慢性病管理.ppt

1、刘海波 2007.11.16 大连,慢性病健康促进诊疗管理,慢性病的定义,慢性非传染性疾病的简称； 是一类起病隐匿、病程长且病情迁延 不愈，缺乏确切的病因证据，病因复杂， 且有些尚未完全被确认的疾病的概括性 总称。 既不能自行缓解，也无特效治疗方法。,慢性病的标准和特征（美国慢性病委员会1987 ） 1.患病时间是长期的 2.病后常留下功能障碍 3.疾病的原因常可引起不可逆转的病理变化 4.因病情不同， 需要不同的医疗处置 5.因病情差异需要不同的康复训练,我国符合上述慢性病的特征的疾病包括： 1.心脑血管疾病，如高血压、冠心病 2.恶性肿瘤 3.代谢性疾病如糖尿病 4.慢性支气管炎及阻塞性肺

2、气肿 5.心理异常和精神疾病 6.慢性肝、肾疾病和其他各种不可逆转的 损害等,北京： 心血管疾病， 脑血管疾病 高血压 冠心病,慢性病与急性传染病的比较,急性传染病 慢性病,病因 有特异性的生物学病因 预防 直接效果明确、迅速 发病机制 单纯、容易阻断 病程及服务 短、治愈或死亡 传播 传染性、人群、政府 预后 后遗症少、单一躯体 康复,不明、多因素 综合、长期 复杂、不易阻断 长、终生带病 无传染性、个人 多器官、多系统损害 需连续、综合性的康 复服务,过早死亡原因 构成（%）,过早死亡原因构成比（美国）,缺少医疗保健服务 10 不健康行为、生活方式 50 环境、职业等危险因素 20 生物遗

3、传 20 合计 100,我国慢性病的流行概况和趋势 一、疾病总死亡率下降、慢性病死亡率 和 患病率上升 二、慢性病持续发展的趋势仍在继续 高血压：1959-1979 ：增加140万 1980-1991 ：增加320万/年 1997年底 ：1.1亿，并以每 年 350万人的速度增长 2002年：1.6亿,我国高血压防制中存在的“三低”现象： 知晓率低、服药率低、控制率低 结果：促成了脑卒中的高发 1998年我国全国第五次心脑血管学术会议： 截至1997年底：全国脑卒中患者：600万,糖尿病情况： 中国进程为糖尿病增长最快的国家 估计到2010年：6000万 独立危险因素： 年龄、高体重指数（BM

4、I）、高腰臀围比、 家族史、低体力活动、高血压、高经济收入 以及低文化程度,糖尿病、高血压防治的困难 共同点：临床症状不明显 糖尿病更困难： 80%的患者没有临床症状 筛查费用 老年人多数餐后血糖高 不愿意承认自己是病人 饮食改变困难 并发症多，病情复杂，涉及器官多 2/3的城市人不知道自己有病，治疗 率30%，达标率5%20%。,慢性病对人群的危害 一、对健康的危害 慢性病的特点：病程长、致残率高 600万脑卒中：75%不同程度劳动力丧失 40%重度致残 糖尿病：致盲率比一般人群高25倍 肾功能衰竭：17倍 糖尿病足占2/3。,二、对家庭的危害及经济负担的加重,1990,1996,城市：31

5、.6% 农村：31.1%,平均每出院病人 住院费用,1988年：327元,1995年：1668元,慢性病患病率上升：92.27% 其他因素：7.73%,1994：418.817亿元 2000：1215.691亿元,我国目前慢性病防治的缺陷 一、自然史防治的严重缺陷 定义：不论病因是否确定，在不给任何治疗 和干预的情况下，疾病从发生、发展到结局 的整个过程称疾病的自然史。 慢性病的自然史 临床预防、干预系统,慢性病 危险 因素,病理过程 开始疾病 已潜在,症状、 体征 （临床期）,疾病 结局,一级预防,二级预防,三级预防,亚临床,临床,临床预防,慢性病自然史和防治策略,二、缺乏连续性的康复和保健

6、服务,脑卒中,康复,90% 30%,无,6 % 5 %,恶性肿瘤：60%难以治愈 其中: 存活15年或更久,慢性病管理基本过程与内容,健康咨询 周期性健康检查 健康危险因素评价 健康促进诊疗管理,慢性病管理的基本原则和方法 一、贯彻三级预防的观念 即：病因预防、临床前期预防、临床预防 二、慢性病危险因素及其评价 三、原则,一、病因预防（一级预防） 目的：消除危险因素，防止发生、促进健康 内容： 1.认识和收集慢性病危险因素 2.针对慢性病危险因素进行行为培养和纠正 3.中老年心理、精神卫生辅导 4.控制体重 5.普及科学营养膳食 6.保护环境、改善居住条件 7.免疫接种，人群保健,二、临床前期

7、预防（二级预防） 目的： 早期发现、早期诊断、早期治疗 阻止疾病向临床阶段发展，减轻疾病的 严重程度 内容: 疾病筛查（略）,三、临床期预防（三级预防） 临床阶段：住院治疗 + 社区康复 慢性病保健：医疗 + 保健 临床预防医学（略） 其任务是全科医生以预防为导向的服务 的主要组成部分,全科医生应掌握临床预防的知识和 技能包括 1.收集、鉴别和评价个体的疾病危险因素 2.应用生物、行为、和环境评价的方法， 纠正或减少危险因素（疾病/损伤） 3.开展个体健康教育和健康促进的倡导者、 实施者 4.开展人群健康教育和健康促进的倡导者、 实施者 5.评估技术的有效性、了解有关信息， 临床预防服务的发展

8、和评估的顾问,社区血压数据库 （动态管理）,融入居民健康档案,危险因素监控,社区人群,高血压 人群,全社区 人群,轻度 高血压,中度 高血压,重度 高血压,社区血压测量 医院首诊测量,筛选新患者,健康促进 每2月 每月 每周 一级预防 一级 一二级 一二三级 高血压病三级预防策略模型图,分类 健康教育,健康危险因素及其评估,健康危险因素的概念： 健康危险因素是指机体内外存在的使疾病发生和死亡概率增加的诱发因素,包括个人特 征,环境因素, 生理参数,症 状或亚临床 疾病状态等。,健康危险因素的核心 1.多吃 2.少动 后果：营养过剩、代谢综合征：亚健康 状态（高体重、高血糖、高血脂、高血 粘、高

9、尿酸、高脂肪肝、高胰岛素、血 压波动）体质酸化,健康危险因素评估 概念： 是通过测量和观察一些与慢性病发生、 发展有密切关系的生物医学指标的变 化情况，来评估个体的健康状况。基 于这个结论，可以对评估对象实施全 面健康管理，培养正确的生活方式和 行为习惯，降低健康风险。,评价内容分类 可改变的： 不良的生活方式； 生理指标： 体质指数、血压、血糖、血脂异常 不可改变的： 遗传、年龄因素等； 危险度分级： 危险、中度危险、高度危险、极高度危险。,评价内容分类 预测： 根据危险度对患冠心病、脑卒中等缺血性心脑血管病预测其发病时间 意义： 掌握健康危险因素的主次，为干预诊疗管理和诊疗效果的评估提供科

10、学依据,核心理念 全面研究个人的生活方式和行为对生理 、心理、社会功能、保健就医等各方面 情况产生的正面或负面的影响，针对性 的进行干预，从而达到降低健康风险， 提高生活质量，优化生存环境，合理配 制医疗消费的目的。,慢性非传染性疾病6个演变阶段 1.无危险阶段 人们的周围环境和行为生活方式中不 存在危险因素 预防措施：健康教育 目的：防止危险因素的发生 认识危险因素的有害影响 保持良好的生产生活环境和健康生活 方式。,2.出现危险因素 随着年龄增加和环境改变，人们的生产、生活环境中出现了危险因素，但由于作用时间短暂及程度轻微，危险因素并无明显危害，或其危害作用还不易被检出。环境因素检测或行为

11、生活方式调查，能够发现危险因素。,3.致病因素出现 随着危险因素数量增加及作用时间延长，危险因素转化为致病因素开始对机体产生危害作用，但由于人们机体防御机制的作用以及致病因素的弱化，尚不足以形成疾病。 及时采取干预阻断措施，停止危险因素的作用，可阻止疾病的发生。,4.症状出现 疾病已形成可逆的形态功能损害，用生理生化的诊断手段可及时发现。 预防策略：通过筛检，在正常人群中及时发现无症状患者，并予以早期诊断、早期治疗，可及时阻止危险因素的作用，使病程逆转而恢复健康。,5.体征出现 症状与体征可并行或先后出现，此时患者能明显感觉自身异常而主动就医，但即使停止危险因素的继续作用，病程亦不可逆。只能采

12、取治疗措施以改善症状和体征，推迟伤残和减少劳动能力的丧失。,6.劳动力丧失 随着病程发展，症状加剧，患者逐渐丧失生活和劳动能力。 此时是疾病进程的最后阶段，只能采取康复治疗，以提高生存质量。,慢性病健康危险因素的特点 （一）潜伏期长，隐性危害大 （二）多因素联合作用增强致病危险性 （三）特异性弱 （四）广泛性存在,一、管理环节 全部内容可用七个英文字头概括 R（reassarance）支持 A（advice）告诫 P（prescription）处方 R（referral）转诊 I（investigation）实验室检查 O（observation/follow up）观察/随访 P（preve

13、ntion）预防,1.支持或解释 支持对象：病人、家属 运用技术：医学知识、伦理学、心理学 效果评价：对医生的信任 2.告诫或建议 以生物-社会-心理医学模式为指导，告诫 建议与疾病密切相关的健康教育内容 注意：技巧、针对性,3.处方 （1）明确处方的目的：治疗？策略？ （2）注意药物间的相互作用，避免不良反应 （3）注意全身功能状况，特别是肝肾功能 （4）对于过敏体质者，要在健康档案上标明 （5）药物的价格因素 （6）注意配合非药物治疗措施,当好病人的用药参谋,4.转诊 （1）获得专科、专用设备的诊断、治疗 （2）明确诊断或确定治疗方案 （3）缺乏治疗药物 （4）仪器设备 （5）证实诊断和治

14、疗方案 （6）借助专家之口向不遵医的病人施加 权威影响，使其配合治疗,转诊过程中全科医生的责任 （ 1 ）为病人选择合适的医生 （ 2 ）填写转诊单 （ 3 ）继续与病人保持联系，追踪、继续照顾,双向转诊,5.随访 医生提出，病人认可。疾病随访、功能评价 （1）疾病随访 临床表现、治疗措施及效果，预测并发症 方法：可根据随防病种设计专病随访表,例 1 慢性病随访表,病名 常规 随访 进一步随访,高血压,症状： 枕后痛、头 晕、心悸、 乏力 体征： 心、脑、肾 及眼部的并 发症,用药前、后 血压、用药 种类、计量、 方法、临床依 从性、不良反 映、非药物治 疗,心电图、 心脏三位片、 眼底、蛋白

15、尿 测定,例 2 慢性病随访表,病名 常规 随访 进一步随访,糖尿病,症状：“三多” 体征：体重、 视力、外阴 瘙痒、阳萎、 足部皮肤感 觉异常等,用药前后尿糖 和空腹血糖、 餐后2小时血 糖用药种类、 计量、方法、 临床依从性非 药物治疗 （热量、烟、 酒体重、体力 活动等） 自测血糖,心脏、血管、 （心电图、眼底） 尿白蛋白测定 糖化血红蛋白,关于临床依从性问题 定义：病人执行医疗措施（包括药物和 非药物）的程度 好：完全按医嘱要求执行 不好：成为高血压、高血脂或糖尿病及 其并发症的控制率居高不下的主要原因。,易被忽视,判断药物依从性的方法： 1.直接询问法 2.药片计数法：药瓶，处方日期

16、或用药 时间，实际剩下和应剩下的片数 依从性 = 3.用药效果的参考：指标如血压控制、 尿糖转阴等依从性 ？增加剂量？改换 药物品种？,已服用的药量 处方的药量,100%,提高依从性的措施： 1.确定治疗措施的有效性，排除严重的 副作用 2.令病人充分认识治疗的目的和意义 3.改善医嘱实施环节 4.提高业务素质家禽人性化服务，提高病 人的信任度 5.动员家庭资源督促监督,二、功能随访 1.功能的概念: 躯体、情感、认知及社会等 多维的适应和应用状态，尚包括慢性病带 来的疼痛和对整体健康的满意程度 2.功能的评价： 多维评价，功能状况、适应状况 随访 - 差异 指导 改善,全科医疗COOP/WO

17、NCA功能量表 内容：七个问题，对病人过去2周内 的功能进行评价，由病人根据图示打 分，每个问题分成5个等级，发现病 人功能欠缺的情况。最后，累计七个 问题的分数，分数越高，评价越差。,疼痛： 过去4周内，你常感到身体上有多大程度的疼痛,健康促进诊疗管理模式,全科医生的全过程个体化医疗 症状（药物）治疗 病因（非药物）治疗,建立健康的生活方式,合理用药,控制其他危险因素,量化管理 能量平衡,健康促进诊疗模式的内容,模式的组成 以WHO倡导的健康“四大基石”为理 论依据，以“饮食、运动、能量平衡 促健康”为理念，以能量监测仪和 生活方式疾病综合防治管理软件 为落地临床指导手段,特点： 是医生把诊

18、疗变成指导患者自己掌 握疾病防治技术和方法，与疾病作 斗争的过程。 理念的核心内容 “饮食、运动、能量平衡促健康”。,诊疗管理流程 （1）将已知的和通过健康管理过 程发现的慢性病如糖尿病、 高血压等患者按管理规范进行管理，时间为3个月；,实施流程 1.强化管理期：3个月 （1）确定诊疗对象 方法1：已知的糖尿病,高血压,高血脂, 肥胖、冠心病、脑血管病等慢性病患 者纳入管理范畴； 方法2：通过健康教育课开发需求，对 有需求的对象进行登记,经全面检查后 确定； 方法3：通过周期性健康检查和高危人 群筛查发现的病例和亚健康状态者。,（2）实施步骤 第一步:建立健康档案； 第二步:健康评估。 中华医学会糖尿病学会关于代谢综合征的 建议和我国缺血性心脑血管病发病危险 的评估模型： 代谢紊乱者 危险、中度危险、高度危险、极高度危险评价； 心脑血管 患者10年心脑血管发病的危险度进行评估。 第三步：健康干预。制定个体化的诊疗管理方案,实施流程 2.巩固期 ：8个月（从第412月） 对规范管理的病例继续管理； 3.随访期 第2年及以后,直至终生， 对经过规范管理各项指标达标的病例进行随访、指导，防止中断控制。,方法与内容 （1）健康教育 讲座 患者自我教育 （2）健康咨询：跟踪个体量化指导,糖尿病诊疗管理要点 1.目的 有效控制血糖水平,延缓