张斌龙科室学习ESD规范

1、ESD标本的规范化处理流程,谢乐斯,浙江大学医学院附属杭州市一医院 杭州市一集团消化病医院 中华医学会消化内镜专科医师培训中心 中国医师学会笑话内镜医师培训基地 杭州市胆胰疾病诊治中心,消化道正常组织结构,胃壁组织结构,ESD手术步骤,ESD标本,黏膜 + 黏膜下层,ESD标本的处理过程,1.内镜医生该做的？ 对ESD标本的预处理。 2.病理医生该做的？ 对ESD标本的规范化取材和病理报告。 3.病理技师该做的？ 对ESD标本的规范化处理、制片。,内镜医生对ESD标本的预处理,ESD标本的前期处理是在内镜中心、由内镜医师完成的，而不是在病理科进行，临床医师非规范化的操作会造成送检标本不完整、缺

2、失、甚至是二次损伤。,内镜医师对ESD标本的预处理,合格的ESD标本,一份合格准确的病理报告取决于 预处理是否规范,规范的病理评估,准确的根治度判断,随访,追加治疗,放化疗、追加ESD或外科治疗,标本预处理做什么？,充分伸展标本，保持病变完整性 及时恰当固定标本，避免标本干燥 提供信息齐全的病理学检查申请单,一、充分伸展标本，保持病变完整性,1、冲洗：用生理盐水将ESD标本表面血液和黏液冲洗干净，暴露病变的大概轮廓。,2.展平、钉固标本,离体后，粘膜肌层会自然回缩。在尽量保持病变原形的前提下，将呈卷曲状态的ESD标本充分展开，暴露病变，在标本边缘用不锈钢细针固定于泡沫塑料或橡胶板上。肉眼观察黏

3、膜表面的颜色,明确病变并拍照。,注意事项,1.离体后，及时将标本充分拉平，确保边缘处黏膜平滑肌和黏膜上皮同时被细针垂直穿过固定，避免黏膜平滑肌收缩弯曲而导致黏膜切缘内卷，造成镜下观察切缘出现假阳性。,充分展平固定后，边缘平整，切缘暴露清晰,未充分展平，固定后边缘卷曲，镜下切缘反折，影响判读,注意事项,2.标本伸展的程度应与本身的生理状态相当，要充分伸展，但不要过分牵拉而破坏标本的完整性。,拉伸过度,注意事项,3.如病变距切缘很近（3MM以内），禁止在此处下针，局部可不用固定针，以免对病变造成机械性破坏，影响病变切缘评估。,此处病变距切缘太近，不应插针,注意事项,4.不要使用易生锈的、较粗的固定

4、针，其会腐蚀、粘连组织，造成取针困难，组织连带脱落，影响切缘病变情况的判断，而且生锈的物质沉着在黏膜表面，也会影响病理观察。,不应用易生锈的针 切缘距病变太近，不宜插针,注意事项,5.应在标本周围标记体内的相对位置，例如口侧、肛侧、前壁、后壁等，便于病理组织学观察的结果与内镜表现相对照，以及复原图制作。,约定白色针头为口侧,注意事项,6.固定针勿过度密集。,此处固定针过于密集,针道,注意事项,7.食道病变肉眼多不明显，需要碘染色确定病变轮廓、明确边缘情况，再钉固、拍照。,注意事项,8.多块切除的标本需由手术医生根据内镜下病变轮廓、碘不染色轮廓进行离体后复位重建。,二、及时恰当固定标本，避免标本

5、干燥,固定的规范和标准,固定液：10%中性缓冲福尔马林液 （4%中性缓冲甲醛溶液） 固定时限：12小时，48小时（标本呈暗褐色，不能有鲜红色） 固定液体积：6倍标本体积 固定温度：常温,泡沫板固定法,三、提供信息齐全的病理学检查申请单,患者基本信息、简明扼要的病史，尤其注意写明手术部位、既往活检情况、多次ESD手术史、家族史、遗传综合征等。 2.临床、内镜初步诊断。 3.手术医生，便于后续临床-病理的直接联系。,三、提供信息齐全的病理学检查申请单,4.详细描述内镜下所见，尤其是病变大体形态和分型 早期胃癌内镜分型均为Type0型 早期食管癌多为平坦型病变，需要碘染色显示病变，注意是否多灶性 早

6、期肠道病变多为隆起型：息肉？有蒂？无蒂？LST？粘膜下隆起？,2019WHO消化系统肿瘤分类,详尽标注标签 姓名、性别、年龄 住院号、床号 标本部位 固定前尺寸（复原图-内镜对照） 日期和固定时间,病理科对ESD标本的规范化处理,一、标本巨检、拍照 详细描述标本的大体形态特征并记录，在组织取材、改刀前后分别拍照，为后续诊断和复原图的制作提供依据。,病理科对ESD标本的规范化处理,二、全面取材 为了评价整个黏膜的病变范围及程度，应对标本全部取材。选择标本改刀取材的方向，先应确定距病灶最近的切缘，以此处切缘的切线为基准，垂直于切线方向进行切割，下刀从距病灶最近切缘的旁侧1mm开始，按23mm的距离

7、下刀平行的切割组织，将所有组织取材检查。,标本改刀,病理科对ESD标本的规范化处理,三、按顺序进行组织包埋 按标本改刀后的相对位置关系进行组织包埋，180翻转第1块或最后1块标本的黏膜面，其余组织块同向包埋。在最终的切片上，可确定标本包埋正确的方向，观察到整个黏膜四周的水平切缘状况。,组织全部取材、顺序包埋,四、规范流程的组织处理和制片,巨检检查 并拍照存档,一系列规范的 制片流程,标本改刀后 全部取材,制成切片,规范的病理诊断报告,1. 肉眼分型 2. 组织学来源及分型 3. 肿瘤浸润深度 4. 标本切缘状态 脉管有无侵犯 有无溃疡和周围黏膜其他病变 必要时可补充免疫组化和分子病理结果,“胃

8、窦ESD术标本” 浅表隆起型+浅表凹陷型（0-IIa+0-IIc型）中分化腺癌，少量低分化腺癌成份（Tub2Por），肿瘤最大径1.5cm，浸润至粘膜下层，浸润深度580m，距基底切缘720m，四周切缘未累及，未见神经束侵犯或脉管癌栓，四周粘膜轻-中度萎缩性胃炎伴轻度肠上皮化生。 免疫组化：Syn- CgA- CD56- P53+ CerbB22+ Ki-67+60-65% Desmin平滑肌+,病理诊断报告举例,“直肠LST ESD标本” 直肠隆起型中-高分化腺癌（绒毛状腺瘤伴癌变），肿瘤大小42.50.7cm，癌变区最大径0.8cm，浸润深度0.4cm，未见明确脉管癌栓，距基底切缘0.1cm，四周切缘未累及。 免疫组化：Desmin 局灶平滑肌破坏 D2-40、CD31未见明确脉管癌栓,病理诊断报告举例,“食道距门齿35cm ESD标本” 中-高分化鳞状细胞癌，