（医学课件）代谢性骨病

1、骨质疏松症,1,2,主 要 内 容,骨质疏松症简介 病例分享 预防和治 疗,骨质疏松症简介,2,什么是骨质疏松症,世界卫生组织(WHO)定义,美国国立卫生研究院(NIH)定义,骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。,骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。,3,流行病学调查,近1.5亿 60岁以上群,骨质疏松发生率为60% 并发骨折者高达12%,约6900万 50岁以上人群,患有骨质疏松症,4,患病率,2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示，50岁以上人群总患病率为：,女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（4

2、0%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。,女性每 5个人就有1个人患病,男性每7个人就有1个人患病,5,认识骨质疏松症,严重骨质疏松,正常,骨质疏松,6,认识骨质疏松症,骨质疏松症的特点： 骨量减少 骨微结构破坏 骨脆性增加 骨强度降低 易骨折,7,原发性骨质疏松症,继发性骨质疏松症,分 类,绝经后骨质疏松症（型）: 一般发生在妇女绝经后510 年内 老年骨质疏松症（型）: 一般指老人70 岁后发生的骨质疏松 特发性骨质疏松（包括青少年型）: 原因不明,由任何影响骨代谢的疾病和/或药物导致的骨质疏松。某些疾病如糖尿病、甲亢、血液系统

3、疾病，其它代谢性骨病、肿瘤、肾脏病变等；药物如抗癫痫药物、糖皮质激素或其他免疫抑制剂等及其他因素所致。,8,9,绝经后骨质疏松症演变进程,健康的脊柱,脊柱后凸 （驼背）,55岁以上 绝经后期 脊柱骨折危险性高于其它类型骨折,75岁以上 驼背 髋骨骨折危险性高,50岁 更年期 出现血管舒缩症状,10,脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端 和肱骨近端为常见部位。如行走时跌倒、轻微碰撞即摔倒，或因其他日 常活动而发生的骨折,骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限,腰背疼痛或周身骨骼疼痛,骨质疏松症有什么表现,脊柱畸形、胸廓变窄，心肺功能障碍；骨折卧床，继发重要

4、脏器病变,内脏功能障碍,疼 痛,脊柱变形,脆性骨折,11,12,主 要 内 容,骨质疏松症简介 预防和治疗,病例分享,12,病例,患者一般信息及病史,老年女性，65岁。 腰背部疼痛3年余，身高降低4cm。 近3年来腰背部疼痛，近2年来发现身高变矮，年轻时身高166cm，目前 162cm。否认背部外伤史。从事财务工作，55岁退休，活动少，因饮用 牛奶后腹胀或腹泻，一直不喝牛奶或酸奶。 14岁初潮，50岁闭经，期间月经规律，未行性激素替代治疗（HRT）。 G3P2，共哺乳3年。 家族史：其母亲75岁时右侧股骨颈骨折。,13,检 查 结 果,病例,查体 血压：130/80 mmHg 身高：162 c

5、m BMI：18.1 kg/m2 HR： 80次/分 心肺（-），腹部（-），腰椎侧弯，腰椎1棘突压痛阳性。,14,辅 助 检 查,病例,1、实验室检查 血尿常规及肝肾功能均正常； Ca2+ 2.24 mmol/L 24小时尿钙 2.0mmol P 1.03mmol/L ALP 80IU/L 25OHD 10 ng/ml 血I型胶原羧基末端肽交联（CTX） 0.6ng/ml,15,辅 助 检 查,病例,2、骨密度（DXA） 腰椎1-4 0.834g/cm2，T score -2.8 股骨颈 0.624g/cm2， T score -2.5 全髋1-4 0.613g/cm2，T score -2

6、.6 3、胸腰椎侧位X线片 胸12和腰1压缩性骨折，呈楔形变； 胸腰椎骨质稀疏，可考虑骨质疏松症,16,诊 断 思 路,病例,患者为老年女性，腰背部疼痛，身材变矮。 骨密度检查提示腰椎1-4、股骨颈和全髋部的骨密度T记分均小于-2.5。 胸腰椎侧位片提示骨质稀疏，胸12和腰1椎体压缩性骨折，为严重骨质疏 松症。 患者的血钙磷和血碱性磷酸酶的水平均属于正常范围，未发现其他引起 继 发性骨质疏松症的原因，因此考虑原发性骨质疏松症的可能大。 患者的血PTH水平轻度升高，25OHD水平仅为10 ng/ml，考虑可能存在 维生素D缺乏和继发性PTH增高。,17,诊 断,病例,原发性骨质疏松症（严重）；

7、椎体T12和L1压缩性骨折； 维生素D缺乏； 继发性甲旁亢,18,骨质疏松的评估,病例,19,治 疗,病例,20,病例,随 诊,2月后患者腰背部疼痛缓解，半年后患者CTX降至0.1ng/ml，继续生活方式干预、补充钙剂、维生素D及抗骨质疏松药物治疗。,21,6/22/2020,22,主 要 内 容,骨质疏松症简介 病例分享 22,预防和治疗,22,原发性骨质疏松症诊治指南 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 2005年,骨质疏松性骨折诊疗指南 中华医学会骨科学分会 2008年,规范诊治的重要依据中国诊疗指南规范诊,23,临床决策,Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005

8、) 16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5,骨折的风险评估 (谁该治疗？) 发现高危患者 (Case Finding Strategy) 临床危险因素评估 (谁该测骨密度？) 骨密度测定 骨质疏松治疗 (如何治疗？),24,危 险 因 素,体力活动缺乏 饮食中营养失衡 蛋白质摄入过多或不足 高钠饮食 钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少） 有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物（如类固醇、过量的甲状腺激素等）,老龄 女性绝经 母系家族史 低体重 性腺功能低下 吸烟 过度饮酒 饮过多咖啡、浓茶 制动,人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的

9、危险高于黑种人）,哪些人群易患骨质疏松症？,25,骨质疏松的风险评估,（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？ （2）您父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折？ （3）您是否经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药物？ （4）您的身高是否比年轻时降低了3cm以上？ （5）您经常大量饮酒吗？ （6）您每天吸烟超过20支吗？ （7）您经常腹泻吗？（消化道疾病或肠炎引起） （8）女士回答：您是否在45岁以前就绝经了？ （9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间） （10）男士回答：您是否有过阳痿或性欲缺乏这些症状？,只要其中有一题回答结果“是”

10、，即为阳性。,国际骨质疏松症基金会（IOM）骨质疏松症1分钟测试题,26,OSTA指数 = (体重-年龄) 0.2 风险级别 OSTA指数 低 -1 中 -1-4 高 2.5），因临床上难以作出治疗决策，适用FRAX工具，可便捷地计算出个体发生骨折的绝对风险，为制定治疗策略提供依据。适用人群为4090岁男女，90岁的个体，分别按40岁和90岁计算。 不适用人群：临床已诊断了骨质疏松，即骨密度（T值）低于-2.5，或已发生了脆性骨折，本应及时开始治疗，不必再用FRAX评估。,FRAX应用中的问题和局限,30,哪些人需要测骨密度,女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素 女性

11、65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人 X线摄片已有骨质疏松改变者 接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者 有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史 IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性 OSTA结果 -1,31,BMD检查的临床意义,是最佳定量指标 反映50-70%的骨强度 可以用于： 诊断骨质疏松症 预测骨质疏松性骨折风险 监测自然病程 评价药物干预疗效,32,骨密度测定,双能X线吸收法(DXA)：金标准 其他方法: 都是参考和不确定标准,骨密度的测定方法,单光子(SPA) 单能X线(

12、SXA) 定量计算机断层照相术(QCT) 超声检测,33,骨密度预测骨折风险的局限性,不代表全部骨强度 受人群、测定部位、技术影响 不是人人都有条件测骨密度 除骨密度，存在其它独立危险因素,骨密度预测骨折风险,34,其它评估(筛查)方法,优点：预测骨折风险性类似于DXA； 经济、方便，适合用于筛查； 适用于孕妇和儿童。 缺点： 监测疗效不如DXA 。,定量超声测定法(QUS),35,其它评估(筛查)方法,优点： 可了解骨的形态结构； 骨折定性和定位； 鉴别骨质疏松与其他疾病。 缺点： 早期诊断的意义不大； 敏感性和准确性较低； 骨量下降30才可以显现。,X线摄片法,基 层 医 院,36,钙调节

13、激素,甲状旁腺激素 (PTH)：促进骨的吸收，维持机体钙、磷平衡。 降钙素 (CT)：抑制骨吸收，调节成骨细胞的活性，生物学作用广泛。 维生素D及其代谢产物：包括维生素D、25(OH)D3、1,25(OH)2D3等。维生素D是调节体内钙、磷代谢重要激素，广泛参与细胞代谢与组织功能调节。,37,骨转换的生化指标,38,骨代谢生化指标检测的临床意义,有助于骨质疏松症的分型，分别采取不同的治疗措施。 有助于代谢性骨病的鉴别诊断。 监测骨丢失率，预测骨质疏松性骨折的风险。 抗骨质疏松治疗有效性的评价。,39,骨质疏松的防治目标,预防首次骨折 预防再次骨折,预 防 骨 折,40,骨质疏松症的预防与治疗,

14、预防更重要 从任何时候都不算早 从任何时候都不算迟,41,骨质疏松症的预防与治疗,骨质疏松症的治疗原则： 缓解骨疼、增加骨量、减少骨折。 尽早治疗+长期治疗+综合治疗！,42,哪些情况需要治疗?,CSOBMR指南， 2005,43,调整生活方式 （1）采取防止跌倒的各种措施 （2）均衡膳食 （3）适当户外活动和日照 （4）避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等 骨健康基本补充剂 （1）钙剂 （2）维生素D,预防和治疗策略,基础保健(日常保健),药物干预,康复治疗,44,防治骨质疏松药物,45,钙是预防骨质疏松的基本措施，不能单独作为骨质疏松治疗药物，仅作为基本的辅助药物。,WHO指出 钙剂是骨

15、质疏松的膳食补充剂,2003年骨质疏松蓝皮书 WHO Technical report Series 921, 2003,46,维生素 D与骨质疏松,有益于钙的吸收 预防跌倒、改善平衡能力 活性维生素D能预防脊椎骨折 活性维生素D可能预防非脊椎骨折,47,假如您只服用钙或维生素D,48,抑制破骨细胞活性、降低骨转换 阿仑膦酸盐 提高腰椎和髋部骨密度； 降低椎体及髋部骨折危险。,双膦酸盐类,49,阿仑膦酸钠的药理作用方式,阿仑膦酸钠定位于骨吸收陷窝，并被破骨细胞摄取。 被摄取后，阿仑膦酸钠通过抑制褶皱边缘形成和破骨细胞活性，来减少骨转换和骨丢失。,50,双膦酸盐类,51,双膦酸盐类药物的安全性,

16、口服后少数患者可发生轻微的胃肠道反应，活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用。 静脉注射后，可引起一过性发热骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3天后明显缓解，症状重者对症处理。 用药前检查肾功能，肌酐清除率小于35ml/min的患者不用此类药物 关于下颌骨坏死，相关的报道罕见。 关于长期使用双磷酸盐发生的非典型骨折的少数报道，原因暂不明确，与双磷酸盐累药物的关系并不确定。,52,降钙素与骨质疏松,降钙素增加BMD 有效缓解骨痛 降钙素能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折,53,降钙素与破骨细胞,降 钙 素,降钙素作用于破骨细胞上的特异性降钙素受体,54,降钙素的镇痛作用机理,作用于 中枢神

17、经,抑制炎症组织生成前列腺素？,抑制骨吸收减少骨溶解,升高 -内啡肽,调节神经细胞内钙离子浓度？,降钙素,55,目前两种剂型,注射剂：鳗鱼降钙素10u、20u 鲑鱼降钙素50u 鼻喷剂：鲑鱼降钙素100u，按降钙素的活性计算鼻喷剂的生物利用度是注射剂的50 。 不良反应：少数患者可有面部潮红、恶性等不良反应，偶有过敏现象。,56,雌激素在骨代谢中的作用机理,成骨和破骨细胞中存在雌激素受体 影响骨代谢的局部因子： 抑制IL-1、6、PG-，促进TGF- 、IGF-1产生 降低骨对PTH的敏感性 增加降钙素的合成 增加肾内1羥化酶活性 降低肾排钙量,57,雌激素替代治疗(HRT),在骨密度方面的影

18、响：在绝经早期（五年之内），HRT治疗可缓解症状，甚至可增加骨密度。 对骨折的预防：大量的研究发现用HRT治疗可有效的预防骨折的发生。连续服用3-5年可降低50%的脊柱骨折发生率。,58,雌激素替代治疗(HRT),适应症：60岁以前的围绝经和绝经后妇女，特别是有绝经期症状（如潮热、出汗等）级有泌尿生殖道萎缩症状的妇女。 禁忌症： 绝对禁忌： 雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌） 血栓性疾病 不明原因的阴道出血 活动性肝病 结缔组织病 相对禁忌：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、乳腺癌家族史、胆囊疾病、垂体 泌乳素瘤者慎用。,59,HRT的原则,绝经早期有症状者。 明确禁忌证。 最低有效剂量。 个体化

19、：有口服、经皮和阴道用药等多种剂型，治疗方案、 剂量、剂型及治疗期限应根据患者情况个体化选择。 加强安全性监测：重点是乳腺和子宫。,60,HRT的安全性,激素治疗与子宫内膜癌：补充雌激素的同时适当补充孕激素，子宫内膜癌 的风险不再增加。 激素治疗与乳腺癌：激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论，其可能的风险不大， 小于每年1/1000 激素治疗与心血管疾病： 不用于心血管的预防； 无心血管危险因素的，60岁以前开始治疗，对心血管有一定的保护作用； 有血管损害，或者60岁以后开始治疗，则没有保护作用。 激素治疗与血栓：轻度增加血栓风险，非口服雌激素这种担心更少,61,Agonist,Bone,CVS,Antagonist,Breast,Uterus,Selective Estrogen Receptor Modulator,62,SERMs （雷洛昔芬）作用,激素治疗与子宫内膜癌：补充雌激素的同时适当补充孕激素，子宫内膜癌 的风险不再增加。 激素治疗与乳腺癌：激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论，其可能的风险不大， 小于每年1/1000 激素治疗与心血管疾病： 不用于心血管的预防； 无心血管危险因素的，