临床路径-诊疗方案

1、录取记录姓名：陈出生地：江西省新余市高薪开发区性别：女住址：江西省新余高薪开发区年龄：50岁。录取日期：2013年8月26日民族：汉族记录日期：2013年8月26日婚姻：结婚开始，节气：热处理职业：农业历史陈述：病人本人主要投诉；左髋外伤后疼痛持续6天当前病史：患者主诉于2013年8月21日中午1: 00左右在新开鲜来大道因汽车碰撞导致左髋疼痛，活动受限。当时，他神志清楚，无恶心、呕吐、胸痛、呼吸稳定、无昏迷和意识障碍。他被送到当地医院治疗，疗效不佳。现在我来医院第三病房看医生了。CR显示：“1例左股骨转子骨折”。病人接受了外科住院治疗。自受伤以来，患者神志清楚，精神好，钠正常，睡眠、排便和排

2、尿正常，左髋剧烈疼痛，活动受限，可摸到骨张力，阳性压痛，无出血，无麻木。既往病史：既往健康状况，否认“肝炎、结核病”和其他传染病，否认药物、食物过敏和接触性过敏。否认有外伤和输血史。其他情况：出生在本地区，不在传染病流行区，无接触疫水史，依次有接种史。否认接触放射性物质的历史，并且没有烟酒成瘾。已婚。否认传染病的历史。否认家族遗传病身体检查体温：37.4度脉搏：每分钟82次呼吸：每分钟20次呼吸血压：140/70毫微克发育正常，营养好，中等身材，头脑清晰，精神好，带进病房，被动姿势，体检配合。全身皮肤粘膜无黄变，浅表淋巴结不可触及、不可肿胀，头部五官不变形，双侧瞳孔等长，约4毫米，对光反射敏感

3、，鼻腔通畅，无异常分泌物，嘴唇无紫红色，舌根居中，咽部无红色，双侧扁桃体无肿胀，双侧外耳道无异常分泌物。颈部柔软且对称，气管居中，甲状腺不可触及且肿胀，颈静脉不充血。胸部对称，无畸形，触觉震颤正常，听诊双肺呼吸音清晰，无干湿罗音，心前区不隆起，左锁骨中线与第五肋间隙交界处心尖搏动约0.5厘米，心尖搏动不弥散，心率82次/分钟，节律均匀，所有瓣膜听诊区未见病理性杂音和心包摩擦音。腹部平坦，未发现胃肠型，腹部肌肉柔软，整个腹部未触及肿块，无压痛反弹痛，肋骨下未触及肝脾肿大，孟菲斯征为阴性，肝肾区无叩诊痛。活动迟钝是阴性的，肠鸣是正常的。脊柱在生理上是弯曲的，每个棘突没有压痛。左膝关节条件特殊，其他

4、肢体形态正常，关节活动自如，各肢体外周血液循环微循环良好。未检查外阴、肛门和直肠。生理反射存在，但病理反射没有引发。专家状态：患者为50岁女性，思维清晰，精神饱满，食欲好，睡眠好，大小便正常。撞击伤引起的左髋疼痛严重，大转子压痛明显，站立不稳，局部皮下淤血明显，下肢外旋缩短畸形明显，右下肢纵向叩诊痛为阳性。前额挫裂伤手术后约7厘米，可见8针，伤口干燥，无出血，无恶心、呕吐，面部多处瘀伤。辅助检查：铬显示：1。左股骨转子骨折：股骨转子间型：损伤肢体有短缩、内收和外旋畸形。骨折线从转子顶端开始。它倾斜地向内和向下行走，到达小转子的顶部初步诊断：中医诊断：1。左股骨转子骨折骨折、肌肉损伤、气滞血瘀西

5、医诊断：患者的私人投诉发生在2013年8月21日中午1点左右。他在新开鲜来大道被一辆汽车撞伤，造成左臀部疼痛，行动受限。他当时神志清醒，没有恶心、呕吐、胸痛、呼吸稳定、昏迷和意识障碍。他被送到当地医院治疗，疗效不佳。现在我来医院第三病房看医生了。CR显示：“1例左股骨转子骨折”。病人接受了外科住院治疗。自受伤以来，患者神志清楚，精神好，食欲正常，睡眠、排便和排尿正常，左髋剧烈疼痛，活动受限，可摸到骨张力，阳性压痛，无出血，无麻木。体检：体温：37.8，脉搏：82次/分钟，呼吸：20次/分钟，血压：120/70毫微克，清醒。舌质淡红色，舌苔薄而白，脉弦。有着规则的面部特征，相等的圆形，如双侧瞳孔

6、，直径约为2.5毫米，它对光反射很敏感。颈部柔软，颈静脉不扩张，气管居中。胸部外观正常，呼吸稳定，双肺呼吸音清晰，双肺无干湿罗音。心率为82次/分钟，并且是有规律的。所有瓣膜听诊区均未听到病理性杂音。腹部平软，腹部无压痛和反跳痛，肝脾不触肋下，肝区无叩诊痛，无活动迟钝，肾区无叩诊痛，肠鸣音正常，4-5次/分。生理反射是正常的，病理反射是不会引发的。专科检查：患者为50岁女性，头脑清晰，精神好，食欲好，睡眠好，大小便正常。撞击伤引起的左髋疼痛严重，大转子压痛明显，站立不稳，局部皮下淤血明显，下肢外旋缩短畸形明显，右下肢纵向叩诊痛为阳性。前额挫裂伤手术后约7厘米，可见8针，伤口干燥，无出血，无恶心

7、、呕吐，面部多处瘀伤。辅助检查：x光；1.左股骨转子骨折中医辨证论治的基础是患者意外跌倒，暴力作用于左髋。引起骨折、肌腱损伤、气滞血瘀、气血运行不畅、不通则痛，所以见痛；当血液溢出脉搏并在皮肤外时，就会出现肿胀。暴力导致骨折，骨丧失其完整性和连续性以及支架效应，导致畸形、功能障碍、骨摩擦感、活动异常等。脉象是弦和主要的疼痛。CR显示骨钙化和髓腔变窄。从各种疾病综合来看，辨证属于中医“左股骨转子骨折(骨折、气滞血瘀)”范畴。这种疾病位于骨骼中，其性质是阳性的。西医诊断依据：(1)外伤6天。(2)体检：患者为50岁女性，思维清晰，精神状态好，食欲好，睡眠好，大小便正常。左髋疼痛严重，表现为撞击伤、

8、转子明显压痛、站立不稳、局部皮下淤血、下肢明显外旋和缩短畸形、右下肢正向纵向撞击痛。前额挫裂伤手术后约7厘米，可见8针，伤口干燥，无出血，无恶心、呕吐，面部多处瘀伤。(3)X线显示：1例左股骨转子骨折，2例术后头部挫伤鉴别诊断：结合临床症状和CR检查，诊断明确。入院诊断：中医诊断：1。左股骨转子骨折骨折、肌肉损伤、气滞血瘀西医诊断：1例左股骨转子骨折股骨粗隆间骨折诊断和治疗计划：1、按骨科常规护理。2.抗炎、对症治疗和改善肝肾功能、心电图等常规检查。经皮穿刺外固定3.中医辨证属骨折伤筋、气滞血瘀证，治疗方法以补中益气法为主患者的私人投诉发生在2013年8月21日中午1点左右。他在新开鲜来大道被

9、一辆汽车撞伤，造成左臀部疼痛，行动受限。他当时神志清醒，没有恶心、呕吐、胸痛、呼吸稳定、昏迷和意识障碍。他被送到当地医院治疗，疗效不佳。现在我来医院第三病房看医生了。CR显示：“1例左股骨转子骨折”。病人接受了外科住院治疗。自受伤以来，患者神志清楚，精神好，钠正常，睡眠、排便和排尿正常，左髋剧烈疼痛，活动受限，可摸到骨张力，阳性压痛，无出血和麻木。入院诊断：1。左股骨转子骨折诊断和治疗过程(包括手术日期和手术名称):病人入院后，常规检查有所改善。2013年7月1日，在局部麻醉下，左股骨转子接受经皮穿针和夹板外固定。术后给予头孢唑啉钠和对症治疗。出院诊断：1。左股骨转子骨折出院时：头脑清醒，精神

10、好，体温37.0，脉搏80次/分钟，呼吸20次/分钟，血压140/70毫微克，双肺呼吸清晰，无干、湿罗音，心音正常，心律正常，心率80次/分钟，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾底面正常，肠鸣音正常，骨折对位良好卸货单：1、口服中药到门诊治疗6个月；每月回医院一次，检查用药和恢复情况，拍第三张底片，3个月后每3个月复查一次。2.6个月内患肢禁止负重和单力行走。膝关节和踝关节的锻炼得到加强。左前臂禁止提东西。握拳练习每天加强3次，每小时一次。4.排放指南(1)多吃富含钙的食物，预防骨质疏松症，促进骨折愈合。(2)家庭姿势指导：休息和平卧3个月，避免侧卧3个月。术后3周内髋关节屈曲小于45度，但根据

11、患者情况逐渐不应大于90度。遵循三个原则：不要交叉双腿，不要坐在矮椅子或沙发上，不要弯曲膝盖。(3)骨折愈合后(6个月)取出内固定。如果不取出内固定，禁止手工劳动。(4)警惕感染、局部红肿、疼痛和关节不适的发生，并及时返回门诊。上级医师签字：主治医师签字：赖2013年8月12日注：出院记录一式两份，一份保存在病历中存档。，供患者参观参考。赖旺术前讨论姓名：陈性别：女年龄50岁讨论日期：8月10日主持人记录员赖参与者(姓名、头衔或职位)聂广平主任医师胡秀赖博士麻醉科主任彭慕根讨论记录(术前诊断和依据、手术适应症、有无手术禁忌症、术前准备、手术时机、手术和麻醉方法的选择、手术期间和手术后可能发生的

12、事故以及预防措施)患者主诉2013年7月28日晚10点左右在新余行走时不慎跌倒，导致左髋肿胀疼痛，活动受限，无昏迷和意识障碍。患者被送往当地医院治疗(具体细节不详)，疗效不佳。现在我来医院第三病房看医生了。CR显示：“左股骨转子骨折”，这是住院外科手术。自受伤以来，患者神志清楚，精神好，钠、睡眠、大小便正常，左髋疼痛剧烈，畸形，短缩3厘米，活动受限，可触知骨张力阳性，无血流，无麻木。心肺检查无异常，手术指征明确。患者是一名50岁的女性。左股骨转子骨折是由撞击伤引起的。中医认为骨筋损伤是气滞血瘀所致。西医诊断为左股骨转子骨折(顺转子骨折)，体质差。在所有检查中没有发现外科禁忌。治疗计划1是牵引治

13、疗。经科室讨论及家属意见，局部麻醉下“左股骨转子夹板外固定经皮穿针”准备2线切开复位钢板内固定：麻醉意外、心脑血管意外、脂肪栓塞、周围血管神经损伤、外固定松动断裂、脱位、假体排斥、延迟愈合、关节僵硬、患肢深静脉栓塞、感染、死亡。两人都向患者及其家人解释了情况，并获得了他们的同意。/赖预防措施：严格操作，及时有效地处理问题。2013年8月6日12: 00聂广平主任医师查房记录患者一般情况良好，左腕关节无发热、肿胀、疼痛，内侧伤口约2厘米，已缝合2次，有少量出血、畸形、活动受限、可触知骨张力阳性、无出血、无麻木。左臀部非常疼痛，收缩了3厘米。各种考试正在进行中。聂广平主任医师今天到病房看望病人，并

14、指导他做胫骨结节牵引，做好术前准备和各种相关检查，等待手术。药方：桃红四物汤是调味和药用的：桃仁10红花10生地15白芍20木香10玫瑰花川芎10当归10续断15骨碎补15三七10木香根10 5剂，每日一剂，按常规煎服。/赖虎医查房记录2013年8月7日，9: 00患者一般情况良好，无发热，血压正常，饮食及排便正常，左腕关节肿胀疼痛，内侧有少量出血，与前天相比干燥，左髋疼痛，畸形，缩短，活动受限，可触及骨张力阳性，无出血，无麻木。积极的对症和抗炎治疗，加上口服上痛宁胶囊和双谷三斋胶囊。/赖主任医师聂广平查房记录2013年8月8日9: 00患者一般情况良好，生命体征正常，饮食和排便正常，左髋剧烈疼痛，左腕关节肿胀疼痛，内侧伤口约2厘米，缝了2针，有少量渗血，畸形，活动受限，可触知骨张力阳性，无出血，无麻木。左髋关节严重疼痛，畸形，收缩3厘米。主任医师聂广平今天拜访了病人，并指示他继续抗炎治疗。两天后准备手术。/赖虎医查房记录2013年8月9日，16: 15患者精神健康，无发热，饮食及排便正常。无咳嗽，心肺检查无异常，