（医学课件）控制性降压

1、Chapter 13 Controlled Hypotension,1,概 述 1917年Cushing首次阐明控制性降压的优点 1946年Gardner采用足背动脉放血降压 1948年Griffiths试用高平面脊麻降压 50年代初，短效神经节阻断剂如六烃季铵问世 1962年采用血管扩张药如硝普钠 控制性降压：全麻时，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压 药物和技术，人为地将MAP降至5060 mmHg 手术野出血量相应，不致有重要脏器缺血缺 氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正 常水平，不产生永久性器官损害,2,概 述 1、目的：减少失血 满足手术需要 避免输血性传播疾病 2、注意：违背生

2、理原则，干扰生理功能， 影响机体内源性反馈调节 3、要求：熟练的技术和临床经验 掌握控制性降压的理论知识 严格掌握适应证、禁忌证,3,第一节 控制性降压的理论基础 一、理论基础 1、理论依据： （平均动脉压血管内径4） 组织血液灌流量 = （8血液粘度血管长度） 2、维持血压因素：心排血量（CO）、 周围血管总阻力（TSVR）、 循环血容量、血液粘度,4,3、降压措施： （1）外周血管阻力： （2）回心血量： V系统：容量系统，对血容量影响很大 扩张V回心血量COBP （3）HR：HRCO血压难以 4、安全界限：32 mmHg保证组织器官灌注 5055 mmHg,5,第二节 控制性降压对 重要

3、脏器的影响 （Effect of hypotension on organs function） 一、脑： 1、对脑血管和脑血流（CBF）的影响 （1）脑血管自身调节功能： MAP = 60150 mmHg，CBF无明显变化 （2）MAP 60 mmHg自身调节功能消失 CBF随BP而 （3）提高吸入O2浓度对缺O2耐受能力 （4）PaCO2是自身调节的最重要因素，应尽 量保持PaCO2在正常水平,6,7,一、脑（Brain）： 1、对脑血管和脑血流（CBF）的影响 （1）脑血管自身调节功能： MAP = 60150 mmHg，CBF无明显变化 （2）MAP 50mmHg，保证有效肺通气 3、

4、动脉压反射性心动过速冠脉血流 4、ECG：P波低电压、ST段升高/降低、 T波低平/双向/倒置,11,三、肾（Kidney）： 1、肾血流自身调节功能：收缩压80180 mmHg 肾血流量维持恒定 2、SBP至75mmHgGFR泌尿暂停 3、充分供氧、扩张肾血管不会出现肾小球、 肾小管上皮细胞永久性损害 4、肾功正常：降压蛋白尿、管型、红细胞 但程度轻、恢复快 5、肾病病人降压严重损害,12,四、肝（Liver）： 1、缺氧危险： （1）降压门静脉SvO2，只依靠肝A供氧 （2）降压肝A压力肝血流缺氧 2、肝功能： （1）有一定改变，但不显著 （2）肝功基本正常如降压得当，不致引起显 著的肝缺

5、血、缺氧和肝细胞损害,13,五、肺（Lung）： 1、降压肺血管扩张肺动脉压 肺内血液重新分布V/Q失调 2、V/Q失调主要与重力有关：尤头高位 （1）Q、V不足肺内分流量 （2）V正常而Q不足无效腔量 3、措施： （1）降压前：增加输液量维持CO恒定、 V/Q失调、避免无效腔量 （2）降压时：适当VT和吸入O2浓度,14,六、胃肠道：血管自身调节能力差 严重低血压血管收缩低灌流状态 七、眼：眼压 = 眼内血压 + 房水压力 血压眼内压视力模糊、偶有失明 八、皮肤、肌肉：降压皮肤、肌肉血流量 九、微循环： 1、硝普钠：扩张毛细血管前小AA-V直捷通路分流 毛细血管内RBC流量不足组织缺氧 2、

6、硝酸甘油：扩张小静脉静脉回心血量 不易产生组织缺氧,15,第三节 适应证与禁忌证 （Indications and Contraindications） 一、适应证 1、心血管手术： （1）降压主A张力便于操作、安全性 （2）主动脉缩窄、主动脉瘤、动脉导管未闭等 2、神经外科手术： （1）降压出血病灶显露清楚 （2）颅内血管瘤、A瘤、脑血管畸形、脑膜瘤 后颅窝、垂体、下丘脑等深部颅内手术,16,3、血供丰富组织和器官手术：髋关节置换 4、精细手术：中耳手术、显微外科手术 5.嗜铬细胞瘤手术：防止高血压危象 6、急性闭角性青光眼，降压眼内压 7、大量输血有困难或有输血禁忌证者 8、术中：BP过高

7、、急性左心功能不全和肺水肿 9、宗教信仰拒绝输血,17,二、禁忌证 1、绝对禁忌证： （1）器质性疾病：严重心脏病、高血压、动脉 硬化、脑血管病变、严重肝 肾功能损害、中枢神经系统 退行性病变 （2）全身情况：显著贫血、休克、低血容量、 呼吸功能不全病人 （3）技术方面：不熟悉控制性降压理论和技术,18,2、相对禁忌证： （1）70岁以上老年病人或婴幼儿 （2）慢性缺氧病人 （3）缺血性周围血管病 （4）有静脉炎或血栓史 （5）闭角性青光眼,19,第四节 并发症 （COMPLICATIONS） 1、脑栓塞、脑缺氧 2、冠状动脉栓塞、心力衰竭、心脏停搏 3、肾功能衰竭、少尿、无尿 4、呼吸功能衰

8、竭 5、血管栓塞 6、反应性缺血 7、持续性低血压 8、苏醒延迟、苏醒后精神障碍、视物模糊,20,（一）原因：降压灌注压血流减慢 血栓形成、血管栓塞 （二）相关因素： 1、适应证掌握不严 2、血压过低、持续时间过长 3、技术管理失误 4、输血输液不足，造成血容量减少 5、呼吸管理欠妥 6、术后监护不严格等,21,（三）预防和处理： 1、严格掌握适应证 2、静脉通畅，精确估算，及时等量补充 3、适当降压，缓慢进行，不随意延长 4、充分供氧，保持PaCO2正常、气道通畅 5、加强术后护理：清醒、反应活跃、肤色红润,22,第五节 控制性降压的方法 （TECHNIQUES TO INDUCE CONT

9、ROLLED HYPOTENSION） 一、方法： 1、联合用药： （1）快速、短效血管活性药：硝普钠、硝酸甘油 （2）辅用：挥发性麻醉剂（异氟醚） - R阻滞剂（艾司洛尔） 2、优点：联合用药增强降压效应用药量 防止不良反应的发生,23,二、常用药物： 1、吸入麻醉药：降压迅速； 简便，短暂降压时首选； 易于控制低血压程度，易于恢复血压； 很少出现反跳性高血压 （1）氟烷(Halothane) ：深麻醉抑制心肌CO 组织灌流量 （2）异氟醚(Isoflurane) ：扩张周围血管降压 对CO无明显影响 老年及高血压CO （3）七氟烷(Sevoflurane)、地氟烷(Desflurane),

10、24,25,2、血管扩张药：最常用 （1）硝普钠(Sodium Nitroprusside)：首选 性质：不稳定、遇光分解，应避光 机理：干扰巯基、细胞内钙活性 松弛小A平滑肌BP 作用：迅速短暂，易于调节 心脏：反射性心率、CO 脑：扩张脑血管ICP 方法：0.01%溶液、0.58.0g/kg/min 注意：血压反跳、快速耐药、心动过速 氰化物中毒,26,（2）硝酸甘油(Nitroglycerin)： 机理：松弛容量血管平滑肌扩张V 作用：降低SBP，对DBP影响较小 方法：0.01%溶液、1g/kg/min 优点：扩张冠脉、改善心肌供血 无反跳现象 注意：剂量过大颅内压 减少肾血流量,27

11、,（3）ATP和腺苷（Adenosine triphosphate and Adenosine） 作用：ATP分解腺苷 扩张阻力血管降压 优点：起效快恢复快，降压平稳 无快速耐药性、无反跳现象 缺点：ICP、削弱CBF自身调节作用 心传导阻滞 心肌窃血 可控性差 适于脑动脉瘤夹闭、动脉导管结扎,28,29,（4）前列腺素E1（ProstaglandinE1） 机理：抑制去甲肾上腺素（NE）释放 直接松弛血管平滑肌血管扩张血压 作用：均衡扩张动静脉 作用时间短，易于调节 方法：0.10.41g/kg/min滴注,30,（5）钙通道阻滞剂（Calcium-channel blocker） 机理：

12、a.特异性抑制Ca2+内流抑制血管平滑肌收缩 b.减弱NE和血管紧张素的反应 作用：体循环阻力 CO、扩张冠脉 常用药：硝苯吡啶、尼卡地平、尼莫地平 尼莫地平：适用于颅脑手术 600800g/kg/h 1530 min血压恢复,31,（6）-R阻滞剂（- Adrenergic receptor-blocking drug） 机理：阻断-R心率、CO 美托洛尔：选择性1-R阻断剂 艾司洛尔：选择性1-R阻断剂 起效十分迅速，作用时效短暂 拉贝洛尔：1和1-R阻断剂 CO 、外周血管阻力,32,3、神经节阻滞剂(Ganglionic block agents)： （1）机理：阻断自主神经节突触部位

13、传导 （2）代表药物：六烃季铵、樟磺咪酚 （3）樟磺咪酚：作用快、时间极短、无蓄积 （4）阻断副交感N心动过速、瞳孔散大、 睫状肌麻痹、尿潴留、 胃肠道运动功能减弱 4、其他：可乐定、酚妥拉明、压宁定,33,第六节 监测与管理 （Monitor and management） 一、限度： 1、尽可能维持较高的血压水平 2、避免降压过快有一个调节适应的过程 3、安全界限： （1）健康人肱或桡动脉 6070 mmHg （2）高血压、血管硬化、老年人 原血压水平的3040% 或SBP比术前DBP低010 mmHg,34,二、监测： 1、血压：有创或无创持续监测 2、ECG：有无心肌缺血 3、SPO2、PETCO2 4、尿量：维持1 ml/kg/h 5、定期进行血气分析，测定Hb、Hct,35,三、管理: 1、麻醉要求：平稳，避免生命体征剧烈波动 2、补足血容量： （1）及时等量