心包穿刺注意事项

1、心包穿刺注意事项适应症1、确定心包积液性质； 2、解除心包填塞； 3、心包积脓的治疗； 4、心包开窗的术前判断。 原则1、宜左不宜右； 2、宜下不宜上； 3、宜外不宜内； 4、宜直不宜斜 穿刺位置1、剑突下与左肋缘相交的夹角处； 2、左侧第五肋间，心浊音界内侧12厘米处。方法及内容1、术前宜行X线及（或）超声检查，以便决定穿刺部位及估计积液程度；积液量少者不宜施术。 2、选择适宜体位，如从心尖部进针常取坐位；如选择剑突下进针常选斜坡卧位，腰背部垫枕。 3、嘱患者于术中勿咳嗽或深呼吸，必要时术前可给予适量的镇静剂。 4、常用穿刺方法有下列二种：心前区穿刺，于左第5、第6肋间隙心浊音界内测进针，向

2、后、向内指向脊柱方向刺入心包腔。穿刺针尖入皮下后，助手将注射器与穿刺针后的橡胶管相连接，并抽吸成负压，当穿刺针入心包腔后，胶管内立即充满液体，此时即停止进针，以免触及心肌或损伤冠状动脉；胸骨下穿刺于胸骨剑突与左第7肋软骨交界处之下作穿刺点，穿刺方向与腹壁成45，针刺向上、后、稍向左而入心包腔的后下部。其余操作同上。有条件可在超声指导下进行。 注意事项1、术前超声波检查明确平段，排空小便。 2、消除顾虑，避免咳嗽和深呼吸，术前可口服地西泮（安定）和可待因。 3、穿刺时有气急、心跳快等不适立即告诉医生，以便给予相应的处理，手术时勿剧烈咳嗽或深呼吸。 4、术后应绝对卧床4小时，每30分钟观察心率、血

3、压、脉搏、呼吸一次直至病情平稳。 心包穿刺术应用解剖学基础体表标志(1)胸骨 位于胸前壁正中的皮下，由胸骨柄、体、剑突三部分组成。胸骨柄与胸骨体相接处，形成一个稍向前突的钝角，称胸骨角，两侧接第二对肋软骨，是胸前壁计数肋骨数目的体表标志。 (2)胸骨下角 即两侧肋弓在正中线相交形成向下开放的夹角，约700900，角内夹有剑突。 心脏和心包的体表投影 心脏相对浊音界叩诊可以确定心脏的绝对和相对浊音界。正常人的心右界几乎与胸骨右缘相合，但在第4肋间处可在胸骨右缘之外;心左界在第2肋间几乎与胸骨左缘相合，向下则逐渐左移形成向外凸起的弧形。 心前区层次心前区厚薄个体差异不大，由浅人深分5层; (1)皮

4、肤和浅筋膜 (见胸腔穿刺术) (2)深筋膜和肌层 胸前壁胸骨两树有脑大肌的起点。 (3)肋间组织 胸前壁胸骨两侧的肋间隙内有肋间外韧带、肋间内肌、16肋间血管的终支、26肋间神经的前皮支。 肋间外韧带，肋间外肌从后方的肋结节向前达肋与肋软骨交界处，再向前移行为腱膜，直达胸骨侧缘，此腱膜称肋间外韧带。 肋间内肌:位于肋间外韧带的深面，自胸骨侧缘起向后达肋角。 16肋间血管的终支:较细小，在胸骨外侧缘浅出至浅筋膜。 266肋间神经的前皮支:肋间神经于肋间隙前端近胸骨处，横越胸廓内动脉的前方穿肋间内肌、肋间外韧带及胸大肌，达浅筋膜内，末梢成为前皮支，分布于相应肋间隙前端的胸前皮肤。所以，局部浸润可达

5、麻醉目的。 (4)胸内筋膜 胸内筋膜各处厚薄不一，紧贴胸骨、肋软骨后面的部分比较发达，向下覆于脯窝窿的上面，改名为脯筋膜。胸廓内动脉和两条伴行静脉位于上位6个肋软骨、肋间内肌内面的胸内筋膜内，并在胸骨外侧12cm处，垂直下降至腹直肌鞘，改名为腹壁上动脉。 胸骨下穿刺点层次(1)皮肤和浅筋膜 (见腹腔穿刺术) (2)腹直肌 (3)膈肌 位于胸、腹腔之间，为一扁平的膜状肌，呈弯窿状，起于胸廓下口，周围为肌质，肌纤维走向中央移行为中心健。起始部分为胸骨部、肋部和腰部三部分。胸骨下心包穿刺时穿经胸骨部。 (4)膈筋膜 胸内筋膜移行到膈窝窿上面的部分。 心包为包裹心脏及其大血管根部的密闭性纤维浆膜囊，可

6、分为纤维性心包和浆膜性心包两部分。 (1)纤维性心包 为坚韧的纤维结缔组织膜。根据部位分四部分:膈部:以纤维层与膈穿刺时穿经此部。胸肋部:此部大部分被左、右肺及左、右胸膜的前缘遮盖，在胸中心键和一小部分肌质紧密相贴，胸骨下心包骨下部的左半及左侧第46肋软骨的胸骨端，直接与胸前壁相贴，此区域称心包游离部(心包裸区)。在左侧壁胸膜的肋胸膜和纵隔胸膜反折线距胸骨左缘的距离为:4、5肋间隙，成人约0.40.5cm，新生儿约0.50.7cm。所以，在心前区做心包穿刺时，常有伤及胸膜的可能，应予以注意。外侧部:被纵隔胸膜覆盖，两者之间有脯神经及心包膈血管通过。后部:以疏松结缔组织与食管、主动脉胸部(胸主动

7、脉)相连。 (2)浆膜性心包 由浆膜构成，分脏、壁两层。脏层紧贴心肌层，在大血管根部反折至纤维性心包的内面，形成壁层。脏、壁层相互移行形成密闭潜在腔隙称心包腔。腔内有浆膜分泌的少量浆液，以减少心搏动时脏、壁层的摩擦。病理情况下，分泌屋增多，即心包腔积液。大量积液可压迫心脏，心浊音界扩大，听诊时心音减弱。壁层心包在纤维性心包的胸肋部内面移行为脯部处，形成一隐窝，其深度为12cm，不被心脏所充满，称心包前下羹寸是心包积液游留处，为心包腔穿刺的适宜部位; 心包穿刺术操作的解剖学要点部位选择常用穿刺部位有两个。 (1)心前区穿刺点 于左侧第5肋间隙，心浊音界左缘向内12cm处，沿第6肋上缘向内向后指向

8、脊柱进针。此部位操作技术较胸骨下穿刺点的难度小，但不适于化脓性心包炎或渗出液体较少的心包炎穿刺。 (2)胸骨下穿刺点 取左侧肋弓角作为胸骨下穿刺点，穿刺针与腹壁角度为30o450，针刺向上、后、内，达心包腔底部;针头边进边吸，至吸出液体时即停止前进。 体姿参考多取坐位或半卧位。 穿经结构(1)心前区穿刺点 皮肤、浅筋膜、深筋膜和胸大肌、肋间外韧带、肋间内肌、胸内筋膜;纤维性心包及壁层心包，进入心包腔。进针深度成人约23cm。 (2)胸骨下穿刺点 皮肤、浅筋膜、深筋膜和腹直肌、脯肌胸肋部、脯筋膜、纤维性心包及壁层心包，进入心包腔。进针深度成人约35cm。 进针技术与失误防范(1)掌握好穿刺方向及进针深度。 (2)进针速度要慢，当有进入心包腔的感觉后即回抽有无液体，如未见液体，针头亦无心脏搏动感时尚可缓缓边进边抽。若针头有心脏搏动感应立即将针头稍后退，换另一方向抽取，避免损伤心及心的血管。 (3)抽液速度宜缓慢，首次抽液量以100m1左右为宜，以后每次抽液300500ml，避免抽液过多导致心急性扩张。助手应注意随时夹闭胶管，防止空气进入心包腔。 (4)术中密切观察病人的脉搏、面色、心律、心率变化，如有虚脱等情况，应立即停止穿刺，将病人置于平卧位，并给予适当处理。 (5)术后静卧，24小时内严密观察脉搏、呼吸