职业健康体检机构资质申请表

1、宁夏职业健康检查机构资本质索赔表单比特请求： (正式印章)法定代表人：创建日期持续时间：宁夏健康计划委员会填表说清楚1，填写前请仔细阅读宁夏职业健康体检机构资质认证申请须知。2、填写单位名称、地址等项目的全名，不要使用缩写。3“单位性质”栏是国有、集体、个人、中外合资、中外合作、外国人所有。4、填写内容要准确，文章要简洁，不能改写，空格要用“无”字填写。6、本申请书除法定代理人签名外，请打印各项内容。7、向申请报告时，必须提交以下信息：法人资格证书资料申请单位简介职业健康检查机构质量管理体系文件主要技术人员名单和简历相关设备列表职业健康检查项目表以前完成的相关任务摘要报告计量认证证书(复印件)

2、和计量认证证书明细表对该宣言资料的实际内容的真实性负责的承诺书职业健康检查机构资格申请书单位名称单位性质大地成立日期注册费法定代理人工作联立者工作电语前进邮政编码请职业健康体格检查履行职务项目树申请单位法定代表人：(签名)年月日申请单位：(官方印章)年月日职业健康检查计划表格序数号码检查项目目申报项目填写批准条目序数号码检查项目目声明项目填写批准条目(a)日常医疗检查4铍及其无机化合物：胸部x线摄影、尿铍1一般医学生理指标检测(血压、心率、呼吸频率、肾脏、体重测量和营养状况观察等)5砷：砷，胸部x线摄影2内科定期检查(皮肤粘膜、浅表淋巴结、甲状腺检查、呼吸系统检查、心血管检查、消化系统检查等)

3、6磷及其无机化合物：下颌骨x线左右侧方3神经系统定期检查(意识、精神状态、跟腱反射、浅感、深感和病理反射等)7氟及其无机化合物：骨盆正x线摄影、四肢长骨正x线摄影、尿氟4其他专科医生的定期检查(包括眼科检查、牙科检查、耳科检查、鼻和咽喉检查、皮肤科常规检查、肌肉和四肢关节常规检查、造血系统、内分泌系统常规检查、泌尿寄生饮食系统常规检查等)8苯酚(见甲酚、儿茶酚等酚类化合物、间苯二酚、氢醌等):血液学和网织红细胞5实验室定期检查(血液检查、尿常规、肝功能、胸部x线检查、心电图、肺功能、病毒性肝炎血清标志物等)9二硫化碳：血糖、血脂、神经-肌电图(b)接触危险化学因素工人的职业健康特定检查项目10

4、四氯化碳：病毒性肝炎血清标志物、尿2-微球蛋白1铅及其无机化合物：血铅或尿铅11苯(见工业甲苯，二甲苯):血液常规(细胞形态和分类)、肝脾b超2汞及其无机化合物：尿汞、尿2-微球蛋白12苯中的氨基和硝基化合物：血清葡萄糖-6-磷酸脱氢酶测定3锰及其无机化合物：尿锰13联苯胺：尿液剥离细胞检查(巴氏杀菌或荧光素吖啶橙染色)序数号码检查项目目申报项目提议批准项目树序数号码检查项目目申报项目提议批准项目树14山羊：胸部x线检查、肺功能、血清免疫球蛋白IgE25丙烯酰胺：神经肌电图15二氧化硫：胸部x线检查、肺功能、血气分析26有机磷农药：全血或红细胞胆碱酯酶活性16氮氧化物：胸部x线检查、肺功能、肺

5、弥散功能27氨基甲酸酯杀虫剂：全血或红细胞胆碱酯酶活性，胸部x线检查17氨：胸部x线检查，肺功能，肺扩散功能28拟除虫菊酯：全血胆碱酯酶、拟除虫菊酯代谢产物、神经肌电图18光气：胸部x线检查、肺功能、肺弥散功能29山雾或无水：肺功能、牙齿冷热刺激试验或电活性试验19甲醛：肺功能、胸部x线检查、肺弥散功能、血清免疫球蛋白IgE30哮喘：血液和血液嗜酸细胞数、过敏原皮肤检查、非特异性器官刺激检查20硫化氢：肺功能，胸部x线检查31玻璃二氧化硅尘：背面x线高千伏胸部辐射21氯乙烯：病毒性肝炎血清标志物，手x线摄影(整理)32煤尘(包括煤二氧化硅粉尘):背面x射线高千伏胸部辐射22三氯乙烯：尿液浓度测试33石棉尘：背面x线高布伏胸部辐射23氰和腈化合物：尿硫氰酸酯的测定34噪音：纯音听力