胃癌清扫淋巴结分组图

1、胃癌的基本知识胃引流淋巴结的分组胃引流的淋巴结分为22组，其名称分别如下N01 .贲门右，N02 .贲门左，N03 .胃小弯，N04 .胃大弯(左组为4s，右组为4d )，N05 .幽门上、N06 .幽门下，N07 .胃左动脉横，N08 .肝总动脉横(前为N08a，后为N08p )，N09 .腹腔动脉横，N09 .腹腔动脉横N011 .脾动脉横(脾动脉干近侧N011p脾动脉干远侧N011d )、N012 .肝十二指肠韧带(沿肝动脉N012a，沿门静脉N012p，沿胆管N012b )、N013 .胰头后，N014 .肠间膜根部(肠间膜动脉侧N014a，肠间膜静脉侧N016 .腹大动脉侧(祥后)、

2、N017 .胰前、N018 .胰下、N019 .横隔膜下、N020 .食道裂孔部、N020 .下段食道侧NO16组(腹主动脉旁淋巴结-paraaortic lymph node )淋巴结进一步组：以横膈膜腹主动脉裂孔、腹腔动脉根部上缘、左肾静脉下缘、肠间膜下动脉根部上缘及腹主动脉分支5处为界，进一步将腹主动脉旁淋巴结放入16a1、16a2、16b1 根据前后左右的关系，各区为腹主动脉外侧组、腹主动脉前组、腹主动脉后组、下大静脉外侧组、下大静脉前组、下大静脉后组分为腹主动脉下大静脉间组(interaorticocaval )，16组淋巴结再分为28组，临床上重要的是16a2和16b1区淋巴结。胃

3、癌基本知识d手术d是Dissection的简称，是也被称为淋巴结清扫的淋巴结清扫术(Lymphadenectomy )。 1962年，日本胃癌研究协会外科和病理胃癌研究组在第1版胃癌规约中正式定义了胃癌的淋巴结子站和手术分类，将胃引流各组的淋巴结人为分为16组4站(N1-N4 )，根据淋巴结切除的范围将胃癌手术分为5种，D0-D4。 D0没有完全去除第I站淋巴结，D1完全去除了第I站淋巴结，D2完全去除了第I第ii站淋巴结，D3完全去除了第I第iii淋巴结，D4完全去除了第I第iv淋巴结胃癌基本知识囊外切除法(Omentobursectomy):将大视网膜从横结肠上缘尖锐地剥离后，与横结肠间膜

4、前叶一起向上剥离，到达胰脏下缘后，与胰脏被膜一起向上剥离，切开肝十二指肠韧带前叶，从肝缘向下剥离并与胰脏上缘汇合，使剥离面整体位于大视网膜外。 结扎胃右、胃左及胃视网膜右血管均视网膜外根部，除去对应的整个淋巴结。绝对根治术是指淋巴结清扫范围超过一站以上。 胃远侧部癌引起第I站(2、3、4、5各组)的淋巴结转移，第ii站(1、7、8、9、10各组)的淋巴结(D2 )或第ii、第iii站(2、10、11、12、13 只去除第I个淋巴结(D1 )，虽然临床上没有残留的转移淋巴结，但只能认为是相对根治。 此外，R0、R1、R2的代表性意义也与传统的概念完全不同，传统的r表示根治，现在的r表示残留，R0

5、没有任何残留，R1表示只能用显微镜发现的微小的残留，R2表示肉眼的残留。淋巴结组一、胃癌淋巴结组。NO.1-贲门右淋巴结。NO.2-贲门左淋巴结。NO.3-胃小弯淋巴结。NO.4sa-胃短血管淋巴结。NO.4sb-胃视网膜左血管淋巴结。NO.4d-胃视网膜右血管淋巴结。5 -幽门上淋巴结。6 -幽门下淋巴结。NO.7-胃左动脉淋巴结。NO.8a-肝总动脉前淋巴结。NO.8p-肝总动脉后淋巴结。NO.9-腹腔干燥淋巴结。NO.10-脾门淋巴结。NO.11p-脾动脉近端淋巴结。NO.11d-脾动脉远端淋巴结。NO.12a-肝十二指肠韧带内沿着肝动脉淋巴结。NO.12b-肝十二指肠韧带内沿着胆管淋巴

6、结。沿着NO.12p-肝十二指肠韧带内门静脉后淋巴结。NO.13-胰头后淋巴结。NO.14v-肠系膜上静脉淋巴结。NO.14a-肠系膜上动脉淋巴结。NO.15-结肠中血管淋巴结。NO.16a1-主动脉裂孔淋巴结。NO.16a2-腹腔干上缘到左肾静脉下缘之间的腹部大动脉淋巴结。NO.16b1-左肾静脉下缘到肠间膜下动脉上缘之间的腹主动脉周围淋巴结。NO.16b2-肠系膜下动脉上缘到腹部大动脉分支之间的腹部大动脉周围淋巴结。NO.17-胰头前淋巴结。NO.18-胰脏下缘淋巴结。NO.19-横膈膜下淋巴结。NO.20-横膈膜食道裂孔淋巴结。NO.110-下胸部食道旁淋巴结。NO.111-横膈膜淋巴结

7、。NO.112-中纵隔后淋巴结最近，日本胃癌研究会刚在新英格兰医学杂志上发表的研究结果显示，NO.16组淋巴结不主张清洁，生存率不增加，因此并发症和术中出血和手术时间变长。癌症肿瘤位置与淋巴结子站的关系l胃下部、m胃中部、u胃上部、d十二指肠、e食道。 M-远程转移。 e :食道浸润后淋巴结返回分站。 肿瘤原发部位和浸润部位都有记述。 LD-表示肿瘤在胃下部浸润到十二指肠，lm表示肿瘤在胃下部浸润到胃中部。下面就远端胃癌根治的具体步骤作一介绍。手术的顺序1 .切断游离大网膜和横行肠间膜前叶、胃网膜左动脉。2、根部结扎胃视网膜右静脉和动脉，清扫幽门下淋巴脂肪组织3 .清洁幽门上淋巴脂肪组织，结扎

8、胃右动脉。4 .横穿十二指肠。5 .清洁肝十二指肠韧带、肝总动脉、胃左动脉、腹腔干、脾动脉，结扎胃左动脉。6 .割胃。7 .消化道重建。具体步骤：1、切口：上腹部正中切开，上剑突起，绕下脐左侧脐下2-3cm，必要时切除剑突起，使暴露变得容易。 入腹后探查，按远出和进入的原则探查，重点是肝脏、腹膜、骨盆、肠系膜上血管的根部和腹主动脉周围淋巴结。 如果以上地方有明显转移肿大淋巴结，就放弃清扫D2淋巴结，改为缓和切除。2、游离大网膜和横行肠间膜前叶：为了在手术中不伤害脾脏，在游离大网膜前用湿布纱布放在脾脏的后方，贴上脾脏移动到腹腔中部，并向上部提起。 第一助手用湿纱布向下拉伸横行结肠，第二助手向上拉

9、伸大视网膜，从结肠肝曲和结肠脾曲向结肠中部，沿着横行结肠用电刀切断大视网膜和横行肠系膜的前叶。 这是因为结肠中部的大视网膜和横行肠系膜的前叶最难游离。 必要时切除脾结肠韧带。美国Mayo Clinic和m.d.Andersoncancer中心的专家认为横结肠肠系膜前叶和胰脏被膜切除没有临床意义，他们一般不切除。 美国memorialsloan-ketteringcancer中心的专家追求日本的做法，进行了横行结肠间膜前叶和胰脏被膜的切除。3、随着横结肠间膜前叶向上游离，到达胰脏下缘时，用脾脏下极脾动脉结扎胃视网膜左动脉，切断胃视网膜左血管，清扫NO.4sb淋巴结。 在右上游离横行肠系膜前叶过程

10、中发现副右结肠静脉(也称为上右结肠静脉)和胃结肠共干(Henle干)，沿着胃结肠共干发现中结肠静脉和肠系膜上静脉，去除肠系膜上静脉周围的淋巴脂肪组织(NO.14v )。 沿着胃结肠共干寻找胃视网膜右静脉的起始部，用根部结扎、切断胃视网膜右静脉。 在这个清扫过程中要特别注意，不要用力向下或向右拉结肠。 因为静脉被拉伸容易撕裂出血，止血困难，盲目夹着钳子止血的话，肠系膜上静脉容易损伤。 如果这里出血，一般要扎胃结肠，损伤需要止血的静脉，请不要慌忙夹着钳子止血。 否则，静脉裂缝会越来越大，应该保持镇静，用纱布轻轻压迫血管后，不要用力压迫。 不这样的话，静脉的破裂会越来越大，同时，这里的静脉断了的话就

11、容易缩进胰脏内，止血就更加困难了。 此时，慌忙压迫后，充分用Kocher法游离十二指肠和胰头，左手放入胰头后，用手指压迫出血点，吸引出血点，确定静脉的裂缝，用0个或8个0的无创血管缝针、缝合线缝合静脉的裂缝，将左手握着的胰头开放，使其处于自然的位置横结肠间膜前叶在胰脏下缘与胰脏被膜相连，进而从胰脏下缘向胰上缘，从胰脏中部向十二指肠游离胰脏被膜，直到发现胃十二指肠动脉为止，寻找该动脉下，发现胃视网膜右动脉(该动脉是胃十二指肠动脉的末端分支)，在根部结扎、切断胃视网膜右动脉，切断NO.6淋巴结4、胃视网膜右动脉切断后，胃和大视网膜进一步向上拉，同时轻轻地向下向后拉胰脏，沿着胃十二指肠动脉向上跟踪，

12、找到肝总动脉和肝固有动脉。 然后助手向下拉胃和大视网膜，使小视网膜、食道裂空周围浆膜和肝十二指肠韧带紧张展开，从贲门右侧切开小视网膜，右下沿着肝十二指肠韧带胆管左侧将韧带浆膜切开至十二指肠球部上缘。 这个十二指肠球部有从胃十二指肠动脉发生的十二指肠上动脉，如果不小心结扎、切断，如果不注意这些小动脉就容易受伤出血。 注意在切开小视网膜的过程中走在小视网膜变异起源的肝左动脉，尽量保护它。 从球部开始去除肝十二指肠韧带淋巴脂肪组织，主要去除肝动脉周围组织。 首先找到胃右动脉(多从胃十二指肠动脉或肝固有动脉开始)，用根部结扎、切断，清扫NO.5淋巴结。 打扫NO.12a淋巴结，从下向上，从右向左打扫，

13、从上端到近肝门处。 清扫中用血管牵引带绕过肝固有动脉，向右上拉，便于清扫。5、游离结扎、胰头十二指肠之间切断小血管、脂肪组织，充分游离十二指肠。 用封闭器或Kocher钳子切断、封闭十二指肠。6、肝总动脉淋巴结清扫(NO.8 ) :将胃向左上方拉动，用湿纱布按下胰脏，使胰脏上缘和肝总动脉之间的组织紧张，从肝固有动脉向左清扫，由于肝总动脉和胰脏上缘之间有小血管，容易损伤胰脏而出现胰漏，在此清扫时用血管牵引带绕过肝总动脉，清洁淋巴脂肪组织，在向左侧清洁过程中遇到胃左静脉时，胃左静脉进入脾静脉或门静脉，结扎切断胃左静脉。7、清扫腹腔干及胃左动脉周围淋巴结(NO.9，NO.7 ) :上述游离淋巴脂肪组

14、织和胃进一步向左上方拉伸，腹主动脉右侧后腹膜在中心线切开，露出右侧膈膜角，在清除腹腔干右侧前面的神经淋巴脂肪组织的同时，清除胃左动脉右侧的淋巴脂肪组织， 同样的方法去除腹腔干左侧和脾动脉近端的神经淋巴脂肪组织，去除胃左动脉左侧的淋巴脂肪组织，用根部结扎和切断胃左动脉。 腹腔干和肠系膜上动脉之间有坚固的神经丛，不能把那里的神经丛清除干净。 如果不这样做，术后腹泻、腹部膨胀等，生活质量会下降。8、脾动脉周围淋巴结清扫(NO.11p):因脾动脉弯曲，一部分被胰脏组织包围，在脾动脉下行走脾静脉，清扫时不伤害脾动脉、脾静脉和胰脏组织。 再将胃向左上方抬起，用纱布向后方拉胰脏，用血管牵引带抬起脾动脉近位部

15、，清扫淋巴脂肪组织，结扎、切断胃后动脉。 一般为了清扫脾动脉的近位部，不需要清扫整个脾动脉。在清扫肝固有动脉、肝总动脉、脾动脉的过程中应该打开动脉血管鞘清扫。 最好用Ligasure清扫，也可以用超声波刀清扫，一般也可以用血管钳子、电刀、剪刀清扫。9 .清扫贲门右及小弯侧淋巴结(NO.1，NO.3 ) :向右拉胃，从膈食道用直角钳子下清扫，先清扫食道和胃小弯侧前壁淋巴脂肪组织，下到胃预切除线，用同样的方法将食道胃小弯侧后壁淋巴脂肪组织除去至胃预切除线。 清扫贲门食道周围时切断迷走神经后干燥。10、断胃：一般切除胃的2/3或4/5。 一般来说，小弯侧距胃食道边界2cm，大弯侧距癌症瘤至少5cm，

16、一般为脾下极水平。 如果计划进行Billroth I吻合，则在大曲侧保留4cm-5cm进行十二指肠吻合，如果计划进行Billroth II吻合，则在大曲侧保留6cm-8cm进行空肠吻合。 断胃可用封闭器或Kocher切断，用手缝合。11、吻合：多行Billroth II吻合、结肠前吻合。 一行匹配Billroth I，一行匹配Roux-en-Y。 一般来说，空肠近端是胃大弯的顺蠕动吻合，输入段长度不太长，吻合后输入段的空肠无张力，无扭曲，同时输入段的空肠不压迫横结肠。 结肠前多为15cm-20cm，不超过20cm，过长的输入容易出现内疝，输入段不长的话，不缝合空肠间膜和横结肠间膜的间隙也可以，内疝很少发生，可以进行双重吻合或单层吻合。 单层缝合，缝针间距一般为3mm-5mm，馀量约为5mm。 胃管可以放入输入段或输出段的空肠或胃内，一般没有差异。 可行的Gambee法单重缝合。 注意“危险三角”三针包埋强化缝合目前胃粘膜下