内科住院病历模板

1、名字： 科比：住院号码：医疗号码：性别：工作单位：年龄：三地址：结婚：捐赠者：出生地址：住院日期：年月日民族：兵力收集日期：年月日主要：肝硬化10年以上，腹部肿胀，水肿2年以上，加重1周贤医：患者自诉：20年以上长期饮酒，10年前腹部膨满不舒服医院检查后，被诊断为“肝硬化”治疗，好转，之后以同样的症状重复我们医院和外源治疗，症状可能好转。2年前发病时伴有下肢水肿，进入我院及外院医院，发现联合腹水，通过治疗好转出院。在过去的两年里，这种症状反复出现，我们医院多次住院，出现呕吐血和大便血，诊断为“胃静脉破裂出血”治疗好转。最近一周没有明显的排外和恶化诱因。尿液明显减少，每天约600毫升，从外部服用

2、“利尿剂(未知)”后没有好转。为了进一步治疗，今天为了和我们科的访问，我去了急诊室。病后精神有点差，饮食，大便正常，夜间睡眠有点不好。过去史：没有外伤，没有手术史。对PG-NA过敏接种疫苗的历史不详。个人史：是个体户出生的，在不久的将来没有传染病的情况下喝酒，喝了一天半以上的酒，没有重大创伤的历史，也没有特别的病史。月经、结婚、生育史：25岁结婚，生了一男一女，都很健康。家族史：否认家族战的病史。体格检查检查：t:4；P: 87次/分钟；R: 20次/分钟；BP120/80mmHg一般状态发育：正常营养：坏脸：急性疼痛和呼吸形状：无其他：无位置：水平位置其他(无)步态：进入病房意识：明确的合作

3、检查：身体合作皮肤粘膜颜色：正常皮疹：无皮下出血：无头发分布：无温度和湿度：正常弹性：正常水肿：无肝手掌：没有蜘蛛胎记：没有其他：无淋巴结全身淋巴结：浅表淋巴结没有达到扩大。头部颅骨大小：没有正常畸形没有压槽：数据包：没有凹陷：没有其他：眼球眼睑：无水肿的结膜：无充血，出血性巩膜：无黄炎眼：正常活动角膜：透明，不混浊，没有溃疡瞳孔：相同的大圆左侧2.5毫米，右侧2.5毫米光反射：存在放射反射：常规耳朵走廊：无变形外耳道分泌物：无乳突压痛：无听觉障碍：无鼻腔形状：正常鼻窦：无口腔唇：无青色粘膜：正常腮腺导管开口：正常舌：正常牙龈：没有出血和脓牙齿：正常扁桃体：无放大咽：无充血音：正常颈部电阻：无

4、颈动脉：正常颈静脉：无撕裂气管：中心颈静脉回流综合征：阴性甲状腺：不放大胸部画廊：正常，乳房：男性性发育，对称，两侧乳房没有接触肿块肺影像运动呼吸：两侧呼吸运动度相同，没有减弱，节奏：规则肋骨间距：没有扩大触诊震颤：正常呼吸活动：正常胸膜摩擦感：无皮下纽结感：无打击乐器：两肺清音肺下限：锁骨中心线、腋窝中心线、肩胛骨下角线6、8、10肋间重定向至：右侧7.0厘米，左侧7.0厘米青青：呼吸：正常呼吸音：两肺呼吸音你好：没听过，干湿语音传导：正常心脏前部：无隆起的心跳位置：左侧第五根肋骨锁骨中线内部0.5厘米，无弥散性搏动促进：心跳：左侧第五根肋骨锁骨中线内部0.5厘米颤抖：无打击乐器：心脏浊音系

5、统正常。青青：心率：87次/分钟，心跳：整齐，按瓣膜听诊区区分，前所未有的噪音额外的心音：心包没有摩擦音：无周围血管：没有毛细血管征象，没有股动脉枪声。腹部影像：扁平腹部呼吸：腹壁静脉曲张存在：无手术伤口：无脐：正常疝：无促进：柔软的上腹剑突压痛、跳跃疼痛和肌肉紧张水波颤抖无：无震动水声：无腹部块：米岩和肝脏：右侧肋骨没有接触到放大胆囊：右肋不能接触放大，没有压痛，Murphy特征(-)脾脏：左边肋骨没有接触到放大肾：无，肾区叩痛无打击乐器：肝浊声系统：肝上边界位于锁骨中线的第六根肋骨之间听诊肠音：8次/血管噪声：无性器官未确认肛门直肠不明脊椎四肢脊椎：无畸形脊椎压痛：无活动：正常肢体：双上肢

6、肌力肌肉紧张正常，无静脉曲张。神经系统：腹壁反射，脚趾反射正常。宏2，肱三头肌腱反射正常，桡骨膜反射正常，膝腱反射和跟腱反射均正常。没有出现病理反射。脑膜刺激征是阴性。实验室和设备检查：缺少专业检查：检查：t:4；P: 87次/分钟；R: 20次/分钟；BP120/80mmHg，慢性病，精神有点，意识，消瘦，在病房，回答问题，身体合作。没有头部畸形，没有眼睑肿胀，巩膜黄色染料，心脏前部没有隆起，没有颤抖，心系没有扩张，心率：87次/分钟，节奏整齐，心脏的板蓝根部位前所未有的和杂音。腹部扩张，腹壁静脉曲张，上腹部微压疼痛，抗跳痛和肌肉不紧张，没有肝脾，肝打击乐器疼痛声音。移动性有声()长音6次/分钟，肛门、直肠及生殖器不明。双下肢没有肿胀，没有静脉曲张。初步诊断：肝硬化和肝功能衰