药历书写规范

1、2020/6/23,1,教学药历的写作,2020/6/23,2,内容提要,药历及其基本要求 教学药历格式 教学药历质量点评,2020/6/23,3,药历及其基本要求,药历 定义：临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 对患者药物治疗过程的记录 临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录 临床药师对患者的用药指导和教育记录 是为患者进行个体化药物治疗的重要依据 是开展药学服务工作的必备资料 分类：工作药历，教学药历,2020/6/23,4,药历及其基本要求,药历基本要求 客观、真

2、实、准确、及时（同步）、完整 药历书写应当使用医药学术语 应当使用药品通用名称 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确,2020/6/23,5,教学药历格式 卫生部临床药师培训专家指导委员会推荐,教学药历首页 药物治疗日志 药物治疗总结 带教老师评语,教学药历首页,建立日期： 年 月 日 建立人：_,2020/6/23,7,教学药历首页,2020/6/23,8,药物治疗日志,2020/6/23,9,药物治疗总结,2020/6/23,10,带教老师评语,2020/6/23,11,药物治疗日志内容（第一天）,病例特点 药物治疗原

3、则 初始药物治疗方案 初始药物治疗方案的分析 治疗指南/专家共识 根据治疗原则分类分析 药理、药动、药效学特点 注意个体化 初始治疗方案监护计划 疗效监护 不良反应监护 患者教育,2020/6/23,12,药物治疗日志内容（从第二天开始）,患者一般情况记录 主要检验指标、检查结果的分析 初始药学监护方案的落实 药物疗效评价 患者病情变化 症状、体征、检验指标 排除药物因素 治疗方案的变更及药学监护点的调整（包括会诊结果及用药方案的执行） 药师建议/干预 药物不良反应及相互作用监护 患者教育,2020/6/23,13,药物治疗日志内容（出院指导）,病人一般情况 主要检验与检查结果 出院带药 用药

4、指导 药物正确的服用与保存方法 常见不良反应及药物/食物相互作用 监测指标及监测周期 自我监测内容 。,2020/6/23,14,药物治疗日志的内容编排格式,*月*日（D1） 患者一般情况 检验指标 药学监护指标 治疗方案的变更与分析 药师建议 新的监护计划制订 患者教育 用图或表进行归纳 药物变更情况 检验指标,2020/6/23,15,药物治疗日志书写的注意事项,日志时间 通常3天写一次，治疗方案有重大调整或病情危重有抢救时应随时记录 忌大段摘抄说明书内容 忌完全依赖病程记录 注重理论联系实际，学会运用指南 宜体现个体化 前后呼应 体现监护计划的执行和结果 不良反应的预防和结果,2020/6/23,16,教学药历质量点评,教学药历质量缺陷评价表（修改版） 基本要求 首页 药物治疗日志 总结 合格标准,2020/6/23,17,教学药历质量点评,教学药历质量缺陷评价表（修改版）,2020/6/23,18,教学药历质量点评,教学药历质量缺陷评价表（修改版）,2020/6/23,19,教学药历质量点评,教学药历质量