北京市社区卫生管理干部培训班讲义PPT北京

1、改善基层医疗品质 确立社区守门人地位/作用 兼谈功能社区的服务,顾 湲 首都医科大学 中华医学会全科医学分会,一、世界卫生组织 对基层医疗的新认识,2008年是WHO成立60周年，也是1978年提出基层医疗的阿拉木图宣言发布30周年。 在过去60年中，世界卫生形势发生了巨大变化，世界卫生组织宪章阐述的核心观念和阿拉木图宣言提出的价值观已被验证，至今仍然正确。 但是：卫生改革的目标还没有实现,Primary Care 基层医疗价值的发现与再认识,世界卫生报告2008 (The world health report 2008) 基层医疗改革,基层医疗在资源缺乏的环境中 被危险地过度简化了,基层医

2、疗为人们提供了一个可以解决各种健康问题的场所 而低收入国家的基层医疗仅包括少数几种“重要疾病” 基层医疗是指引病人使用卫生系统的一个中枢 而低收入国家将基层医疗削弱为独立的卫生站或单独的社区卫生工作者 基层医疗有利于改革目前的医患关系，病人可以参与自身健康及卫生保健的决策；基层医疗将个人卫生保健与家庭和社区联系在一起 而低收入国家的基层医疗仅限于对优先健康问题进行干预的单向服务模式,Reference: World Health 2008 Report,基层医疗在资源缺乏的环境中 被危险地过度简化了,基层医疗为疾病预防和健康教育以及疾病的早期发现提供了机会 而低收入国家的基层医疗仅仅治疗常见疾

3、病 基层医疗要求提供服务的卫生专业人员小组应由医师、护士和具有特殊和复杂医学及社会技能的助工组成 而在低收入国家，基层医疗意味着为支付能力有限的农村贫困人口提供低技术和非专业的保健服务 基层医疗需要充足的资源和投资，而且其资金效益大大高于其它替代方案 而在低收入国家，由于错误地认为基层医疗廉价，因而穷人应有能力支付，致使基层医疗必须由个人现金支付,Reference: World Health 2008 Report,基层医疗以往的经验与当前改革重点,实施基层医疗的早期尝试 扩大了农村贫困人口对一揽子基本健康干预服务和基本药物的获得 关注母婴健康 集中于少数选定的疾病，主要是传染性和急性疾患,

4、当前基层医疗改革重点 转变并调整现有卫生系统，旨在达到普遍获得和社会健康保障 关注社区中每个人的健康 对人们的期望和需求做出全面综合的反应，包括所有的风险和疾病,Reference: World Health 2008 Report,基层医疗以往的经验与当前改革重点,实施基层医疗的早期尝试 改善卫生习惯、用水、环境卫生及普及村级健康教育 技术简单，由志愿者、非专业的社区卫生工作者提供服务 通过本地卫生委员会动员本地资源及卫生中心管理部门的方式参与,当前基层医疗改革重点 提倡健康生活方式，减轻社会和环境危害对健康的影响 卫生工作者小组协助人们获得并正确使用医疗技术和药物 民间社会通过政策对话及担

5、负职责的机制进行制度化参与,Reference: World Health 2008 Report,基层医疗以往的经验与当前改革重点,实施基层医疗的早期尝试 政府投资，提供服务模式为集中的、由上至下的管理 管理日益短缺和萎缩的资源 双边援助和技术支持,当前基层医疗改革重点 在全球化环境下运行的多元化卫生体系 引导卫生资源向全民健康保险的方向增长 全球团结及共同学习,Reference: World Health 2008 Report,基层医疗以往的经验与当前改革重点,实施基层医疗的早期尝试 基层医疗作为医院的对立物而存在 基层医疗服务廉价，投资不高,当前基层医疗改革重点 基层医疗协调各级卫生

6、部门对需求进行综合应对 基层医疗并不廉价；它需要大量投资，但其投资效益高于其它替代方案,Reference: World Health 2008 Report,生活方式管理 疾病筛查 慢性病随访管理 并发症发现/转诊前处理 出院后康复,卫生保健系统的 - 基础 - 门户,疾病确诊 治疗方案确定 疑难重症救治,医院,社区,基层医疗是实现人人健康目标的基础,世界卫生报告2008基层医疗改革的四套措施 全民保险的改革 改革措施将确保卫生系统有助于提高卫生公平性、社会公正并消除排斥，向普遍获得卫生保健和社会健康保障的方向迈进 服务提供的改革 改革措施将重新组织卫生服务的提供，即以人们的需求和期望为中心

7、，使改革措施更符合和更好地应对社会变迁，同时取得更佳产出 公共政策的改革 改革措施将通过整合公共卫生行动和基层医疗保健以及探寻促进各部门发展的良好公共政策来维护保证社区健康 领导力的改革 改革措施将以复杂的现代卫生系统所要求的全面性、参与式及基于谈判的领导风格取代以往一方面政府过度指挥与控制，另一方面又放任自由的领导状态,相互配套 缺一不可,将人民置于卫生保健的核心，酌情采用注重在地方或地区级提供包括健康促进、疾病预防、治疗和姑息治疗并根据需求与其它各级治疗进行综合和协调的服务模式，同时确保有效地转院接受二级和三级诊疗； 以人为本（全面应对民众卫生需求） 注重在地区级以内提供服务 提供一体化基

8、本卫生服务 必要时向二、三级医疗转诊（协调服务）,2009年世界卫生大会对成员国的呼吁（摘）,社区卫生服务模式,培训和留住足够数目的能够开展跨学科工作的卫生工作人员，包括基层医疗护士、助产师、相关卫生专业人员和家庭医生，并与非专业社区卫生工作者合作，以便有效满足人们的卫生需求； 工作人员数量足够 培训到位，待遇好能留住人 有跨学科工作能力 家庭医生团队结构 与业外社区工作者合作,2009年世界卫生大会对成员国的呼吁（摘）,队伍建设是关键,发展并加强与基层医疗有关的卫生信息和监测系统，促进实行以证据为基础的政策和规划并对其进行评估； 发展卫生信息和监测系统 循证决策 以数据(结果)评估政策/规划

9、,2009年世界卫生大会对成员国的呼吁（摘）,信息系统为保证,二、社区卫生服务与全科医学的特性,社区卫生服务特点,健康面临多种危险因素 服务面向多元化需求（人群构成复杂） 工作内容涉及多个领域 服务团队来自多个学科 ,多样化的领域 是否无规律“杂凑”？,以一体化服务适应多样化需求,一体化：integration (将多种因素综合/整合为一个系统） 如 生物-心理-社会-环境一体化（健康观） 健康-疾病管理一体化 个体-群体服务一体化 负责式-合作式管理一体化,(一)一体化的健康观 现代社会中健康是怎么失掉的？,环境因素：污染/密闭 心理因素：压力/抑郁 饮食因素：营养/烟酒 运动/姿势因素：久

10、坐/少动 医疗保健因素：不用/过多,谁能“出淤泥而不染”？,社会发展,疾病,案例,男性54岁，干部，3年内患脑卒中2次，并发现糖尿病。目前轻度偏瘫，提前退休。 纳入糖尿病管理半年，规律随访，按时服药，并接受了有关健康教育。目前空腹血糖 916 mmol/L，血压140 90mmHg。 问：需要考虑哪些问题？ 重点何在？,社区抑郁症筛检工具 除了抑郁量表外，可顺便询问： 你心情怎么样？你觉得快乐吗？ 你是否常常感觉心情悲伤或压抑？ （耶鲁大学，1999） （可加：为此你希望找人帮忙吗？）,全科医学内涵,临床医学 预防医学 心理行为 康复医学 社会科学 健康教育 卫生经济,基层环境+规范操作,专科

11、医学,社区/家庭常见健康问题 （数十种）,全方位,(二)健康-疾病管理一体化： 两个周期的全程管理,人生三阶段： 人生准备阶段 人生保护阶段 人生质量阶段,疾病三阶段： 未病 一级预防 病初 二级预防 病后 三级预防,科学：慢病预防 生命全程,来源：WHO/NMH/NPH/ALC,2001,慢性病特点 预防难（无特效免疫药） 病程长（会伴随终生） 与生活/工作方式密切相关 伴发合并症，可危及生命 自发就诊可导致严重后果,对策 主动/系统/长期管理 慢性病病人/高危人群,大医院为主的医疗模式 对慢性病难以奏效,社区管理,生命周期健康管理,阶段： 妊娠-新生儿-婴幼儿-学龄前-学龄期-青少年期-中

12、年期-更年期-老年期（早/中/晚）-临终 着眼点： 生理-心理-社会特点 危险因素 健康问题 主要疾病,所需健康照顾,（需要/需求）,全科医师的视角,以人为本 关注人胜于疾病 以健康为中心 时时保护促进健康 问题为导向的诊疗模式 接诊中发现确认解决健康问题（不仅是疾病）,全科-专科服务区别,女性40岁，父死于心梗，母高血压，兄又心梗，自疑“冠心病家族”，担心本人及儿子也必然心梗 专科医生-系统检查后: “目前无冠心病,今后定期复查” 全科医生-? （解释“共同生活方式”危险大于遗传；制订实施危险因素干预计划；规律随访）,疾病发现/治疗（点） 健康-疾病一体化管理（线/面）,疾病/治疗医学 vs

13、 健康/照顾医学,大医院（专科） 目 标：疾病 疾病医学：病因病理病位 + 程度 治疗医学：对因 对症 干预原则：救治/有创 重点手段：高科技 （现代仪器设备）,社区（全科） 目 标：健康 健康医学：危险因素/ 发展趋势 + 程度 照顾医学：祛除危险因素 调动积极因素 干预原则：调适/无创 重点手段：适宜技术 （咨询教育指导）,全科医师团队的慢性病管理,危险因素控制 早期筛查发现 全面评估管理 关键指标达标 合并症管理 生活质量改善,一级预防 二级预防,临床诊疗（2？1？）,三级预防（1？2？）,问题： 高血压/糖尿病人随访时，听诊器用来检查什么部位？,高血压/糖尿病合并症：卒中,原因？ 重要

14、原因之一： 颈动脉狭窄,所有中风 100%,出血性 15%,缺血性 85%,血栓形成性 20%,栓塞性 65%,颈动脉 22%,心脏源性 33%,原因不明 10%,3/4,1/3,颈动脉是向大脑供应血液的两根主干动脉 约有22%的脑卒中是由颈动脉狭窄导致的,颈动脉狭窄影响的部位与功能,症状： 头晕 意识障碍 共济失调 语言障碍 认知障碍 视力下降 听力下降,颈动脉内膜剥脱术,早期筛查,评价危险因素 （年龄/血压高/糖尿病/血脂高/症状） 大医院血管超声确诊 手术治愈,早期筛查,评价危险因素 （年龄/血压高/糖尿病/血脂高/症状） GP 听诊 大医院血管超声确诊 手术治愈,(三)个体-群体服务一

15、体化,以家庭为单位/以社区为基础 个体 -群体互动 生物-心理-社会-环境因素交错,社区(community) (费孝通) 社区是若干社会群体(家庭、氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体,首要因素：地域？ 人群？,健康问题较多的人群 ,年龄/性别 老年人 中年人！ 青年人？ 儿童？ 男性？ 女性？,职业 白领/金领 农民？ 工人？ 司机？ 教师？ 银行职员？ ,尽人皆危,案例： 某社区医生在一天内，未经预约，接诊了20个病人，其中14个为高血压患者。 本医生应该如何处理上述问题？,* 考虑就医概率 * 调查群体背景 * 计划-实施社区干预,个体问题

16、群体问题 个体服务 群体服务 个体责任 群体责任,功能社区：群体健康管理,员工健康的筛选及评估 对评估结果进行分析并进行人群分类 实行目标人群的干预措施 周期性的随访评估,成本-效果/效益好于居住社区,（四）负责式-合作式管理一体化,医患关系相对固定： “责任医生”；“注册病人” 熟悉、信任、伙伴-盟友（医患一体） 以团队形式提供一体化服务,新角色/新意识,GP责任医师的日常服务工具,熟悉对象（环境、概率、病史、危险因素） 连续服务（时间是诊断工具） 基础技能 + 适当转诊 针对性干预 （多种方式，资源利用充分，可及性好）,美国家庭医师诊所 - 新病人接诊,Episodic Care, Pro

17、blem oriented: 10-15 min. 偶发性疾病的处理，以问题为导向: 10-15分钟 Comprehensive: 30 minutes 全面性照顾：30分钟（随后约诊） Complete History 完整的病史（健康史） Complete PE 完整的体格检查 Preventive Care/Wellness 预防性照顾/健康指导,成为注册病人,美国家庭医师诊所- 注册病人接诊,Episodic Care, Problem oriented. 偶发性问题的照顾以问题为导向 Each patient examine: 每个病人都要检查 BP, Temp, Pulse, Re

18、sp. 血压，体温，脉搏，呼吸 HEENT, Neck, Chest, Heart, Abd, 头，眼，耳鼻喉，颈，胸，心脏，腹部 Extremity motion/edema, Feet 肢体活动度/水肿，足部,Ongoing care from visit to visit: 连续性照顾 Diabetes 糖尿病 Weight/diet 体重/饮食控制 HTN 高血压 Smoking 吸烟 Depression 抑郁 Chronic Pain 慢性疼痛 COPD 慢阻肺 Urinary, Menstrual, Sexual function 泌尿、月经、性功能问题,美国家庭医师诊所- 注册

19、病人接诊,Comprehensive Care 综合性照顾 Annual Physical Examination 年度体检 EKG if indicated 有指征时做心电图 Labs 实验室检查 Pelvic Exam 盆腔检查 Rectal/Prostate Exam 直肠/前列腺检查 Skin Observation 皮肤观察,美国家庭医师诊所- 注册病人接诊,基层诊疗工具：,- 诊查工具的正确使用（听诊器、血压表、眼底镜、耳镜、鼻镜、ECG等）,案例： 42岁女性，阵发性心房纤颤已10年，曾在某专科医院住院做过详细的心脏科检查，未找出病因，出院诊断为特发性房颤。此次病人来诊时未发房颤

20、，心律齐，无杂音，心率110/分。问她是否觉心慌？答：不心慌。查：无突眼，甲状腺无肿大，手无震颤，但让病人屏气时仔细听诊甲状腺，发现左叶有轻微杂音。遂拟诊甲亢。 后到医院查T3、T4、TSH，得到证实。,为什么一开始就怀疑甲亢？（推理）,最常见房颤病因： 甲 亢 风心病 冠心病 心肌退行性变,年轻,心脏无杂音,10%原因不明房颤由甲亢引起！,虽未发现体征，但心率110/分无心悸感，提示平日心率快（已习惯） 甲亢？!,带着怀疑查甲状腺杂音 特异性检查（T3/ T4/ TSH） 确诊！,用临床思维指导查体 !,全科医师的负责式转诊,转诊放弃责任 1，以高技术手段弥补社区不足 2，借鉴专科思路共同管

21、好病人,头晕，左臂血压为什么低？,50岁女性，经常头晕（左乳腺癌术后放疗史） 血压110/70，心率76/分，齐，无杂音 医院诊断：脑供血不足（药物治疗无效） 血压110/70 （右） ，70/50（左） 心率76/分，齐，无杂音 专家会诊，听诊左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉发现级杂音，放射到左侧颞部及耳后 血管多普勒证实血管分叉处高度狭窄 手术治疗（支架/内膜剥脱）,锁骨下动脉及颈总、颈外动脉级杂音,血管,多发性大动脉炎 闭塞性动脉硬化 血栓闭塞性脉管炎 放射性血管损伤,左乳腺癌术后乳腺及纵隔放疗引起血管和淋巴管受损，发生瘢痕或血栓形成，继发管腔狭窄,病变,手术,医生应有能力首先使用物理诊断

22、技能，充分依靠望、触、叩、听的基本功，做出初步判断，而把特殊检查手段作为诊断的客观证据。一个合格的医生应能依靠询问病史、查体和必要的常规检查对60%-70%的病做出诊断 高技术手段是对全科医生初步判断的验证,转诊技能,转诊适应征 转诊时机 转诊机构/科室/医生,目的？,携带资料 是否陪同 了解流程 转回时机 转回资料,服务-学习-提高,三、功能社区的健康管理服务, 成本效果/效益最好的服务 人数多，问题多，可干预 数据易得，群体效应突出,如：,婴幼儿行为习惯,亲子培训？,小学生意外伤害,教育？ 防身训练？,脂肪肝/痛风,“食技”培训？,焦虑/抑郁者,压力管理？,老年痴呆,早期评价/干预？长期照

23、护？,“健康的四大基石” （1992年，WHO维多利亚宣言）,合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡,管住你的嘴 迈开你的腿 远离烟和酒 健康快乐随,采用健康四大基石的要求，可使： 高血压下降55% 脑中风、冠心病下降75% 糖尿病减少50% 肿瘤减少1/3 ,与天性相悖！,侥幸心理！,但是？,需要为基础 发现潜在市场 需求为导向 培育现实市场,某公司体检 健康问题分性别患病率 2004，6,代谢综合征： 肥胖/高血压/高血脂/高血糖/高血尿酸,患者（3-5项指标；中老年） （患病率14-16%；未来7年中死亡1/8）,危险人群(后备军)（1-2项指标；青中年） （生活方式重塑 干预一年可50

24、%发病风险） %？重视？后果？ ！,全科医生重点管理,无指标异常不等于健康,年轻人发生心梗多见于一向“健康”者，且发病前毫无先兆 自觉身体好，警惕性不高；心脏从无缺血，冠状动脉没有代偿性侧支血管形成，一旦发生痉挛，心肌立即处于高度缺血状态 梗死 无病而麻痹大意 可致大问题！,女性疾患乳腺/阴道/子宫原 因？,行为 文胸 / 过度清洁 / 护垫 / 坐姿 压力 内分泌失调 ,肝,调情志 藏血 调脾胃 促水液代谢 主筋爪 开窍于目,主疏泄,生活压力事件评分 （美国，70年代）,配偶死亡 100 离婚 73 分居 65 亲密家属死亡 63 入狱 63 较重伤病 53 结婚 50 被开除 47 退休 45 家人生大病 44 怀孕 40,新成员加入 39 性功能障碍 39 工作调动 39 经济状况 较大变化 38 好友死亡 37 与配偶大吵 35 贷款1万