重症医学科临床技术操作规范

1、东昌府人民医院重症医学科临床技术操作规范2013年10月目录1 心电监测2 无创动脉压监测3 脉搏血氧饱和度的监测4 氧气疗法5 胸膜腔穿刺术6 胸腔抽气术7 气管插管术8 机械通气9 无创正压机械通气10 深静脉置管术11 心肺脑复苏术12 心脏电转复及除颤术13 鼻饲14 营养支持15 抗生素的合理应用一、心电监测 心电监护是监护室最基本的床边监测项目，其目的主要是连续测量心率、发现心律失常和心肌缺血。现代监护系统均引入了计算机辅助监测功能，可以对过去一段时间所收集记录的心电信息进行动态回顾和趋势分析，其功能已经接近传统心电图和动态心电图的质量和准确度。【适应症】1、重症加强治疗病房常规监

2、测。2、生命体征不稳定或有潜在高危因素的病人。3、围手术期监护，包括麻醉及其复苏阶段。4、心导管室进行的各种介入检查和治疗。【操作方法及程序】1、监护系统 常用监护系统有五电极和三电极系统，主要由中心监护仪和床边监护仪及电极系统组成。五电极系统由一个胸前电极和四个肢体导联组成，其中胸前电极为棕色，左、右臂分别为黑色和白色，左、右腿分别为红色和绿色；三电极系统由一个正极、一个负极和一个第三电极组成。2、监护导联的命名方法 五电极监护系统肢体导联命名方法与常规心电图完全一致，分别为、aVR、aVL和aVF；胸前导联为“改良的胸前导联”，分别命名为MCL1(V1)、MCL2(V2)、MCL5(V5)

3、等。三电极系统监护导联的命名视正、负极放置的位置而定,当正极放置在V5导联位置，负极放置于以下位置：锁骨下中点、胸骨柄中点、后背中点和胸骨正中，相应的导联系统分别命名为CS5、CM5、CB5和CC5导联，床边监护仪常选择导联；当正极放在V1导联位置，负极放在左锁骨下方时，相应的导联系统为MCL1。3、操作方法（1）打开监护仪电源开关：确认仪器正常工作后，输入患者相关信息。（2）放置标准导联：三电极的贴放位置可根据监护系统的具体提示选择。五电极系统肢体导联电极片常贴在肩部和髋部，手臂电极分别贴在左、右锁骨内上方，腿部电极分别贴在双侧肋骨缘与髂棘连线中点的腋前线；胸前电极一般选择V5导联，方法是通

4、过定位胸骨角及其紧邻下方的第2肋间隙，向下数至胸前壁第5肋间隙，在向外侧移至腋前线。（3）选择监护仪显示的导联：可根据病情的特点选择持续显示的导联。（4）滤波选择：现代床边监护仪有低频和高频两种滤波器处理心电图信号。（5）增益调节：最适合的增益应能保证最大QRS波群与显示屏大小空间相应。（6）报警设置：主要是根据对病情监测的需要设定最快与最慢心率范围、设定对心律失常及ST段的报警等。【注意事项】1、肢体导联电极无论贴在四肢还是躯干，对心电图信号影响甚微；胸前导联的位置对ST段移位会产生明显影响，需要准确放置。2、在胸骨切开手术时，可以选择V1导联；当怀疑右心室或下壁缺血或梗死，可以选择V4R导

5、联。3、心率监测与脉率监测相互补充，心率监测有时需要参考脉率监测数据。4、患者移动和肌肉抽动、电干扰、起搏心律、监护导联选择不当等可以造成曲线扭曲而影响心率监测的准确性。5、诊断心肌缺血除依赖ST段移位外，需要结合患者的病史、症状和其他辅助检查资料进行综合分析。 二、无创动脉压监测无创伤性测量法可分为手动测量法和自动测量法两大类，前者包括搏动显示法、听诊法和触诊法；后者分为自动间断测量法与自动连续测压法。【适应症】1、需要严密监测血压变化的高危病人。2、需要诊断和分级、预后判断、选择用药、调整剂量和用药次数，以及测定药物治疗效果者。【禁忌症】无绝对禁忌症。【操作方法及程序】1、手动测量法 （1

6、）搏动显示法。（2）听诊法：是临床上使用最普遍的方法，利用柯氏音的原理。（3）触诊法。2、自动测压法（1）自动间断测压法。（2）自动连续测压法：与动脉穿刺直接测压相比，操作简便无创伤行，其最大的优点就是瞬时反映血压的变化。目前主要有4种方法。Penaz技术：测压仪包括微机、伺服控制系统、手指套和红外线光电指体积描记器。动脉张力测量法动脉推迟检出法多普勒法【注意事项】1、手动测压法导致误差的因素有以下几种。（1）袖套：袖套使用不当是导致测压出现误差的最常见原因。（2）放气速度：放气过快测量值偏低，尤其在心率缓慢时。2、虽然自动测压法具有无创伤性的优点，但如不合理使用，仍可导致一定程度的损伤。 三

7、、脉搏血氧饱和度的监测监测脉搏血氧饱和度可及时连续评价血氧饱和度状态，了解机体氧和功能，尽早发现低氧血症，以提高重危病人的安全性。正常氧饱和度是96%-98%；脉搏血氧饱和度值的变化受循环与氧合的双重影响。【适应证】1、具有氧合功能障碍的患者。2、具有潜在氧合功能障碍的重症患者。3、在诊疗过程中需连续监测血氧变化者。【操作方法】1、检测部位。通常安置于手指或脚趾的甲床。2、一般应用指套或指夹方法，将传感器的光源对准甲床。3、应注意识别脉搏的波形：如正常信号，低灌注波形，噪音与运动伪象。4、正常脉搏信号是有一尖的波形，其下降支有一明显的切迹；此时记录的数值能反映动脉血氧合变化。【注意事项】1、下

8、列因素可能影响SPO2判读的准确性。（1）运动伪像。（2）存在异常血红蛋白。（3）血管内的有色物质。（4）测量电极暴露于外来光及手术电灼之中可干扰测定。（5）组织低灌注及低温状态。（6）皮肤色素沉着。（7）指甲有指甲膏或别的覆盖物。（8）血氧饱和度低于90%时，SPO2的准确度下降。（9）受氧解离曲线的影响，在高血氧饱和度水平时，SPO2对血氧分压的变化相对不敏感。2、若SPO2探头重复使用，探头应该在每次使用后根据厂商建议进行清洁、消毒。 四、氧气疗法氧气是机体组织细胞能量代谢所必需的物质。必须有充足的氧气，细胞才能维持其生理功能。在危重患者的救治中，氧疗及其重要。【适应证】任何可能引起低氧

9、或组织细胞缺氧的疾病均需要氧疗。如以下情况。1、低氧血症，纠正低氧血症，防止组织缺氧。2、呼吸频率快、呼吸肌肉做功增加。3、低氧血症或缺氧可引起心率增快、心排出量增加、外周血管收缩、血压升高，其结果是心肌做功增加，心肌耗氧增加，可能加重心肌的氧供和氧需的失衡。【操作方法及程序】1、高流量系统和低流量系统（1）高流量系统：多数高流量系统采用带有Venturi装置的面罩氧气通过一较狭窄的喷头高速喷出，由于在气流的周围形成负压，导致空气卷入主气流中。优点：能够提供较准确的、不同氧浓度的气体，而且氧浓度不受患者呼吸模式的影响；由于气流完全由系统提供，可根据患者需要调整气体的温度和湿度。（2）低流量系统

10、：低流量系统提供的气流不能完全满足吸气的需要，患者需额外吸入部分空气。FiO2由以下因素决定：贮气囊的大小；氧流量；患者的呼吸模式。低流量系统提供的气体氧浓度不很准确，但患者更为舒适，应用较为方便，而且比较经济。常用的低流量系统包括鼻塞、鼻导管、普通面罩、带有贮气囊的面罩等。2、氧疗方法（1）鼻导管或鼻塞（2）面罩（3）附贮袋面罩（4）可调试通气面罩【注意事项】（1）经过积极的氧疗措施不能奏效时：应早期气管插管，采用机械通气支持治疗。（2）鼻导管或鼻塞：烦躁不安或神志不清的患者易脱出，易被鼻腔分泌物阻塞和对鼻黏膜有刺激，且氧流量过大时（5L/min）可引起鼻腔不适和鼻黏膜干燥。（3）面罩：即使

11、氧气供应暂时中止，空气仍可从面罩上的小孔和面罩周围的缝隙流入。（4）可调式通气面罩：虽然可提供40%以上的氧浓度，但其精确度明显下降，与实测值可相差10%。（5）评价氧疗效果，主要包括两个方面：呼吸循环系统的临床表现动脉血气监测。（6）避免氧疗的副作用：去氮性肺不张鼓励患者排痰，减少气道阻塞氧中毒。 五、胸膜腔穿刺术一、概述胸膜腔穿刺术（thoracentesis）常用于胸腔积液的性质及细胞学的检查、抽液减压或胸腔内局部注射给药等。二、适应证1胸腔积液性质不明者，进行诊断性穿刺。2大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环功能障碍。3结核性胸膜炎合并胸腔积液。4脓胸、脓气胸。5肺炎并发渗出性胸膜炎胸腔积液

12、较多者。6外伤性血气胸。7脓胸或恶性胸腔积液须胸腔内注入药物者。8其他为了诊治目的需要穿刺抽液者。三、相对适应证1 病情危重，但需要进行胸膜腔穿刺以明确诊断或缓解症状者。2 穿刺部位皮肤有炎性病灶，如可能应更换穿刺部位。3 胸腔积液量少者，胸腔穿刺应慎重；如有必要可考虑行超声引导下胸腔穿刺术。四、禁忌证1有严重出血倾向。2大咯血。五、操作人员资质拥有国家执业医师执照的临床医师。六、操作环境尽可能选择相对无菌的环境进行穿刺（如病房检查室等），如患者行动不便或病情危重不宜移动者也可在床旁进行穿刺。在压迫症状严重危机生命时可就地进行穿刺，过程中需尽可能注意无菌操作。七、操作方法1嘱患者取坐位，面向椅

13、背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂。不能起床的患者，可取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部。2穿刺前应进行物理检查，核实胸腔积液部位，一般情况下，穿刺点选在胸部叩诊实音最明显的部位进行，通常取肩胛下角线或腋后线第79肋间；有时也选腋中线第67肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。除大量胸腔积液外，包裹性积液或胸腔积液量少时，可于超声定位后，进行穿刺，可结合X线或超声检查结果确定，穿刺点可用甲紫棉签在皮肤上标记。3术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，于穿刺部位常规消毒皮肤，覆盖消毒洞巾。4用1普鲁卡因或2利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进 行局部逐层浸润麻醉。5根据麻醉注射针估测穿刺针进针

14、深度。6术者以一手固定穿刺部位的皮肤，另一只手持穿刺针，将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时， 转动三通活栓使其与胸腔相通进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。用注射器缓慢抽液后，转动三通活栓使其与外界相通，将注射器内液体排出。如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，取下注射器，将液体注入容器或试管，计量或送检。7抽液结束后，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。嘱患者静卧，观察

15、有无不适反应。八、并发症1麻醉意外患者对麻醉药过敏可出现休克甚至心脏停搏。2 气胸。3血胸。4 胸腔感染。5胸膜反应头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等。6复张性肺水肿连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰、两肺湿性啰音或哮鸣音等。九、注意事项1操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑，取得配合。对精神紧张者，术前可根据病情适量口服地西泮（安定）等镇静药物。2应尽量避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌，损伤腹腔脏器。3穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。4术中助手用止血钳固定穿刺针，防止针头摆动而损伤肺组织。5穿刺中患者应避免咳嗽、打喷嚏、深呼吸及转动身体

16、，以免穿刺针损伤肺组织。6一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液，50100ml即可；减压抽液，首次不超过800ml，以后每次不超过1 000ml，抽液速度不宜过快。但积液量大时，可在控制抽液速度的前提下，适当增加抽液总量。如为脓胸，每次尽量抽净。微生物学检查应采用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。细胞学检查应立即送检，以免细胞自溶。7严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔。8恶性胸腔积液，在尽量抽液后，可注射抗肿瘤药或硬化剂，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。注药后嘱患者卧床24h，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀分布。如注入的药物刺激性强，可致胸痛，

17、可在注药前给布桂嗪（强痛定）或哌替啶等镇痛药。9当出现胸膜反应、复张性肺水肿、气胸或剧烈咳嗽时，立即停止抽液。六、胸腔抽气术一、概述胸腔抽气术是各种原因引起的气胸的有效治疗手段，是促进肺尽早复张的关键措施。二、适应证肺压缩20的闭合性气胸；虽然气胸量不到20，但患者呼吸困难症状明显，或经休息和观察气胸延迟吸收，均可考虑抽气减压。张力性气胸和开放性气胸也应积极抽气减压。三、操作人员资质拥有国家执业医师执照的临床医师。四、操作环境尽可能选择相对无菌的环境进行穿刺（如病房检查室等），如患者行动不便或病情危重不宜移动者也可在床旁进行穿刺。在压迫症状严重危机生命时可就地进行穿刺，过程中需尽可能注意无菌操

18、作。五、橾作方法1部位应在积气最多处，通常无胸膜粘连时多在锁骨中线第2、3前肋间，也可在腋中线34肋间。2抽气方法常规消毒、铺洞巾，在2利多卡因局麻下进行。（1）气胸箱抽气：可观察抽气前后胸膜压力，又可记录抽气量，多适于闭合性气胸的治疗。（2）简易法：用50100ml注射器及普通针头进行抽气。一般初次抽气量少于1000ml，抽气速度不宜过快，然后测压和观察510min。如果闭合性气胸，观察期间，胸腔压力不再增加；开放性气胸即抽气后压力不变或胸腔内压降低后又很快恢复到零位水平，并随呼吸上下波动。开放性气胸或张力性气胸，胸腔抽气术效果不佳，可行胸腔闭式引流术。六、并发症1麻醉意外患者对麻醉药过敏可

19、出现休克甚至心脏停搏。2复张性肺水肿患者肺复张后出现呼吸困难，两肺大量水泡音，酷似左心衰症状。3损伤性血气胸4继发感染七、注意事项1做好患者思想工作，解除思想顾虑，取得患者配合。2向家属说明胸腔抽气术的意义及可能发生的并发症，取得家属同意。3询问药物过敏史。4术前测血压、脉搏。5患者采取舒适体位。6严格消毒措施。7做好并发症处理的准备。七、气管插管术气管内插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。气管或支气管内插管是实施麻醉一项安全措施。 【适应证】1、在全身麻醉时：呼吸道难以保证通畅者如颅内手术、开胸手术、需

20、俯卧位或坐位等特殊体位的全麻手术；如颈部肿瘤压迫气管，颌，面，颈，五官等全麻大手术，极度肥胖病人；全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者；都应行气管内插管。2、气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用。呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏，药物中毒以及新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。3、某些特殊麻醉，如并用降温术，降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等【禁忌症】1、绝对禁忌： 喉头水肿，急性喉炎，喉头粘膜下血肿，插管损伤可引起严重出血；除非急救，禁忌气管内插管。 2、相对禁忌： 呼吸道不全梗阻者有插管适应症，但禁忌快速诱导插管。并存出血性血液病（如血友病，血小板减少性紫癜等）者。插管损伤易诱发喉

21、头声门或气管粘膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，因此宜列为相对禁忌证。主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致主动脉瘤破裂，宜列为相对禁忌证。麻醉者对插管基本知识未掌握，插管技术不熟练或插管设备不完善者，均宜列为相对禁忌证。【气管内插管的优点】1、保持呼吸道通畅，便于清除气管支气管内分泌物。 2、便于实施辅助呼吸和人工呼吸。 3、麻醉医生可以远离手术区，尤其适用于颅脑、颌面、五官和颈部手术。 4、可以减少呼吸衰竭的病人呼吸道无效腔，便于给氧吸入和辅助呼吸。【插管前检查与估计】插管前应常规实施有关检查（鼻腔，牙齿，张口度，颈部活动度，咽喉部情况），并对下列问题作出决定：1、选用何种插管途径（径口或经鼻

22、）和麻醉方法（全麻或清醒）；2、是否存在插管困难问题，需采取何种插管方法解决。【插管前准备】1、选择合适的气管导管； 2、准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等；3、准备麻醉面罩和通气装置；4、听诊器、氧饱和度监测仪。【经口腔明视气管内插管方法】借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。1、将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。 2、左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。 3、如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌

23、与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。4、以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为45cm，导管尖端至门齿的距离约1822cm。 5、插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。确认方法有： 压胸部时，导管口有气流。 人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可

24、听到清晰的肺泡呼吸音。 如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。 病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。 如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误。【经鼻腔盲探气管内插管方法】 将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。 1、插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。 2、以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出血。 3、选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，同时左手调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强

25、的位置。 4、在声门张开时将导管迅速推进。导管进入声门感到推进阻力减小，呼出气流明显，有时病人有咳嗽反射，接麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩，表明导管插入气管内。 5、如导管推进后呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，可对准声门利于插入。【气管内插管的并发症】 1、插管操作技术不规范，可致牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血。用力不当或过猛，还可引起下颌关节脱位。 2、浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、喉头及支气管痉挛；心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血。严重的迷走神经反射可导致心律失常，甚至心跳骤停。预防方法有：适当加深麻醉，插

26、管前行喉头和气管内表面麻醉，应用麻醉性镇痛药或短效降压药等。 3、气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过大，或质地过硬都容易损伤呼吸道粘膜，甚至引起急性喉头水肿，或慢性肉芽肿。导管过软容易变形，或因压迫、扭折而引起呼吸道梗阻。4、导管插入太深可误入一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。导管插入太浅时，可因病人体位变动而意外脱出，导致严重意外发生。因此，插管后及改变体位时应仔细检查导管插入深度，并常规听诊两肺的呼吸音。八、机械通气【简介】机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。是在

27、病人自然通气和(或)氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。是借助通气机建立气道口与肺泡之间的压力差，形成肺泡通气的动力，并提供不同氧浓度，以增加通气量，改善换气，降低呼吸功能，改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件，是危重患者及重伤员重要的生命支持设备。【指征】机械通气治疗目的主要为：对于通气不足患者应用呼吸机，提供部分或全部肺泡通气满足机体需要。纠正V/Q比例失调，改善气体交换功能维持有效气体交换。减少呼吸肌做功，减少氧耗及二氧化碳产生

28、。 （一）对于机械通气的具体指征不好强硬规定，既要根据临床表现如明显紫绀、烦躁不安、神志恍惚、嗜睡甚至昏迷，经过保守治疗无好转即应考虑机械通气。同时以下具体呼吸功能指标也可做参考自主呼吸频率大于正常3倍或小于1/3者。自主呼吸潮气量小于正常1/3者。生理无效腔/潮气量60。肺活量1015ml/kg。PaO26.6Kpa(50mmHg)(FIO2=0.21吸空气)P（A-a）O2300mmHg(FIO2=1.0吸纯氧者)。最大吸气压力15。 （二）呼吸衰竭 虽经保守治疗症状得到缓解，但呼吸功能改善有限，很长一段时间处于临界水平，即在诱因作用下又可以重新出现严重呼衰失代偿，此时也可进行机械通气及早

29、改善症状，恢复呼吸功能。 （三）呼吸功能严重不足，临床呼吸困难较重，但血气表现不很严重，为了减轻心脏负担及呼吸肌疲劳，配合其他治疗也可进行机械通气。 上述列举了机械通气一些指征，但我们认为机械通气指征最重要是根据临床表现。此外，近几年BIPAP呼吸机可不经建立人工气道进行机械通气治疗，肺心病机械通气治疗指征放得更宽一些，只要临床有呼吸功能不全症状就可以进行机械通气。机械通气正进入家庭机械通气治疗及呼衰恢复期康复治疗。【禁忌证】严格讲没有绝对机械通气禁忌征，但对于一些特殊情况，应采用相应机械通气或者采取相应特殊通气方式，否则会造成严重不良后果。如下情况列为机械通气相对禁忌征。 （一）伴有肺大泡的

30、呼衰患者 由于机械通气为正压通气易造成肺大泡破裂引起气胸，纵隔气肿等并发症。由于这种情况进行机械通气应相对严格选择，如果出现有严重呼吸功能障碍，进行机械通气应注意以下几点（1）如果病人有自主呼吸尽量选择机械通气与自主呼吸并存的通气方式如SIMV、PSV等。（2）机械通气保证基础生理须要PaO2、PaCo2在相对安全值即PaO28Kpa, PaCO28Kpa,采用低压通气，降低压力限制。（3）避免使用PEEP等具有呼气相正压呼气方式。（4）机械通气时密切注意有无气胸出现，一旦出现要进行闭式引流。 （二）张力性气胸及纵隔气肿未行引流者 原则上有气胸病人只要自主呼吸能维护基本通气，临床症状不很严重，

31、则不进行机械通气，如果必须进行机械通气，在机械通气前必须行闭式引流尤其是张力性气胸、纵隔气肿，否则机械通气会加重气胸，造成适得其反的结果。 （三）大咯血或严重误吸引起窒息 大咯血或误吸引起窒息原则不宜立即进行机械通气，因为机械通气会将血块或误吸物质压入小气道引起阻塞性肺不张，应先吸出血液或误吸物后再进行机械通气。对于有持续出血应采取头低位通气，防止血液流入小气道。 （四）急性心肌梗塞 过去认为急性心肌梗塞禁忌机械通气，现在认为心梗伴有肺水肿、呼衰，在治疗原发病基础上可进行机械通气，可采用低压通气并注意病情变化。 （五）左心衰竭 过去认为急性左心衰禁忌机械通气，现在认为急性左心衰时机械通气采用适

32、当压力可有利于左心衰纠正。 （六）低血压休克 原则上低血压休克未纠正前应列为禁忌，当必须进行机械通气时，应采取低压通气及应用升压药维持血压。 （七）活动性肺结核 病灶范围不大可进行机械通气，如合并咯血、肺大泡或多次气胸应慎用，如果必须进行机械通气，可参照上述几种情况处理。总之机械通气禁忌证选择可分两方面：一方面必须进行机械通气，通气时应采用适当通气方式及呼吸工作参数；另一方面对于自主呼吸尚能维持基本通气，尽量不采用机械通气。 【类型及选择】呼吸机分类较多，临床上常以呼吸机切换方式分类。 （一）压力切换型 压力切换型呼吸机是指呼吸机通气量达到预定气道峰值压时，吸气终止而转为呼气的切换方式，以压力

33、切换完成吸气转换的呼吸机。这种呼吸机气道压力是一定的，但其他指标如潮气量、吸气时间、吸气流速等均可变。 （二）容量切换型 容量切换型呼吸机是呼吸机送气量达预定容积后即停止送气而转为呼气，以容量切换完成吸气向呼气转换。这种呼吸机最大特点是潮气量一定，能够保证潮气量及每分钟通气量，但气道压力变化大，易产生气压伤，对心血管系统影响大。这种类型呼吸机是目前多功能呼吸机最常用切换方式。 （三）时间切换型 时间切换型呼吸机是指吸气时间达到预定值后转为呼气的呼吸机。其特点是吸气时间一定，但潮气量、吸气压力随顺应性、气道阻力变化而变化，只有用于气道阻力、顺应性正常的病人才能保证潮气量及通气量。 （四）流速切换

34、型 流速切换型呼吸机是指吸气流速达到原定水平时吸气转为呼气的呼吸机。其特点是保证流速恒定，但潮气量、吸气时间、吸气压都变。 （五）混合切换型 是指两种以上切换方式混合。现代多功能容量切换呼吸机常与其他切换方式相结合以增加其功能，减少并发症，如容量控制加上压力控制就形成容量切换加压力切换型，这样保证不产生过高压力。这是目前常用的切换模式。【方式】（一）间歇正压通气（IPPV） IPPV是一个基本送气方式，它又分为控制型通气（CMV）和辅助型通气（AMV）和辅助一控制型通气（A/C）。 控制型通气 其特点为不管患者自发呼吸如何，呼吸机以一定形式有规律地强制性地向患者送气，它不允许病人有自主呼吸，并

35、且必须服从机械通气，所有参数均由呼吸机提供。适用于呼吸停止、严重呼吸功能低下如麻醉、中枢病变、神经肌肉病变、各种中枢抑制药物过量及严重胸部损伤等，对慢阻肺及其他呼衰伴有严重呼吸肌疲劳，这种方式也为首选。辅助通气 其特点是每一次机械呼吸均由患者自主吸气努力启动，机械呼吸频率完全由患者自主呼吸决定。患者吸气产生一定压力通过传感器发出信号启动机器，该启动送气吸气回路中压力阈值称为触发敏感度。由于有自主呼吸，因此病人要做一部分呼吸功，对于呼吸肌极度疲劳或极度衰竭病人要慎重。容量切换提供容积支持，压力切换提供压力支持。 辅助控制通气 是指把控制通气与辅助通气相结合，具有二者特点。预先设定一个可保证机体所

36、需要通气量、最低频率，该频率起后备作用，如果病人呼吸频率大于或等于该频率则控制部分不工作，此时相当于辅助通气。反之，则呼吸机转为控制通气，以预先设定频率通气，提高了安全性。 （二）持续气道正压通气（CPAP） CPAP是指在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压，从而有利于防止气道萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性，多在自主呼吸转好情况下使用，只能用于呼吸中枢正常有自主呼吸的病人。CAAP是一种自主呼吸方式，呼吸机并不提供潮气量及吸气流速。主要用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，通过面罩治疗神经肌肉病变引起的睡眠呼吸障碍。一般压力为510cmH2O。目前认为CPAP可对抗慢性

37、肺内源性PEEP减少呼吸功，一般为35cmH2O。 （三）间歇指令通气（IMV）及同步间歇指令通气（SIMV）IMV是控制呼吸与自主呼吸相结合的一种通气方式。根据病情预先设定IMV的频率、潮气量，在每分钟时间内呼吸机将以定数值进行规律的控制通气，在机械通气周期允许病人进行完全自主呼吸。SIMV与IMV仅在于每次指令通气均由患者自主呼吸触发，所以SIMV为自主呼吸与辅助通气结合，若在等待触发时期内无自主呼吸则呼吸机自行给予控制通气，这样无人机对抗现象。 IMV、SIMV优点为能减少病人自主呼吸与呼吸机对抗。能减少撤离呼吸困难。能防止呼吸性碱中毒。能降低气道压力。能防止呼吸肌萎缩与运动失调。可以减

38、少呼吸对心血管影响。医生、护士以及病人心理上有安全感。 其缺点为病人仍需自主呼吸使呼吸肌不能完全休息，原发呼吸肌疲劳不能很快消除，自主呼吸消耗功。尤其是对病情判断不准确IMV或SIMV设定过低会加重呼吸肌做功。 主要用于（1）呼吸衰竭早期呼吸肌疲劳不明显，无人相对抗，病人易接受。（2）撤离呼吸机前使用，适当减少机械通气频率，有利于锻炼呼吸肌功能，不发生呼吸机依赖。 （四）压力支持通气（PSV） PSV是一种新的通气方式。自主呼吸期间病人吸气开始呼吸机即开始送气，使气道压迅速上升到一定预置压力并维护气道压在一定水平，当自主吸气流速降至最高吸气流速的25时送气停止，病人开始呼气。 常用PSV压力为

39、530cmH2O,个别可达60cmH2O,一般认为5cmH2O仅够克服呼吸机通路所需额外功，对于COPD气管插管时要克服这种阻力要810cmH2O,因此5cmH2O可以停机。 其优点：减少呼吸功消耗：能克服呼吸机及气道阻力，病人做功少，有利于呼吸肌恢复。有助于停止机械通气：潮气量多少取决于PSV压力和自主呼吸，压力30cmH2O时潮气量多由呼吸机提供。病人完全自主呼吸，呼吸频率和吸呼比均由病人自己决定，感觉舒适。有可能代替常规通气SIMV或AMV/CMV。 主要用于：呼吸肌功能减弱，减少做功。撤离呼吸机过程中。与CPAP、SIMV、IMV合用保证通气量和氧合。对于有人机对抗应用PSV易于协调，

40、减少镇静剂、肌松剂用量。 （五）分钟指令性通气（MMV） MMV是指根据年龄、性别、体重、代谢、体征预调每分钟通气量（MMV）。若在单位时间内自主通气量小于应达到通气量，呼吸机自动辅助一个预调潮气量或预定压力或吸气时间的机械通气，这样不论自主呼吸如何变化，总能达到或等于预调每分通气量，即自主MV预调MV，呼吸机不做通气，如果自主呼吸停止呼吸机以IPPV供给预调MV。其优点为：MMV通气无论病人处于何种呼吸状态均能保证每分钟通气量。不必顾虑镇静剂、肌松剂的用量。利于呼吸肌锻炼及撤机。药物过量或麻醉中恢复病人能保证与机械通气平衡过度到自主呼吸。急性通气不足或呼吸停止不会引起缺氧及高碳酸血症。 其缺

41、点为：自主呼吸浅而速时，病人自主潮气量太小仅能满足死腔通气，此时呼吸机也将这部分死腔通气算在内，这样使肺泡通气不足。呼吸暂停时自主呼吸波动很大，自主呼吸强时实际每分通气量大大超过预定MV，当突然呼吸停止相当长一段时间仍维持在定MMV水平上，强制通气无法启动发生窒息。 （六）呼气未正压通气（PEEP） PEEP是指人为地在呼气未气道及肺泡内压保持高于大气压水平，防止或重新恢复肺泡膨胀，功能残气量增加，防止呼气末时小气通或肺泡闭陷，并可减少间质水肿。但PEEP能影响静脉回流降低心排出量，可使颅压升高加重脑水肿，引起肠道及肝脏淤血，同时可增加气道平均压。 最佳PEEP是指对循环无不良影响而达到最大肺

42、顺应性、最小肺内分流（15%），最低FIO2（9.3KPa(70mmHg) ,而动脉血压及心排血量无明显减少，中心静脉压稍上升为止。一般为10cmH2O,不超过1520cmH2O。 禁忌证为严重循环功能不全，低血容量、肺气肿、气胸、支气管胸膜瘘等。 主要用于：低氧血症尤其ARDS，单靠提高F1O2不能改善缺氧。肺炎、肺水肿用PEEP增加氧合，减轻水肿炎症。大手术后预防治疗肺不张。慢阻肺用PEEP支撑小气道，有利于二氧化碳排出并解除支气管痉挛。 （七）双水平气道正压通气（BIPAP） 分别调节两个压力水平和时间，两个压力均为正压，气流速度可变，有一个较高吸气压（IPAP）作为压力支持通气，呼气时

43、又能立即自动调低的呼气压EPAP将气体呼出，故有呼气末正压作用（PEEP）。 主要用于：睡眠暂停综合征。慢阻肺并发呼吸衰竭及康复治疗。危重哮喘呼吸衰竭。急性肺水肿，早期ARDS。重症肌无力。神经肌肉病变引起的呼吸衰竭。脊柱畸形等限制性通气障碍。麻醉手术、术后通气支持。撤离呼吸肌过渡。 BIPAP通气是一种新的有效的辅助通气方式，是近几年发展起来的，临床实践证明呼吸功能不全及早应用BIPAP通气，可以收到良好的治疗效果，可以避免气管插管或切开。另外BIPAP通气的出现使撤机较安全，成功率高。BIPAP通气为无创伤性抢救呼吸衰竭开辟了一种新的途径，具有广阔的应用前景。 （八）成比例辅助通气（PAV

44、） PAV是按患者瞬间吸气努力大小成比例地提供压力支持的同步辅助通气模式，目的是让患者舒适地获得自身任意支配的呼吸形式和通气程度，从而达到理想效果。PAV起着放大吸气肌收缩力的作用，呼吸形式和通气幅度均由患者自身控制。 （九）容积支持通气（VSV） VSV是一种智能化通气模式，在预设分钟通气量后，患者以自主呼吸启动呼吸机通气，呼吸机自动测定每一次通气的顺应性并调节下一次通气所需压力支持水平，从而维持潮气量相对稳定。 （十）压力调节容量控制通气（PRVC） PRVC是一种智能化通气模式，在预定潮气量，机械通气后每一次呼吸机自动测定一次患者胸/肺顺应性，根据容积压力曲线确定下一次要达到预设潮气量所

45、需吸气压力，通常调至计算值的75，每次调整幅度3cmH2O更符合人体生理，同时由于吸气波形为减波，产生同样潮气量所耗压力减少。PRVC兼有VCV与PCV两种特点，但与二者又不完全相同。 PRVC与VSV共同点：保持较低气道峰压。减少镇静剂、肌松剂用量。减少机械通气对循环影响。病人更舒适。辅助通气取代控制通气。缩短呼吸机撤离时间。减少机械通气肺损伤。 （十一）压力释放通气（PRV） PRV是以气道压和功能残气量的减少来增加肺泡通气，即以间歇的PEEP释放对肺泡通气提供机械辅助。它不同于间歇正压通气和吸气压力支持，后二者吸气压力都是由呼吸机提供，因此气道压是增加，而PRV时，在PEEP释放后呼吸系

46、统被动呼气，气道压显著减少，在下一次呼气时，压力重新增加。PRV时因气道峰压增加受限，因此产生气压伤少。 （十二）容积保障压力支持通气（VAPSV）：是将PSV与容积辅助通气（VAV）相结合，以容积切换通气为基础，在吸气时有两个流速系统供气，直到预设潮气量完成，当PSV不能达到预设潮气量时，VAV气流补充潮气量不足部分。 （十三）高频通气（HFV）高频正压（HFPPV）60120次/s高频喷射（HFJV）100400次/s常用100150次/s高频震荡通气（HFOV）5003000次/s最好600900次/s。其特点为潮气量小死腔（50100ml），气道阻力低，提高氧分压较好，对二氧化碳排出有

47、一定影响。 （十四）其他少用通气模式：如（1）吸气末正压通气（2）呼气末负压通气（3）呼气延迟（4）反比通气（5）间歇正负压通气（6）气管内吹气（7）液体通气（8）分侧通气（9）叹息通气等。机械通气方式已由7080年代有创通气逐步进入到无创伤机械通气。经鼻或口鼻面罩无创伤性机械通气已广泛用于临床及家庭机械通气。近几年来由于改进面罩材料及采用充气低压面罩能最大限度适合于患者鼻面部结构，密封较好，大大减少漏气，使无创机械通气效果好。呼吸机模式选择已由定容性强制性机械通气，逐步向更符合人体呼吸生理允许自主呼吸及机械通混存，以压力调节模式为主呼吸模式。既达到通气效果又大大减少机械通气并发症。【呼吸机调

48、节】通气方式选择 在确定应用呼吸机进行通气时，首先根据病情选择一种适宜的通气方式，首先确定给予病人提供多少机械通气，再考虑减少气道压力减少机械通气肺损伤。其中主要通气方式有：IPPV、CPAP、IMV、SIMV、PSV、MMV和PEEP、BIPAP、PRVC、VSV、PAV、MVV。如果病人（1）无自主呼吸或自主呼吸很微弱，（2）虽有自主呼吸但频率特别快，（3）气道阻力特别高，（4）伴有明显呼吸肌疲劳或极度衰竭，可采用IPPV控制通气。对有自主呼吸可去掉自主呼吸应用IPPV控制通气。对于有自主呼吸不伴有明显呼吸肌疲劳，根据病人情况及心功能采用CPAP、IMV、SIMV、PSV、MMV、BIPA

49、P等通气方式。对于有气道痉挛产生内源性PEEP，可根据情况及心功能情况，选用PEEP或CPAP或BIPAP等通气方式对抗内源性PEEP。 通气参数调节 吸氧浓度 在应用呼吸机时，开始为迅速缓解低氧血症可应用较高氧浓度，此后根据测定PaO2结果调节。一般以PaO28Kpa时尽量应用低浓度吸氧，如吸氧浓度60才能维持PaO28Kpa以上时应考虑应用PEEP。 呼吸频率、潮气量、每分通气量、吸/呼时比 应根据病人身高、年龄、性别计算出潮气量、每分通气量的一般数值，还要结合PaCO2、血压、心功能、肺顺应性及气道阻力等进行调节。不同呼吸机潮气量调节不一样，有的呼吸机直接数字显示，有的呼吸机通过吸气时间

50、、流速来计算。有的辅助通气是通过调节吸气压力调节潮气量。 呼吸频率及吸/呼时比要根据二氧化碳分压高低及心功能、血压进行调整。呼吸频率慢，吸呼时间均延长，气流缓慢有利于气体分布，改善V/Q，使气道压力上升不快，不易发生气压伤，对心功能影响小。呼气时间长有利于二氧化碳排出，也利于心功能及血液回流。 对于慢阻肺采取潮气量稍大，呼吸频率慢，吸/呼时比延长较好。但近年来对于机械通气造成肺损伤的认识，认为小潮气量快频率通气既能达到有效通气改善呼吸功能，同时也减少肺损伤，即容许性高碳酸血症（PHC）。对于ARDS、肺纤维化、肺水肿等主要以限制性通气障碍的，应用小潮气量，较快呼吸频率，可降低吸气压，减少弹性阻

51、力及呼吸功消耗。 吸气流速 在慢阻肺病人吸气流速越快，气体分布越不均匀，气体分布不均匀不利于V/Q。另外，吸气流速越快，气道压力越高。吸气流速与潮气量及吸气时间有关，可根据不同类型呼吸机及病情调整三者关系。 吸气压力调节 吸气压力越高越易产生气压伤，对循环功能压影响越大。容量切换型呼吸机应设置一个最高压力，当压力超过此范围，安全阀开放。压力切换型呼吸机应设置一个适当吸气压来决定潮气量。在保证正常肺泡通气及血气情况下，尽量使用最小吸气压及最短吸气时间。 吸气末压调节 吸气末压又称为屏气压，屏气压为了改善气体分布，改善V/Q，但过长的屏气会加重心脏负担，一般不超过呼吸周期20。 呼气末正压调节 在

52、PEEP、CPAP、BIPAP等通气方式中呼气末均为正压，调节压力即能达到扩张气道，膨胀肺泡，改善顺应性，又不影响心脏功能，同时吸氧浓度又不高为标准。 触发灵敏度调节 辅助通气、辅助控制制通气、IMV、SIMV、PSV等方式均要正确设置触发灵敏度。一般为2cmH2O4cmH2O为宜。触发灵敏度过高则气道内任何微小压力改变均可触发机器通气，造成人机对抗。触发灵敏度过低，会加重呼吸肌疲劳。近几年生产多功能呼吸机触发多采用流速触发，以减少因触发而消耗自身呼吸功。 报警系统调节 不同呼吸机报警系统参数不同，要参照说明书及上述各项参数和病人临床病情设置适当报警参数。 湿化温度 一般湿化温度为3436。

53、【机械通气与自主呼吸协调】 机械通气早期 如果考虑有明显呼吸肌疲劳，要去除自主呼吸应用控制通气。自主呼吸可以通过皮囊过渡增加潮气量及频率来完成，也可吸入高浓度氧及应用镇静剂、肌松剂去掉自主呼吸。对于无明显呼吸肌疲劳或自主呼吸比较强不易去掉者，可选用“人机共存”通气方式如IMV、SIMV、PSV、CPAP、辅助、辅助控制PRVC、VSV、BIPAP、PAV、MVV等通气方式。常用药物有如下几种：镇静剂，吗啡类，亚冬眠，肌肉松驰剂等。 治疗过程中，随病情好转，自身呼吸肌疲劳恢复或原发病得到控制，自主呼吸要恢复并逐渐增强，这往往是病情好转的标志，但此时如仍用控制通气即发生人机对抗现象，此时应及时更换

54、通气方式。 需要指出的是因为病情加重，氧耗量增加，二氧化碳产生增加，痰液阻塞，支气管痉挛，疼痛烦躁不安，出现肺水肿，左心功能不全，肺不张，呼吸机封闭不严漏气，呼吸机调节不当，潮气量及每分通气量不足，触发灵敏度不当等多种原因造成人机对抗，此时应根据不同原因及时调整。由于新的通气模式出现允许“人机共存”通气，更符合人体呼吸生理，因此镇静剂、肌松剂应用越来越少，并尽可能不使用肌松剂及镇静剂，以勉延误脱机时机及延长带机时间。 呼吸机撤离【撤机指征】 1、病人一般情况良好，病情稳定，感染控制，循环稳定，营养状况良好。 2、呼吸功能改善，自主呼吸增强经常发生人机对抗，自己排痰能力增强，吸痰时停机无呼吸困难、紫绀及二氧化碳潴留，循环稳定，降低呼吸机参数自主呼吸能代偿。 3、血气分析稳定。 4、无水电酸碱紊乱。 5、肝肾功能正常。 生理指标：最大吸气压-20cmH2O。肺活量1015ml/kg。自主呼吸潮气量5ml/kg,深吸气10ml/kg。FEV1.010ml/kg。静息MV0.1L/kg，最大通气量2倍的静息MV。FIO21.0时，P(A-a)40Kpa。FIO20.4时，PaO28Kpa(60mmHg),PaCO