的变化，很难排除超速起搏夺走心房和心室，与折回循环中的折回兴奋完全分离的情况。

9、因此，Waldo AL等人在1986年提出了4个诊断拖把的标准，有助于确定拖把现象。 其中3根与体表心电图有直接关系。相关疾病：发生心动过速1 .在同一部位使用同一频率的超速起搏进行拖把的情况下，体表心电图的融合波。 仅通过最后的起搏就获得了折回循环，从出口发生的心肌除极波虽然不是融合波，但还带着。 为了理解这个标准，首先需要理解拖把中产生融合波的机制。在折回环附近的一次适时起搏刺激，可以通过入口进入折回兴奋的可兴奋间隙，可以夺走折回兴奋，形成第一次牵绳。 在进入折回环入口前，夺走起搏部位的心肌组织，去除电极并展开。 与此同时，从折返环路出口出来的心动过速的最后兴奋也去除心肌，扩大。 结果两者

10、在除极和扩散过程中相遇，才形成了融合波。 这次的融合波是由拖把前心动过速的最后兴奋和初次起搏刺激引起的起搏部位心肌去除极波双方形成的(图a )。然后，最初的起搏刺激从入口进入折返环路，通过折返环路流出出口，去除心肌并扩散，该去除电极和扩散波形成第二个起搏刺激引起的起搏部位的心肌去除电极和扩散的兴奋和第二个融合波，以下同样，在拖把的过程中形成一定的对于最后的起搏刺激，开始起搏周围的心肌的去除和扩散，夺取之前的起搏刺激和折返兴奋，从折返环路出口出来后发生的去除极波和扩散形成最后的融合波(图c )。然后通过入口进入折回环，经过传导从出口出来，引起心肌的脱极和扩散。 因为这是最后的起搏，没有因起搏刺激

11、引起的起搏部位的心肌去除极和扩散，所以该波不是融合波，而是与原来的心动过速从折返出口出来的心肌去除极和扩散完全相同，因此该去除极波的心电图表现与心动过速时的去除极波一致。 但是，到起搏信号为止的期间与起搏周期一致或稍长。 因为这个波浪在最后的起搏中夺取折返环路夺走心脏(图d )。0心动过速时的融合波形成机制的示意图A:是牵引带的最初起搏刺激(n )去除起搏部位的心肌而扩大，最后的心动过速(t )与出口发出的兴奋引起的心肌去除波相遇形成最初的融合波。 图B:中，拖把的第一起搏刺激(n )第一次夺取折返环路，沿着折返环路的出口产生心肌去除波，几乎同时，第二个起搏有效拖把的第二起搏刺激(n 1 )去

12、除起搏部位的心肌并扩大，两者相遇这样，形成相同频率的拖带时定宣的融合波。 图C:是拖把最后的起搏刺激(n x )夺走周围的心肌，引起除极波和扩散，引起与上次的起搏夺取折返环路，从出口出来的心肌除极波在形成牵引带的过程中成为最后的融合波。 图D:最后一起起搏刺激(n x )从入口进入夺走了折回环后，沿着出口出来时会引起心肌的除极和扩散。 此次心肌去除极不与起搏刺激引起的心肌去除极波融合，因此形成与心动过速去除极波相同形态的去除极波。 上面的心电图显示A- D的4个波对应于示意图2 .在同一部位，以过速步调提高的频度不同，形成的融合波的形态就不同，提高步调的频度越快，形成的融合波的程度就越大的现象

13、被称为拖把的进行性融合。 起搏频率越快，起搏夺走起搏周围心肌的面积越大，在融合波中所占的比例越高，形成行进性融合波，请参照下图。在拖把的情况下，进行性融合波的同一部位为不同起搏频率的拖把的情况下(A: 230bpm； B: 260bpm )可形成不同形态的融合波，起搏频率快时融合波的形态更明显，原因与起搏部位心肌去除极所占的融合波比例的增大和局部差传播的成分的增大有关。3 .当超速起搏频率增加到一定程度时，就可以进入心动过速的结束区，在超速起搏停止后也表现为心动过速结束(图d、e )。 心动过速的现象，可以证明起搏器心率和心动过速不是分离状态，而是相互影响。0(照片的说明，参照第三张图)四、心

14、动过速的节奏改性现象很多作者明确指出，心动过速的反复节奏构成了心动过速的拉绳现象。 因此，深入理解心动过速的改性现象有助于理解和认识拖把现象。相关疾病：发生心动过速1 .心动过速的可兴奋间隙从名字可以看出，兴奋间隙是指在折返性心动过速的环形运动中，在折返波的前端和波尾之间总是处于兴奋期或不反应期，随时可以兴奋的区域。 在经典的解剖决定性的折回中，使间隙兴奋的时间长可以固定，但是在功能性的决定性的折回中(特别是主导循环的折回)，使间隙兴奋的时间窄，或者不对应的时间多。 因此，折返机构引起的心动过速，如室上速、室速、房速、心房颤动和心房颤动存在着可兴奋的间隙，只是不同心动过速的可兴奋间隙的时间幅度

15、不同。 心动过速越快，心动过短，兴奋间隙越窄。 可兴奋的间隙越窄，心动过速，被电刺激中止的成功率越低。0兴奋间隙的图像中，整个圆环表示折回循环，黑色部分表示折回波长，波长的两端分别被称为波锋和波尾，波锋和波尾之间的白色部分表示兴奋间隙。 在图b中，侵入可兴奋的间隙的S2刺激产生了逆传和顺传两个方向的兴奋。从上图a可以看到，兴奋间隙=折返环路-折返波长。 折返环几乎可以看作是心动过速周期的长度，折返的波长几乎相当于那里的心肌组织的不应期。 因此，当兴奋通过不同部位的心肌组织时，由于各部位组织的不应期不一致，可兴奋间隙的宽度在不同部位的心肌组织中也不同。例如，房室折返性心动过速发作时，心房部可兴奋

16、的间隙大致等于折返周期心房的不应期(下图a )。 图中不同部分的可兴奋间隙模式房室折返性心动过速的折返环通过心房肌和心室肌，具有宽度不同的可兴奋间隙，因此来自心房侧或心室侧的S2刺激均可拉伸或停止心动过速。 另一方面，心室部的可兴奋间隙=折返周期心室不应期(下图)。 大多数情况下，心房不应期比心室不应期短，因此对同一心动过速的心房肌部位兴奋间隙宽，外来心房兴奋容易进入比较折回的循环来停止心动过速。 相反，在心室肌部可兴奋的间隙很窄。0不同部分可兴奋间隙的影像：房室折返性心动过速的折返环通过心房肌和心室肌，具有宽度不同的可兴奋间隙，因此来自心房侧或心室侧的S2刺激均可拉伸或停止心动过速。可兴奋的间隙总是位于折返波的前线前方，折返波的前线总是使前方组织兴奋，折返继续。 如果可能兴奋的缝隙被某种刺激侵入的话，心肌的可能兴奋的缝隙除了极点，变成不应期，而且波锋的前方运动碰到不应期，使心动过速和折返停止兴奋。相关疾病：发生心动过速2 .兴奋的差距的分型根据兴奋间隙部位心肌的电生理特征，兴奋间隙分为三种类型： 1。 兴奋间隙区域均处于兴奋期(图a )。 2、可兴奋的差距都处于相对不应期(图； 3 .同时拥有两者(图c )。 然而，在上述任何一种类型中，可兴奋的间隙可以大致分为两个： A区和b区。 a区