膝关节内镜术

1、第20章 膝关节内镜术第一节 膝关节镜检查术 【术前准备】 1术前详细询问病史及查体往往比影像学检查更重要，包括受伤史、疼痛性质、交锁、关节不稳等表现，详细检查疼痛的部位、关节活动度及稳定性的检查等。 2手术者必须熟悉关节镜器械，掌握关节镜技术，熟悉手术指针，充分估计术中可能的情况，使患者对术后的疗效有较客观的认知。 3术前影像学评估，膝关节X线片、MRI片。 4大量灭菌生理盐水和灭菌注水容器、出水容器、吸引器等。 5气囊止血带。 【麻醉】 1腰麻或持续硬膜外麻醉。 2全身麻醉。 3局部麻醉：1%普鲁卡因2030ml关节腔内注入，或0.5%利多卡因5060ml，亦可加用股神经阻滞。 【体位】

2、1膝屈90，下垂于床沿，使用大腿固定架。 2仰卧位，膝半屈位，不使用固定架。 【操作步骤】 1膝关节扩张液体扩张：生理盐水、林格液。髌上囊穿刺灌注，吊瓶高度在膝平面1m以上。 2膝关节镜入路 常用以下3个人路，多可以完成绝大部分的关节镜手术。 (1)前外侧人路：位于外侧关节线上方lcm、髌腱边缘外侧lcm处，入口在髌下lcm处。 (2)前内侧入路：位于内侧关节线上lcm，髌骨下极下lcm，髌腱内缘内侧lcm。 (3)外上人路：位于股四头肌肌腱外侧，约在髌骨外上角上方2.5cm处。 (4)其他人路；根据情况进行选择。 后内侧入路：位于股骨髁后内缘和胫骨后内缘形成的小三角形软组织区内，在扩张关节前

3、，屈膝90容易触及。 后外侧入路：位于股骨干后缘线和腓骨后缘线的交点，约在后外侧关节线上方2cm，位于髂胫束后缘和股二头肌肌腱前缘。 近侧髌骨中部内、外侧入路：位于髌骨中部最宽处的内外侧缘。 辅助“远”内、外侧入路：位于标准的前内和前外侧入路的内或外侧2. 5cm处。远内侧入路靠近胫侧副韧带的前缘，远外侧入路位于外侧副韧带和胭肌肌腱的前方。 经髌腱中央入路：位于髌骨下极下lcm处，通过髌腱的关节中线上。 【膝关节镜检查】 1检查顺序 关节镜先进入髌上囊（髌下外侧入口，髌内侧滑膜皱襞、髌上囊）一髌股关节（髌骨和股骨滑车）一膝关节内侧间隙（股骨内髁、内侧副韧带、膝关节内侧壁）一内侧胫股关节间隙（内

4、侧半月板、股骨和胫骨内侧髁）一股骨髁间窝（翼状韧带、前后交叉韧带、髌下脂肪垫、横韧带）一外侧胫股关节间隙（外侧半月板、股骨和胫骨内侧髁）一膝关节外侧间隙（股骨外髁、胭肌肌腱、膝关节外侧壁）一膝关节后间室（后内侧间室、后外侧间室）。 2后内侧室的观察可以从后内侧入路进镜观察，也可经前外侧或经髌腱人路穿过髁间窝观察。如用前入口进入观察，关节镜需要从后交叉韧带和股骨内髁之间穿过。如经髁间窝放入70镜，可稍屈曲、外展髋关节的同时屈膝显露后内侧室。 3后外侧室的观察 可经前内侧人路置入30镜观察。屈膝30，外翻应力下，可以观察外髁和半月板滑膜连接处。在看到胭肌肌腱裂孔时，应保持外翻并小心屈膝至70，可观

5、察到胭肌肌腱及其在股骨上的止点。 【术后处理】 膝关节加压包扎，6h后即可下地活动，1014d拆线，术后应用抗生素3d。第二节 关节镜下滑膜切除术 【麻醉】 同“膝关节镜检查术”。 【体位】 同“膝关节镜检查术。 【操作步骤】 在止血带控制下，于髌下外侧入口插入关节镜，生理盐水灌洗关节，髌下内侧入口插入关节镜刨削器，按照关节镜检查顺序刨削关节腔内增生、肥大的滑膜。亦可于髌下内侧入口插入关节镜，髌下外侧入口插关节镜刨削器进行滑膜切除。可增加后内侧入路行后侧间室滑膜切除。术毕冲洗关节腔，拔除关节镜及器械，缝合创口。估计引流较多的可留置引流管。滑膜常规送病理检查。有射频的可行止血。 【术后处理】 膝

6、关节加压包扎，术后3d床上活动膝关节，1周后下床活动。 第三节 关节镜下游离体摘除术 【术前准备】 1影像学检查：膝关节X线片、CT或MRI。判断游离体的位置、大小、数目，以利膝关节镜入路和手术方式的选择。 2C形臂机。 【麻醉】 同“膝关节镜检查术”。 【体位】 同“膝关节镜检查术”。 【操作步骤】 小于4mm游离体、游离关节腔内的尿酸盐结晶、结核性米粒体等可通过关节鞘管内流水或第2人路置于吸引管大关节镜的监控下吸出，类似于吸尘器的作用游离体较大不能通过4mm直径的关节镜鞘，或者游离体粘连、嵌顿在关节囊壁上。可在关节镜监控下，从第2入口进入，持物钳钳夹游离体，拖至入口处，用尖刀扩大进入口，取

7、出游离体，排尽冲洗液，退出关节镜，缝合创口。 【术后处理】 膝关节加压包扎，术后6小时即可下床活动，适当使用抗生素。 第四节 关节镜下关节粘连松解术 【术前准备】 术前膝关节拍正侧位X线片，明确膝关节周围骨质愈合情况，并排除骨性异常引起的功能障碍。 【麻醉】 同“膝关节镜检查术”。 【体位】 同“膝关节镜检查术。 【手术入路】 常规双侧膝眼、外侧髌上囊外上入路。 【操作步骤】 1膝关节常规前内、外侧入路，先用钝头棒分离髌股关节、内外侧侧隐窝。 2用手在皮肤推动髌骨，如果活动度小，可以行外侧支持带松解。 3再置入关节镜，用篮钳、气化仪等切断关节内的瘢痕，重点是髌上囊的瘢痕、髌下脂肪垫和髁间窝的瘢

8、痕。 4手法推拿膝关节：术者一手托着胫骨髁，另外一手握住小腿下端，以适当的力量推拿屈膝，可以听见瘢痕撕裂的声音，同时膝关节屈膝得以改善。 【术后处理】 术后引流管放置时间根据引流液量可延长，一般不超过1周，行主动及被动膝关节锻炼。 第五节 膝关节镜下半月板成形术 【术前准备】 1术前膝关节拍正侧位X线片，排除骨性异常。 2MRI明确半月板损伤的程度和类型。 【麻醉】 1腰麻或者硬膜外麻醉。 2局麻。 【体位】 平卧位，膝关节下垂于床缘。 【手术器械】 1关节镜器械基本配置 光源系统、录像显像系统、关节镜、基本手术器械、进出水系统、刨削器系统。 2关节镜器械扩展配置 冷凝气化仪、半月板缝合器械、

9、交叉韧带重建器械等。 3篮钳 直向篮钳、左右弧篮钳、左右900篮钳、左右180。篮钳、抬头篮钳。 【手术入路】 常规双侧膝眼，即膝关节前内外侧入路即可。如视野欠清晰，可增加髌外上人路放置出水管。 【操作步骤】 1常规外侧入路置镜，内侧入路置人手术器械。熟练的关节镜医师，不需要交换入路即可以完成半月板的成形手术。 2内侧入路置人探针，弹拨内外侧半月板，明确损伤的部位和类型、损伤的严重程度。 3外侧半月板一般取患肢“4”字试验体位，必要时可以向外压膝关节以使外侧间隙加大，从而得到更好的暴露。内侧半月板一般由助手保持膝关节屈膝15左右，外翻外旋，以使相对狭窄的内侧间隙得到更好的暴露。 4根据不同的损

10、伤部位可以选择不同角度的篮钳来完成成形手术，并利用刨削器清除切除的碎片，发散的损伤部位，也可以直接使用刨削器切除修整。 5有购置冷凝气化仪的，可以直接使用冷凝气化仪修整，应用更为方便，还可以进行止血。 6半月板成形的原则：半月板疼痛的原因在于裂隙两边的组织受到牵拉，刺激痛觉神经而让患者感觉到疼痛，因此修整损伤的部位，使之恢复一个相对平滑的边缘，去除牵拉因素是消除疼痛的主要措施。第六节 膝关节镜下半月板缝合术 【术前准备】 1术前膝关节拍正侧位X线片，排除骨性异常。 2MRI明确半月板损伤的程度和类型。 【麻醉】 腰麻或者硬膜外麻醉。 【体位】 同“膝关节镜下半月板成形术”。 【特殊器械】 半月

11、板缝合器械。 【手术人路】 常规双侧膝眼，即膝关节前内外侧入路即可，常需要辅助小切口。 根据缝合方法，可分为：由外向内、由内向外、全内缝合3大类技术。 【操作步骤】 1由外向内缝合方法 常规人路探查关节腔，明确半月板损伤的类型和部位。经皮肤刺入细针，由关节外刺入关节内，贯穿半月板损伤裂隙，再经细针导人细线，导出关节外，在皮下打结固定。 2由内向外缝合方法 可吸收线缝合方法：在关节镜监视下，置人导向器，经导线器穿人导针，贯穿半月板裂隙处，再拉出缝线，在皮肤切开小切口，收紧打结。 3全关节内缝合方法 (1)可吸收钉固定方法：在关节镜监视下，用专门的半月板缝合枪对着撕裂的半月板的适当位置，打人专门设

12、计的，带倒剌防划出的可吸收钉固定。 (2)施乐辉FAST-FIX技术：在关节镜的监视下，用专门设计的缝合器械，穿刺2次半月板撕裂的部位，收紧缝线，剪断残端即可第七节 膝关节镜下前交叉韧带下止点撕脱骨折内固定术 【术前准备】 1术前膝关节拍正侧位X线片，明确诊断和骨折类型。 2必要时可查MRI，帮助明确诊断和检查有无合并损伤。 【麻醉】 腰麻或者硬膜外麻醉。 【体位】 平卧位，膝关节下垂于床缘。 【手术器械】 1常规关节镜器械。 2电钻，2mm克氏针。 3腰椎穿刺针。 4强聚酯纤维缝线。 5PDS线（引导线）。 6后交叉韧带重建引导器。 【手术入路】 常规双侧膝眼人路。 【操作步骤】 1所有患者

13、均取硬膜外麻醉，上止血带，膝关节自然下垂90，以膝关节前内、外侧人路进入关节镜，冲洗清除积血，并据视野情况切除交叉韧带前方的翼状韧带、脂肪垫，同时明确诊断，了解撕脱骨块的大小、移位程度、止点与外侧半月板前角的残余连接情况、是否有粉碎及其程度。同时探查是否合并有半月板等损伤。 2清除骨折块与胫骨间血痂、纤维组织，陈旧性病例用刨削打磨骨折面纤维组织，直至骨面轻微渗血。 3经内侧人路置入AcufeX PCL guide，使其圆圈形头子钩住撕脱骨块解剖复位，其中必须要刚好在骨折块的边缘处，在其引导下经胫骨结节内侧（已经切开5-8mm长度的皮肤切口至骨膜）处钻人2.0mm克氏针，并需要保证克氏针出口在骨

14、折块的边缘以保证后面的固定效果。 4拔除2. 0mm克氏针，插入18号腰椎穿刺针。 5经腰椎穿刺针穿入细线，使细线进入关节。 6以同样的方法，在骨折段的另外一侧钻孔、置入腰椎穿刺针、将线穿入腰椎穿刺针直至关节内。 7把关节内的2个线头同时由内侧膝眼入路拉出关节，系上坚强的固定线，回抽拉回牵引线，将固定线穿过骨孔压住骨折块。 8皮肤外面的线头打结。术后复查X线。 【术后处理】 1术后1周内 常规抗炎消肿治疗，禁下地，但不需要外固定。 2术后24周 禁止下床走路，但是可以伸直负重，可以在床上屈伸活动膝关节，练习直腿抬高，可以垂膝坐椅。 3术后58周 在佩戴膝关节活动支具保护下开始练习平地走路，但禁

15、止上下楼梯。 4术后912周 佩戴膝关节活动支具正常行走。 5术后46个月 拍X线片复查，骨折愈合良好，去除膝关节活动支具行走，可加强股四头肌肌力训练，但是禁止激烈运动。 6术后6个月以后 无限制。第八节 膝关节镜下前交叉韧带重建术 【术前准备】 1术前膝关节拍正侧位X线片，排除骨性异常。 2必要时可查MRI，帮助明确诊断和检查有无合并损伤。 【麻醉】 腰麻或者硬膜外麻醉。 【体位】 平卧位，膝关节下垂于床缘。 【韧带重建移植物来源】 1自体组织 骨一髌腱一骨复合体；四股半腱肌腱；股薄肌肌腱；髌腱；股四头肌肌腱。 2同种异体材料髌腱、股四头肌肌腱、胫前肌肌腱、胫后肌肌腱。 3人工材料 LARS

16、人工韧带。 【手术入路】 常规双侧膝眼，加上取腱切口，以及胫骨隧道入口。 【特殊器械】 电钻、摆锯、前交叉韧带专用定位器械、取腱器械(图20-24)。 【操作步骤】 1准备移植物 (l)髌腱中1/3重建前交叉韧带：于髌腱正中纵切口，或者横切口均可，切开皮肤、皮下组织，保留髌腱，纵向切开髌腱中1/3，上下用电刀标记其移行部后，用专门的环钻或者摆锯取下髌腱两端的骨头，即部分髌骨和胫骨结节，长度要求在25mm左右，修整成过一定直径的套管，一般在8l0mm。并在髌腱两端的骨头钻1. 5mm的细孔，穿线作为牵引用。 (2)四股胭绳肌腱重建：胫骨结节下半部分内侧15mm处做内上外下斜切口，切开皮肤、皮下组

17、织，暴露深筋膜，一般可以触及下面的2根肌腱，沿肌腱方向小心切开，游离肌腱近端，并用专门的取腱器顺着肌腱推进去，取下完整的肌腱，切断远端止点，修去肌肉和脂肪，折叠成4股，两端用较强的聚酯纤维缝线缝合，并穿引导线，再通过适当直径的套管了解移植物的直径。 (3)人工材料：不需要预先处理。 2常规关节镜探查，处理其他关节损伤，明确前交叉韧带断裂。 3清理关节腔和韧带过多的瘢痕，以保证视野清晰以及准确定位，可保留残端。髁间窝狭窄者可行髁间窝成形术。 4在前交叉韧带定位器的引导下，先钻导针，由胫骨结节内侧15mm左右钻至前交叉韧带的胫骨止点处。再根据移植物的直径，由导针引导，用空心钻钻与移植物同样直径的骨

18、隧道。 5使用骨锉将骨道打磨清理出入口。 6于直视下定位交叉韧带股骨止点的位置，可以根据交叉韧带止点的残端定位，或者把髁间窝看作钟表盘，定位于1011点（右膝）或者12点（左膝）的位置。准确放置股骨定位器。可以经胫骨隧道或者前内侧入路来钻导针，并经导针引导用空心钻钻同样直径的股骨隧道。 7使用带尾孔的导钻牵拉韧带，由胫骨隧道进入关节内，再进入股骨隧道。 8股骨端的固定：经前内侧入路，顺骨道方向，在上止点骨块与骨道界面之间插入界钉导针拧入界面螺钉固定骨块。 9将胫骨保持复位，并对移植物施加张力，膝关节充分屈伸多个周期，使移植物得到调整。在后抽屉状态下，于胫骨隧道内同样使用界面螺钉固定下止点骨块。

19、 10.探针检查移植物张力，结束手术。 【术后处理】 1术后伸直位固定4周，可佩戴卡盘式支具固定伸直位，允许适当直立行走。 2第5周开始屈膝练习，要求在术后6周达到120，术后12周基本完全达到全范围的屈膝。加强静力练习。 3术后3个月以后，开始练习慢跑、跳舞、快走。加强肌力练习。 4术后9个月至1年，恢复体育运动。第九节 膝关节后交叉韧带重建术 【术前准备】 1术前膝关节拍正侧位X线片，MRI检查。 2重建内固定器械的准备。 3明确重建物双束或单束，髌腱或股薄肌半腱肌或股四头肌肌腱。 【麻醉】 腰麻或硬膜外麻醉。 【体位】 仰卧位。 【操作步骤】 1常规膝关节前内侧、前外侧及外上入路：常规膝

20、关节镜探查，明确后交叉韧带损伤，处理关节内其他损伤。其他切口根据取材决定。移植物的制备见前交叉韧带重建术。下文以骨一髌腱一骨为例，进行描述。 2取腱方法：见“膝关节镜下前交叉韧带重建术”。 3胫骨骨道准备 (1)经前内侧入路放置关节镜，将镜头置于髁间窝高位以观察后关节囊。经中央或前外侧入路置入器械，注意保护ACL采用后内侧入路作为观察PCL附着部的交换入路。经髁间窝插入下止点剥离器仔细游离后关节囊，并恢复PCL后方正常的关节囊反折。此步骤使关节囊后移，可保护神经血管束。 (2)在直视下用弧形刨刀和篮钳切除PCL的胫骨残端，也可从后内侧入路置入刨 (3)胫骨隧道定位：胫骨隧道位置可选择在胫骨结节内侧。在关节线远端3 -4cm处做2.5cm皮肤切口，恰在胫骨结节内侧。隧道位置与胫骨结节约为50。 (4)胫骨隧道钻孔：经前内侧入路将AcufeX胫骨导向器置于胫骨后方骨皮质上，导向器的尖端支撑在后关节囊附着部上方，目标是胫骨干骺端后坡6mm处，PCL足迹区内，这样可以确保隧道近端有足够的骨质，防止重建术后的撞击。选择理想的导向器角度，旋紧锁扣。测量骨道长度，并在电钻上固定相同长度的导针。关节屈曲90钻入导针，可使用X透视检验导针的定位。 (5)将PCL剥离器置于导针头上，