职业卫生技术服务机构资质申请表、范本

1、附表1: 云卫职技申字（ ）第 号职业卫生技术服务机构资质申请表申请单位： （公章）法定代表人：填表日期：中华人民共和国卫生部制填 写 说 明1、本申请表由申请职业卫生技术服务资质的机构填写后报省级以上卫生行政部门。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。5、“申请证书级别”一栏指建设项目职业病危害评价的“甲级”或“乙级”，申请其他项目的不填此栏。6、呈报申请表时，须提交下列材料：（1）申请单位简介；（2）法人资格证明材料（复印件）；（3）职业卫

2、生技术服务质量管理体系文件；（4）主要技术人员名单；（5）实验室有关资料；（6）相关仪器设备清单；（7）曾经完成的相关工作总结报告等。7、本申请表一式二份。职业卫生技术服务机构资质申请表单位名称单位性质地 址成立日期注册经费法定代表人职 务联系人职 务电 话传 真邮政编码申请证书级别申请职业卫生技术服务项目申请单位法定代表人： （签字）年 月 日申请单位： （公章） 年 月 日附表2:职业卫生技术服务机构资质审定资料接收单 申请单位名称申 请 项 目申请级别申 请 类 别初次申请 年检 抽检 续展 申请单位地址邮 编申请单位电话联系人提交资料： 1、申请单位简介 2、法人资格证明材料（复印件）

3、 3、职业卫生技术服务质量管理体系文件 4、主要技术人员名单 5、实验室有关资料 6、相关仪器设备清单 7、曾经完成的相关工作总结报告 8、其他 申报者(签字) 申报日期： 年 月 日以下由受理单位填写：经审核，申请单位提交资料与上述申报资料一致，予以接收。申请表编号：云卫职技申字（ ）第 号接收者(签字)： 接收日期： 年 月 日（盖章）注： 1. 本表一式两份，受理单位和申报单位各执一份。2. 申请单位凭本表查询资料受理情况和领取受理通知。3. 根据有关规定，申请单位自申请之日起15个工作日后领取受理或未受理通知单。4. 受理查询电话：附表3:编号: 职业卫生技术服务机构资质申请未予受理通

4、知书 ：经审核，你单位 年 月 日申报的职业卫生技术服务机构资质申请资料不符合受理要求，未予受理。具体审核意见如下： 受理单位（公章）年 月 日附表4: 编号: 职业卫生技术服务机构资质申请单位整改意见通知书 ：你单位受理编号为 的职业卫生技术服务机构资质申请，已经卫生部审核。请你单位在接到本通知书之日起三个月内，按照下述整改意见向受理单位提交整改报告，逾期不予受理。具体整改意见如下：受理单位（公章）年 月 日附表5:编号： 职业卫生技术服务资质续展申请表 申请单位： （公章）法定代表人：填表日期：中华人民共和国卫生部制填 写 说 明1、本申请表由申请续展职业卫生技术服务资质的机构填写后报省级

5、以上卫生行政部门。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资等。5、呈报申请表时，须同时提交下列材料：(1)职业卫生技术服务机构资质证书副本(2)职业卫生技术服务总结报告 (3)现有专业技术人员名单(4)现有仪器设备清单(5)现行职业卫生技术服务质量管理文件6、本申请表一式二份。单位名称单位性质地 址法定代表人联系人联系电话传 真资质证书文号证书级别有 效 期 年 月 至 年 月职业卫生技术服务项目提交资料 1.职业卫生技术服务机构资质证书副本 2.

6、职业卫生技术服务总结报告 3.现有专业技术人员名单 4.现有仪器设备清单 5.现行职业卫生技术服务质量管理文件 6.其它 申请单位法定代表人： （签字）年 月 日申请单位： （公章） 年 月 日附表6: 编号： 职业卫生技术服务机构年检申请表申请单位： （公章）法定代表人：填表日期：中华人民共和国卫生部制填 写 说 明1、本申请表由申请年检的职业卫生技术服务机构填写后报省级以上卫生行政部门。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资等。5、呈报申请表

7、时，须同时提交下列材料：（1）职业卫生技术服务机构资质证书副本；（2）上年度开展的职业卫生技术服务项目清单；（3）专业技术人员变动情况；（4）主要仪器设备变动情况。6、本申请表一式二份。单位名称单位性质地 址法定代表人联系人联系电话传 真资质证书文号证书级别有 效 期 年 月 至 年 月职业卫生技术服务项目提交资料 1.职业卫生技术服务机构资质证书副本 2.上年度开展的职业卫生技术服务项目清单 3.专业技术人员变动情况 4.主要仪器设备变动情况 5.其它 申请单位法定代表人： （签字）年 月 日申请单位： （公章） 年 月 日附表1: 云卫职技申字（ ）第 号职业卫生技术服务机构资质申请表申请

8、单位： （公章）法定代表人：填表日期：中华人民共和国卫生部制填 写 说 明1、本申请表由申请职业卫生技术服务资质的机构填写后报省级以上卫生行政部门。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。5、“申请证书级别”一栏指建设项目职业病危害评价的“甲级”或“乙级”，申请其他项目的不填此栏。6、呈报申请表时，须提交下列材料：（1）申请单位简介；（2）法人资格证明材料（复印件）；（3）职业卫生技术服务质量管理体系文件；（4）主要技术人员名单；（5）实验室有关

9、资料；（6）相关仪器设备清单；（7）曾经完成的相关工作总结报告等。7、本申请表一式二份。职业卫生技术服务机构资质申请表单位名称填申请单位名称单位性质填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资地 址填申请单位详细地址成立日期注册经费法定代表人职 务联系人职 务电 话传 真邮政编码申请证书级别仅指申请建设项目职业病危害评价资质时,填“乙级”其它则不填申请职业卫生技术服务项目 一、建设项目职业病危害评价(乙级); 二、职业病危害因素监测及评价1.粉尘类（填写申请的项目如矽尘、煤尘、石墨尘、炭黑尘等） 2.放射性物质类（填写申请的项目如、射线等）3.化学物质类（填写申请的项目如铅及其化合物、锰

10、、汞等）4.物理因素类（填写申请的项目如高温、高气压、低气压等）5.生物因素类等（填写申请的项目如炭疽杆菌、森林脑炎病毒）申请单位法定代表人： （签字）年 月 日申请单位： （公章） 年 月 日附表2:职业卫生技术服务机构资质审定资料接收单 申请单位名称填申请单位名称申 请 项 目申请级别申 请 类 别初次申请 年检 抽检 续展 申请单位地址邮 编申请单位电话联系人提交资料：此栏在框内打勾 1、申请单位简介 2、法人资格证明材料（复印件） 3、职业卫生技术服务质量管理体系文件 4、主要技术人员名单 5、实验室有关资料 6、相关仪器设备清单 7、曾经完成的相关工作总结报告 8、其他 申报者(签字

11、) 申报日期： 年 月 日以下由受理单位填写：经审核，申请单位提交资料与上述申报资料一致，予以接收。申请表编号：云卫职技申字（ ）第 号接收者(签字)： 接收日期： 年 月 日（盖章）注： 1. 本表一式两份，受理单位和申报单位各执一份。2. 申请单位凭本表查询资料受理情况和领取受理通知。3. 根据有关规定，申请单位自申请之日起15个工作日后领取受理或未受理通知单。4. 受理查询电话：0871-、0871-、0871-附表3:编号: 职业卫生技术服务机构资质申请未予受理通知书 ：经审核，你单位 年 月 日申报的职业卫生技术服务机构资质申请资料不符合受理要求，未予受理。具体审核意见如下： 受理单

12、位（公章）年 月 日附表4: 编号: 职业卫生技术服务机构资质申请单位整改意见通知书 ：你单位受理编号为 的职业卫生技术服务机构资质申请，已经卫生部审核。请你单位在接到本通知书之日起三个月内，按照下述整改意见向受理单位提交整改报告，逾期不予受理。具体整改意见如下：受理单位（公章）年 月 日附表5:编号： 职业卫生技术服务资质续展申请表 申请单位： （公章）法定代表人：填表日期：中华人民共和国卫生部制填 写 说 明1、本申请表由申请续展职业卫生技术服务资质的机构填写后报省级以上卫生行政部门。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称

13、，勿用简称。4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资等。5、呈报申请表时，须同时提交下列材料：(1)职业卫生技术服务机构资质证书副本(2)职业卫生技术服务总结报告 (3)现有专业技术人员名单(4)现有仪器设备清单(5)现行职业卫生技术服务质量管理文件6、本申请表一式二份。单位名称填申请单位名称单位性质填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资地 址填申请单位详细地址法定代表人联系人联系电话传 真资质证书文号证书级别有 效 期 年 月 至 年 月职业卫生技术服务项目提交资料 1.职业卫生技术服务机构资质证书副本 2.职业卫生技术服务总结报告 3.现有专业技术

14、人员名单 4.现有仪器设备清单 5.现行职业卫生技术服务质量管理文件 6.其它 申请单位法定代表人： （签字）年 月 日申请单位： （公章） 年 月 日附表6: 编号： 职业卫生技术服务机构年检申请表申请单位： （公章）法定代表人：填表日期：中华人民共和国卫生部制填 写 说 明1、本申请表由申请年检的职业卫生技术服务机构填写后报省级以上卫生行政部门。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资等。5、呈报申请表时，须同时提交下列材料：（1）职业卫生技术服务机构资质证书副本；（2）上年度开展的职业卫生技术服务项目清单；（3）专业技术人员变动情况；（4）主要仪器设备变动情况。6