卧位对呼吸影响

1、CSCCM点评 Sep2012：闭合气量对单肺病变患者改变体位时氧合的影响2012年11月01日 研究点评, 进展交流 评论数 16问题的提出：在刚刚结束的中国危重病医学大会2012期间，来自韩国的Younsuck Koh医生通过数个病例，就低氧血症患者的非机械通气治疗措施进行了探讨。其中一个病例非常有意思。病例：男性，72岁，顽固性低氧血症和二氧化碳潴留ABG (FiO2 0.5): pH 7.07, PaCO2 86.0, PaO2 87.0, BE -5.7, HCO3 25.0, SaO2 91.0%胸片如图所示CT扫描结果纤维支气管镜检查所见左主支气管开口情况窗体顶端此时，如果考虑通

2、过改变体位改善氧合，你会建议何种体位 A. 左侧卧位（即患侧卧位） B. 右侧卧位（即健侧卧位）View Results窗体底端Loading .无论你选择哪个答案，原因何在？答案：如图所示请参见以下文章闭合气量对单肺病变患者改变体位时氧合的影响KANG-HYEON CHOE, YONG-TAE KIM, et al. Am J Respir Crit Care Med; Vol 161. pp 19571962, 2000介绍及点评：杜斌Closing Volume Influences the Postural Effect on Oxygenation in Unilateral Lun

3、g Disease （CSCCM原创，转载请注明）背景在重力影响下，正常呼吸的成人低垂部位（重力依赖区域）的血流和通气分布更多体位可以通过改变肺内通气血流比影响气体交换正常人体位改变时动脉血气维持相对恒定肺病患者的体位对气体交换呈现显著影响单肺病变患者健侧位于低垂部位时氧合改善健侧肺在下时右向左分流或通气血流比改善既往研究发现，并非所有单肺病变的成人与儿童，当健侧肺在下时氧合均改善确切机制并不清楚由于年龄或吸烟等因素导致闭合气量(losing volume, CV)增加，此时重力依赖区域的气道在呼吸过程中可能发生闭合通气更多分布于重力非依赖区域，从而降低重力依赖区域的通气血流比，导致低氧血症假

4、设：单肺病变成年患者侧卧位时闭合气量增加，导致重力依赖区域肺组织通气分布改变，从而影响氧合对于一组单肺病变患者进行临床观察侧卧位对于氧合的影响侧卧位时氧合受到重力依赖区通气分布的影响重力依赖区域通气分布受到闭合气量的影响方法学研究对象随机选择的44名单侧肺实质病变住院患者肺炎(n = 23)与肺结核(n = 21)测定动脉血气，计算AaDO2其中24例患者接受肺通气扫描并计算闭合气量16例患者检查结果进行分析（包括10例肺炎和6例肺结核）研究方案动脉血气分析部位：桡动脉时间：自主呼吸空气且体位改变后20分钟体位：平卧位, 右侧卧位, 左侧卧位(随机次序)患者分组健侧组：正常肺位于重力依赖区域时

5、PaO2更高患侧组：患侧肺位于重力依赖区域时PaO2更高PAO2 = (PB 47) x FiO2 PaCO2/R，其中R为呼吸熵(0.8)AaDO2 = PAO2 PaO2对于16例完成全部研究的患者计算不同体位时PaO2差值(正常肺在下时PaO2 患侧肺在下时PaO2)，作为反映体位对氧合影响的指标每侧肺的通气分布 133Xe肺扫描闭合气量(CV) * 一口气氮测定法特别说明什么是闭合气量（CV） 气道开始塌陷所对应的肺容量 年龄, 吸烟, 肺部疾病和体位均可增加CV统计分析所有数据表示为均值 SD两种侧卧位时PaO2和AaDO2的比较采用配对t检验非正态分布数据的比较采用非参数配对t检验

6、线性回归分析通气分布对氧合的影响闭合气量对通气分布的影响结果44名单肺病变患者中26名(59%)为健侧组（即健侧肺在下时氧合改善）18名(41%)为患侧组（即健侧肺在下时氧合改善）不同组患者改变体位时氧合情况参见表1及图1表1健侧组(n = 26, 59%)患侧组(n = 18, 41%)PaO2, mmHg健侧肺在下86.2 10.276.0 8.3患侧肺在下78.8 9.483.4 8.4P 0.001P 0.001AaDO2, mmHg健侧肺在下18.6 11.027.5 11.4患侧肺在下25.7 11.021.2 11.9P 0.001P FRC)时，部分肺血流将分布至气道闭合的肺泡

7、（通常位于低垂部位）形成分流或通气血流比下降，影响动脉氧合FRC的生理性降低会增加上述差别体位是最常见的生理性影响因素平卧位FRC显著低于直立位；即使在44岁正常人，平卧位时CC可能 FRC65岁以前，直立位时CC FRC随年龄增加，CV将逐渐超过FRC本研究在卧位测定动脉血气，从而增强了CC与FRC之间的差值对于CV已经增加的患者，更有助于发现问题导致CV增加的其他因素吸烟和充血性心力衰竭单侧肺炎或肺结核 (尚无资料证实?)患者对体位改变反应不同，因此单侧肺病应当并非闭合容积增加以及体位改变反应不同的原因灌注的影响血流灌注的改变老年人上肺灌注较年轻人更多肺实质病变时肺泡充填引起气体交换障碍，

8、缺氧性肺血管收缩造成通气不良肺泡的血流减少闭合容积（或闭合气量）对改变体位时氧合的影响对于闭合容积增加的单侧肺病患者，体位改变对气体交换的影响可能不同于正常人，反而与婴幼儿相似对于闭合气量正常的单肺病变成年患者健侧肺位于重力依赖部位时，因重力作用灌注增加，且通气增加，造成氧合改善患侧肺位于重力依赖部位时，局部灌注增加不呈比例，引起氧合障碍本研究中计算健侧肺在下与患侧肺在下时PaO2差值，反映体位对氧合的影响计算健侧肺在下与平卧位时健侧肺通气分数差异，反映体位对通气分布的影响对于闭合气量增加的单肺病变成年患者，健侧肺位于重力依赖区域时，因闭合气量增加，造成灌注不佳的上肺通气更好，引起氧合障碍体位

9、对氧合的影响在闭合气量增加患者恰好相反讨论为何单肺病变面积不太大的患者改变体位时即可出现氧合改变假设：对于单肺病变患者，健侧肺在重力依赖部位时PaO2增加与闭合气量相关问题在于，肺部病变达到何种程度，才能引起通气血流改变，从而导致上述结果缺氧局部血流减少的程度与缺氧部位大小相关缺氧面积越小，血流减少的程度越严重缺氧面积越大，肺动脉跨壁压和灌注压越高；减少血流的作用越不明显因此，患侧肺血流减少并不要求肺部受累必须达到一定程度单叶肺缺氧导致该叶肺灌注迅速减少，局部血流仅相当于氧合正常时的一半本研究中，我们有意选择了单肺病变患者（至少一叶受累）对于单侧肺病患者而言，为粗略估计有多少患者在患侧位于重力

10、依赖部位时氧合改善，我们对44例单侧肺炎或结核患者测定动脉血气分析约40%患侧肺在下时氧合明显改善，具有临床意义不同体位时AaDO2差异显著，提示通气血流比存在差异本研究结果与既往一项研究结果不同所有患者健侧肺在下时PaO2最高其他研究显示，并非所有患者均如此并无系统研究对体位影响的机制进行探讨我们对于单侧肺病患者侧卧位时通气分布对氧合的影响进行研究结果提示，单肺病变患者侧卧位时氧合受到闭合气量的影响 (因重力依赖区域通气发生改变)这一结果与既往部分研究相同单侧肺病婴幼儿患侧肺在下时氧合改善 (重力依赖区域气道容易发生闭合)接受机械通气的单侧肺栓塞成人患者也有类似表现 (重力非依赖区域肺组织通

11、气更多，健侧血流更多)需要更大样本研究证实我们的发现临床意义通过改变体位提高氧合可能避免使用昂贵的机械通气装置体位改变有助于预防褥疮建议卧床患者每2小时翻身单侧肺病患者需要考虑体位对氧合的影响健侧肺在下时与患侧肺在下时PaO2差值 vs. 健侧肺在下时与平卧位PaO2差值（图4）对于闭合气量正常的单肺病变患者，应当考虑将健侧肺位于重力依赖部位而非患侧肺在下或平卧位对于闭合气量增加的单肺病变患者，应当考虑将患侧肺位于重力依赖部位或平卧位，而非健侧肺在下我们建议根据个体情况选择氧合 (动脉血气或脉搏氧饱和度) 最佳的体位，而不仅根据常规护理方案结论对于单肺实质病变患者，健侧肺位于重力依赖部位时氧合

12、并不一定改善除体位外，闭合气量也影响侧卧位时氧合患侧肺在下时，闭合气量增加，低垂部位肺组织通气减少，氧合改善提示：对于闭合气量增加的单肺病变患者，患侧肺在下时血流与通气均减少评价注：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见针对这篇文章，我其实没有太多的评论我们以前都是希望尽可能给大家介绍最新的文献但是，这次我们介绍的是10多年前发表的文章推荐这篇文章的原因在于，它解决了我心中长久以来的疑惑我们都知道，对于单侧肺病患者，患侧在下时氧合恶化，其原因在于低垂部分血流更好，所以患侧肺在下时血流虽然较多，但通气不佳，因此导致通气血流比不匹配，影响氧合但是，我们也知道，有少数单侧肺病患者，患侧在下时氧合改善我们（至少是我）并未深究其原因这篇文章说明部分单肺病变患者闭合气量较大即在较大的肺容积下即可能发生气道塌陷这些患者健侧肺在下时低垂部位气道塌陷，影响低垂部位肺（即健侧肺）的通气，从而影响氧合我得到的启示生理学及病理生理学其实很重要，但是我们（至少是我）缺乏这方面的系统知识如果不能理解为什么，我们（至少是我）大概只能停留在匠的水平对于学科的发展而言重症