神经系统疾病营养支持-文档资料.ppt

1、神经系统疾病营养支持共识2009 宣武医院，背景，共识草稿(2008/8)神经系统疾病营养支持适应症2006神经系统疾病营养支持指南中华医学会肠外肠内营养学分会神经系统疾病营养支持操作规范2006神经系统疾病营养支持操作规范首都医科大学宣武医院神经内科重症监护病房，背景，共识初稿(2008/9)神经疾病营养支持工作组宿英英（首都医科大学宣武医院)黄旭升（中国人民解放军总医院)彭斌（北京协和医院)潘速跃（广州南方医院)张运周（首都医科大学宣武医院)，共识背景，共识讨论稿(2008/11)共识推广稿撰写者国内部分神经内科专家（按姓氏笔划)牛小媛、牛俊英、王少石、毕齐、吕佩源、陈玲、杜继臣、狄晴、张

2、旭、胡文立、胡颖红、黄旭升、宿英英、程焱、彭斌、潘速跃、魏东宁，第一部分神经系统疾病营养支持适应症，撰写方法，牛津循证医学中心分级牛津循证医学中心，脑卒中伴吞咽困难患者，脑卒中伴吞咽困难患者，脑卒中伴吞咽困难患者，脑卒中伴吞咽困难患者，脑卒中伴吞咽困难患者中风2003 .年；34:1450-1456 .入院时营养不良预测卒中后不良结果来自食品试验食品试验协作的观察数据，结论，这些数据提供了卒中后早期营养状况与长期预后独立相关的可靠证据。它支持食物试验的基本原理，该试验继续招募并旨在评估不同喂养方式对卒中后预后的影响，从而确定本研究中观察到的相关性是否可能是因果关系。一项多中心随机对照试验，食物

3、试验协作，2005年年2月25日在线提供。营养不良在中风患者中很常见。我们的目的是确定卒中后肠内管饲的时机和途径是否影响患者6个月的预后.背景：食物试验包括三项实用的多中心随机对照试验，其中两项包括吞咽障碍性中风患者。另一方面，患者被分配经皮内镜胃造口术或鼻饲。在一项试验中，入院后7天内入院的患者被随机分配到早期肠内管饲或超过7天不管饲（早期与避免).方法：主要结局为6个月时死亡或不良结局。分析旨在治疗，发现在1996年11月1日至2003年7月31日期间，15个国家的83家医院将859名患者纳入早期与避免试验。早期管饲与死亡风险绝对降低5.8% (95%可信区间-0.8至12.5，P=0.0

4、9)和死亡或不良结局降低1.2%(4.2至6.6，P=0.7)相关。在聚乙二醇与鼻胃管对比试验中，11个国家的47家医院共纳入了321名患者。聚乙二醇喂养与死亡风险的绝对增加1.0%(从-10.0到11.9，P=0.9)和死亡风险或不良结局的增加7.8%(从0.0到15.5，P=0.05)相关，早期管饲可能会降低病死率，但代价是增加存活不良的比例。我们的数据不支持吞咽障碍性中风患者早期开始聚乙二醇喂养的政策，解释，推荐意见、脑卒中伴吞咽困难患者推荐肠内营养支持，发病7天内尽早开始喂养，短期(4周内)采用鼻胃管(NGT)喂养，长期(4周后)在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（聚乙二醇)喂养。(一

5、级推荐)，对于老年痴呆症、老年痴呆症、老年痴呆症、老年痴呆症、老年痴呆症患者，推荐意见(二)，对于早期痴呆症患者，建议加强口服营养支持(二级推荐)。晚期痴呆患者建议使用管饲法，在某些情况下使用经皮内镜胃造口术。(B级推荐)，持续性神经性吞咽困难，持续性神经性吞咽困难，推荐(3)。对于伴有持续吞咽困难的其他神经系统疾病患者，建议短期内(4周内)使用鼻胃管喂养，长期内(4周后)使用经皮内镜胃造口术喂养。(A级推荐)，昏迷患者推荐(4)，对于任何原因引起的昏迷患者，建议短期(4周内)昏迷患者使用鼻饲管喂养，长期(4周后)昏迷患者(如持续性植物状态)建议使用经皮内镜胃造口术喂养(D级推荐)。第二部分是

6、对神经系统疾病营养支持的一般理解和书写方法。1.营养风险筛查，营养风险筛查(NRS)推荐给神经系统疾病患者，尤其是吞咽困难或神经系统疾病危重患者。系统分析2002年ASPEN指南(B级建议)，2006年ESPEN指南(A级建议)，2006年CSPEN指南(A级建议)，Kondrup等：128项临床RCT研究，8944名患者，评估营养支持对疾病临床结果的影响，包括死亡率和死亡率，严重并发症，住院天数，经济成本等。结果显示，NRS 2002评分3分的患者在临床营养支持后良性临床结局的比例较高。(Kondrup J，et al. ESPEN营养筛查指南，2002年。J。Clin Nutr，2003，

7、22(4):415-421。蒋等研究：2002年中国多中心营养风险筛查调查涉及13个城市19家三甲医院的15098名住院患者。结果显示，呼吸科、肾内科、消化科、神经内科、普外科和胸外科6个专科的营养不良总发生率为35.5%。神经内科患者的营养风险率为36.6%，而实际营养支持很少，肠内营养占2.8%，肠外营养占6.4%。(朱江明，陈伟，朱赛南，等。中国东、中、西部主要城市三级医院营养不良(营养不良)调查，营养风险发生率及营养支持应用。中国临床营养学杂志，2008，16(6): 335-338。)，中国NRS 2002年多中心营养风险筛查调查，2。能量和基本底物供应，轻度疾病(GCS 12或Ap

8、ache ii 16)流动患者25-35K/kg/dl。糖：脂比=733603 633604，热：氮比=100 15033601轻度疾病(GCS 12或Apache ii 16)卧床病人20-25千卡/千克/天。糖：脂比=733603-633604，热3360氮比=100-15033601(GCS100 克里希南等。前瞻性队列研究得出结论，较低的能量供应有利于危重患者的存活率，断奶和减少脓毒症，苏颖颖，李洪亮，曹桂华等。急性生理学和慢性健康评估2预测危重神经疾病的预后。 中国神经病学杂志，2008，41(4):258-261。从2005年到2006年，宣武医院重症监护室404例患者接受了APA

9、CHE，最佳预测预后临界值为17点，敏感性为76.6%，特异性为78.7%。3.营养路径的选择，首选是肠内营养，包括口服和管饲(鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜胃造口术)。一级推荐：肠内营养生理功能刺激肠蠕动，刺激胃肠激素分泌，改善肠内血液灌注，预防应激性溃疡，保护胃肠粘膜屏障，减少病原菌定植和细菌移位。Gramlich等2004年对856例危重病人的13项肠内和肠外营养RCT系统的分析：肠内营养可减少危重病人的感染(相对危险度=0.64，95%可信区间=0.47 0.87，p=0.004)，并可降低感染风险肠内营养与肠外营养相比，对危重成人患者有更好的效果吗？文献的系统综述。营养，2004，20 (

10、10) :843-848。4。营养开始时间，发病后7天内尽快开始肠内喂养，a级推荐，5。营养剂型选择*2002版国家基本药物目录。模块化饮食，5。营养剂型的选择，对9例胃肠功能正常(优选含膳食纤维的全蛋白标准配方，由A级推荐)的消化或吸收功能障碍性便秘、限制液体摄入的糖尿病或高血糖症(条件允许时选择适用于糖尿病的配方，由A级推荐)、高脂血症和低白蛋白血症(选择高蛋白配方，由B级推荐)的患者的营养制剂的选择，糖尿病或高血糖症合并低蛋白血症(用糖尿病适用配方或高蛋白配方缓慢泵送， B级推荐)条件复杂，膳食纤维碳水化合物不能被小肠消化和吸收，并在结肠中完全或部分分解，这有利于维持肠道功能。 分类可溶

11、性膳食纤维增加短链脂肪酸的产生，刺激益生菌的生长，有助于保持结肠粘膜结构和功能的完整性，减少腹泻不溶性膳食纤维，增加粪便体积和水分，并促进肠道运动。对于在2006年CSPEN指南中需要肠内营养支持的糖尿病患者，当条件允许时，可以选择适用于糖尿病的肠内营养制剂。(A级建议)，2005年荟萃分析(23项临床研究，784名患者)糖尿病适用肠内营养配方有利于血糖控制的长期临床结果，但很少受到关注。适用于糖尿病的肠内营养制剂具有低碳水化合物比、高果糖比、高脂肪比，高MUFAs比含有膳食纤维。2006 CSPEN指南：在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，一些非糖尿病肠内营养配方可用于糖尿病患者，但为避免糖供

12、应过多和过快，应缓慢和持续给予。条件允许时，最好使用肠内营养泵缓慢持续滴注。(丙类推荐)与非糖尿病营养制剂组(持续泵送)相比，血糖水平和每日平均胰岛素剂量无显著性差异(p0.05)(高进霞、苏莹莹)。等热量不同糖份营养制剂对急性脑卒中患者血糖影响的随机对照研究J。中国临床营养学杂志，2008，16 (4) 16(4):209-210。(2b级2B证据，B级建议)。2008年，RCT研究了60名严重中风患者(GCS12)，采用高蛋白肠内营养制剂和糖尿病特异性肠内营养制剂。两种肠内营养制剂持续泵入对血糖的影响无显著差异，高蛋白肠内营养制剂的血清蛋白支持作用更强。严重的神经系统疾病合并低蛋白血症约占10.7 19%，这不仅会增加感染率和死亡率，还会加重脑损伤程度