住院超30天患者管理案例(PDCA)

1、住院30天以上患者管理和评价的持续质量改善案例步骤f:发现问题医疗处从2012年5月-7月30日以上住院患者的医疗记录中提取了40件，在检查经历和记录、医生指示、住院30日经过的患者登记表中发现了不和谐现象。诊断不明确，内容变更，议事指示上级签名不足，议事指示的开启及执行时间和执行时间不一致，病过程记录内容太简单了。患者病态分析及改善的缺失，对该患者的重点董事病房记录或记录过于简单。住院初30日，没有填写患者管理和评价登记簿。(请参阅下表)住院30天以上患者管理和评价不规范情况(2012年5-7月，共40例)主任核心回合或分析太简单了22个地方住院超30天患者管理与评价登记本未填写12个地方没

2、有医生或诊断不清八个地方医生和病人之间的沟通很差六个地方o阶段：医疗服务敦促部门建立质量管理团队。组长：主任、副主任、护士长成员：所有医生步骤c:指定当前流程和规格由于诊疗文件内容多，部门全体医务人员都参与写作，要明确规范参考病历书写基本规范，文山州人民医院住院超过30天的患者管理与评价制度，加强重点病房及诊疗项目调整，对全体医务人员进行培训，提高对住院30天以上患者的管理和评价认识。步骤u:分析问题的根本原因这样，医疗器械的编写没有受到限制的原因是，医疗器械相关内容很多，部门全体医务人员都参与了写作。个人对医疗器械编写规范理解不充分，编写时不够认真，编写后检查不正确，上级医生没有充分仔细检查

3、，病程记录太简单。相关患者的重点董事病房记录或记录太简单了。在整理诊疗记录之前，不检查自我检查，治疗方案没有及时调整，患者沟通不畅，不希望患者出院，没有进行双向诊疗等，对诊疗进展情况置之不理。根本原因是人的因素：基本知识、奖惩、责任感、训练、监督、医患沟通。步骤s:选择用于流程改进的方案加强病历书写基本规范，组织所有医务人员的教育学习。上级医生要加强这种病人会诊及诊疗程序的建立和调整，完成医疗文件的填写后，首先要仔细检查自己是否泄露、是否填写空白项目、页码等，上级医生在签署医生的指示、经过记录之前，要确保下级医生的填写妥当、合格、医疗文件的填写及时、规范。医疗记录质量管理医生和质量管理护士应定

4、期彻底检查医疗文件，有问题时及时通知纠正。步骤p:计划步骤7，8月：确认目前住院30天以上患者的医疗记录，记录、整理、总结主要问题。原因分析：必须明确规定参考病历书写基本规范，文山州人民医院住院超过30天的患者管理与评价制度，组织全体医务人员教育学习。9月：收集、整理、分析新数据，总结改进效果。步骤d:实施阶段按计划收集数据，实施改进措施步骤c:检查步骤住院后30天以上患者管理和评价不规范情况(8-10月，每月抽40份医疗记录)八月九月10月主任核心回合或分析太简单了14105住院超30天患者管理与评价登记本未填写883没有医生或诊断不清1176医生和病人之间的沟通很差574结论：数据收集足够，基本上没有遗漏。预期目标基本完成，非标准医疗记录比以前减少了。步骤a:作业步骤这个改进方案切实有效，可以继续实施。对医务人员进行长期医疗文件编写培训，了解新的编