重症患者营养支持.ppt

1、重症患者的营养支持,湖南省直中医院 重症医学科 彭祝军,1,目录,一、重症病人为什么要开展营养支持： 发生率很高 与预后相关 营养支持目的 二、重症患者营养评估 三、重症病人营养支持治疗的原则 四、肠内营养支持 五、肠外营养支持,2,一、重症病人为什么要开展营养支持,3,营养不良在ICU患者中常见,营养不良在ICU患者中的发生率,营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as

2、being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,4,营养不良造成的危害,ICU患者,营养不良,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,需要营养支持治疗,5,营养不良的后果 Effects of Malnutrition,呼吸功能,正常,营养不良,呼吸肌变薄,6,营养不良的后果 Effects of Malnutrition,心脏功能,正常,营养不良,心

3、肌变薄,7,营养支持目的,8,在重症患者的综合治疗中，保证灌注与氧合是我们的重要措施。 灌注与氧合的目的是维持与改善全身各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理，需要营养物质。,9,重症患者营养支持目的,1.供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。 2.调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。 3.减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症。 发挥着“药理学营养”的重要作用.,10,ICU患者营养支持治疗的意义,营养支持 治疗的意义,Heyland DK et al, JPEN 2003; 2

4、7(5):355-373.,11,二、重症患者营养评估,12,二、营养评估,重症患者营养不良发生率高，营养不良已成为预测重症患者预后不良风险的重要因素，影响并发症和病死率。 实施营养治疗前，首先要对患者营养状况进行评估。,13,临床常用的营养风险评估方法：,营养状态传统评估 营养主观整体评估（SGA） 营养风险筛查（NRS-2002） 营养不良风险评估 微型营养评估表（MNA） 简易营养精选法（MNA-SF） 缺点：适用于普通患者、围术期患者，方法繁琐、耗时，实际应用性不高。 营养获益评估（ NUTRIC）：针对重症病人,14,营养状态传统指标评估,六大方面的评估： 病史与诊断 实验室营养相关

5、指标 体格检查 人体测量学指标 食管/营养摄入情况 功能学评估,15,营养评估初筛, BMI20.5KG/ 在过去的3个月中体重是否减轻 在过去的1周饮食是否减少 患者是否有严重的疾病（例如：在ICU） 注：1.如果以上任一回答“是”，请继续进行营养评估终评。 2.如果全部为否，则应每周评估一次，如拟行一次大手术，需要制定营养支持计划来预防营养不良的发生。,16,营养评估终评（NRS-2002),营养状态受损 无 0分 正常状态 轻 1分 在近3个月内体重下降5%，或者在最近一周内饮食减少到正常需求的50%75% 中 2分 在近2个月内体重下降5%或者BMI在18.520.5之间，一般情况受训

6、或者最近一周内饮食减少到正常需求的2560% 重 3分 在近一个月neutral体重下降5%（3个月内15%）或者BMI18.5，一般情况受损或者最近一周内饮食减少到正常需求的025%,疾病严重度 无 0分 正常营养需求 轻 1分 髋骨骨折；慢性病尤其是存在急性并发症；肝硬化；COPO；慢性血液透析；糖尿病；肿瘤。 中 2分 腹部大手术；卒中；重症肺炎；血液系统恶性肿瘤 重 3分 头颅伤；骨髓移植；重症监护（APACHE10）,营养状态受损总分+疾病严重度总分=最终评估总分,17,营养评估终评（NRS-2002),年龄 如果70岁，在总分基础上 + 1 = 年龄校正总分 注：总分3分，患者具有

7、营养风险，实施营养支持计划。 总分3分，每周进行筛查。如果患者拟行一台大手术，需要制定营养支持计划来预防营养相关风险的发生，亦应进行评分。,18,2011年，首次提出了专门针对重症患者的营养获益评估NUTRIC评分。 有些医院未开展白介素-6的检测，故推出了改良的NUTRIC评分,19,改良NUTRIC评分,20,说明： *IL-6指标为NUTRIC评分改良前指标（可不作为常规指标）； *6为高分值，与临床不良预后（病死率，机械通气）相关，而这些患者最有可能从积极的营养治疗中获益； 5为低分值，意味着有较低的营养不良风险。 营养获益评估的意义：能识别出那些可能存在营养不良的高危患者，这些患者可

8、能获益于积极的营养支持，从而降低患者的死亡率。,21,三、重症患者营养支持原则,1.重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。 2.重症病人的营养支持应尽早开始。 3.重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。 4.只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。 5.任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。,22,6.重症患者营养支持治疗：足量喂养、容许性低热卡还是滋养型喂养？ 足量喂养仍然是大多数重症患者的主要营养方式，静息能量消耗（REEl）：间接能量测定法、还是热卡公式计算有着不同的差异，足量喂养是足

9、量吗？存在着一定程度的不确定性，甚至可造成过度喂养。 容许性低热卡（40-60%）可能适用于营养不良风险或营养状况良好（如肥胖）者，肠内营养高度不耐受以及代谢指标（如血糖）控制不理想者的早期肠内营养。 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（2025 kcalkgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（3035 kcalkgday）。 滋养型喂养：是一种既能防止肠粘膜功能受损，又能显著改善肠内营养耐受性的小剂量低速喂养方式。10-20ml/h。大约为目标量的25%。 可应用于血流动力学不稳定（如脓毒性休克），急性胃肠功能严重受损（如中重度急性胰腺炎）以及ARD

10、S的重症患者。,23,每日所需能量的粗略估算： 基础代谢：20kcal/kg（84kJ/kg） 安静基础值： 2530kcal/kg（105126kJ/kg） 轻活动： 3040kcal/kg（126168kJ/kg） 发热或中等活动： 3545kcal/kg（146188kJ/kg）,24,2016年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）重症患者营养支持新指南,25,根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为10-20 kcal/h或不超过500 kcal/day），如果耐受良好，则24-48小时后开始增加喂养量，第一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2.

11、0 g/kg/天。,26,7.营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-2002 3 或 NUTRIC评分 5）的患者：即使不能自主进食，住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗。 8.高营养风险患者（如：NRS-2002 5 或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分 5）或严重营养不良患者： 1）、只要能耐受，应在2448小时内尽快达到目标量，同时注意监测再喂养综合征。 2）、为了让患者在住院第一周内从EN获益，应努力争取于4872小时内提供 80%蛋白质与能量目标量。 9.应用喂养流程，推动重症营养实践 （由李维勤教授牵头的工作组拟定草案）,27,喂养流程,28,预计不能经口进食3

12、天以上或者存在营养不良风险,血流动力学稳定 （MAP65mmHg，Lac4mmol/L，且血管活性药物逐渐减量至NE0.2ug/min/Kg）,胃肠功能正常或轻度损害 （如AGII级） 初始25ml/h整蛋白EN配方,胃肠功能中度损害 （如AGI II-III级） 初始10-15ml/h预消化EN配方,胃肠功能重度损害 （如AGI IV级） 暂时不给予肠内营养,误吸风险低 经鼻胃管入,误吸风险高* 经鼻肠管入,高营养风险,低营养风险,3-5天内启动PN 从小剂量开始,7-10天后 再启动PN,29,评估肠内营养耐受性 （耐受性评分或GRV，每4-6小时评估，至少持续2次）,加量* （EN耐受性

13、评分0-1分）,维持原速度 （EN耐受性评分1-2分）,减慢速度* （EN耐受性评分3-4分 或GRV500ml 1次）,暂停或者更改EN途径* （EN耐受性评分5分 或GRV500ml*3次）,每天评估肠内营养耐受性，逐渐增量（目标热卡25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-2.0g/kg/d）,实际热卡摄入量（7-10天） 目标量的60%,继续增量，达到目标量 每天评估EN耐受性,添加SPN，渐至目标量 每天评估EN耐受性,减慢速度* （EN耐受性评分3-4分 或GRV500ml 1次）,暂停或者更改EN途径* （EN耐受性评分5分 或GRV500ml*3次）,是,否,30,ASPEN

14、肠外肠内营养实施路径,Standards for Nutrition Support: Adult Hospitalized PatientsJ. Nutrition in Clinical Practice. 2010,25(4):403-414,31,32,四、肠内营养支持,33,肠内营养的优越性,1. 全面、均衡，更符合生理，操作简便； 2. 维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保护肠屏障，防止细菌移位，促进肠黏膜修复； 3. 有利于改善肝胆功能，没有TPN长期应用导致的肝脏功能障碍； 4. 有利免疫调控 5. 经济又安全； 6. 较PN更易控制血糖,34,营 养 剂 形,瑞

15、代,瑞 能,瑞 素,能全力,百普力,维 沃,瑞 先,35,肠内营养种类,要素膳（elemental diet） 氨基酸单体：爱伦多、Vivonex(维沃） 短肽类：百普素 非要素膳(non-elemental diet) 整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等 匀浆饮食 组件膳(module diet) 特殊应用膳食,36,不同肠内营养制剂比较,37,肠内营养禁忌症,肠梗阻、肠道缺血 严重腹胀或腹腔间室综合症 严重腹泻，经一般处理无改善,38,肠内营养耐受性评分表,39,肠内营养不耐受的处理,40,肠内营养不良反应的处理,持续腹痛,暂停EN， 体格/CT检查,存在肠梗阻、肠缺血,否,停用EN,腹泻

16、,喂养相关性,疾病相关性,药物相关性,鉴别原因： 疾病、喂养和药物相关性三大类,治疗 原发病,减慢喂养速度、 稀释营养液、保持 营养温度（三度）,连续2-3天 留取粪常规,阴性,大量WBC,大量RBC,对症治疗2日 若无改善,大便培养 及CD检查,大便培养、CD 及肠镜检查,明确为CD感染,甲硝唑（口服，200-500mg，q6或口服，500-750mg，q8）或万古霉素（口服，125-500mg，q6）,呕吐、腹胀,确认床头抬高30-45， 予以促胃动力药物 （如胃复安或红霉素）,排除肠梗阻并予以四次 促动药后仍无效，考虑 幽门后喂养并且停用促 动力药物,继续滋养喂养， 并反复评估,是,41

17、,五、肠外营养,42,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.,43,1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。,44,适应证: 1）胃肠道功能障碍的重症病人； 2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人； 3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等 相对禁忌证（不宜给予肠外营养支持）： 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡； 严重肝功能衰竭，肝性脑病； 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症； 严重高

18、血糖尚未控制。,临床应用,45,46,47,肠外营养成分,Text,Text,Text,Text,碳水化合物,脂肪乳剂,复方氨基酸注射液,电解质,维生素,微量元素,水,48,碳水化合物,碳水化合物 是供能的基本物质，每克能提供16.72 kj (4 kcal) 能量。 可供静脉输注的碳水化合物有单糖类（葡萄糖、果糖），双糖类（麦芽糖、蔗糖）及醇类（山梨醇、木糖醇、乙醇）。 葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天需要量100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参予，但代谢后产

19、生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。 机体对葡萄糖的利用率为0.5g/h/kg，每天最大的利用率为750g，但实际用量每天以200400g为宜，占总热量的50%-60%.,49,碳水化合物,3.葡萄糖的充分利用必须依赖于胰岛素，正常机体胰岛素分泌功能良好，对糖代谢能自动调节，所以输入糖不必补充外源性胰岛素。严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体（GLUT4）的作用受到抑制，导致其氧化代谢障碍和利用受限，出现一系列内分泌和代谢紊乱，TPN支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为810 g糖加1 unit胰岛素。 4.过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加

20、CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等。 5.推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。（C级）,50,脂肪,脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成。占总热量40-50% 。临床输注安全，一般用量为每天11.5 g/kg。高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少 输脂肪乳剂有以下几个优点：供能量大，产热量高达37.62 kj/g (9 kcal/g)；溶液等渗，对血管内无损伤，可供周围静脉输注； 促进脂溶性维生素的吸收，同时提供必需脂肪酸；在创

21、伤应激状况下也可全部被机体利用；代谢后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能负担；与葡萄糖合用有更明显的节氮效果。,51,脂肪,3长链脂肪乳剂（long chain triglyceride，LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCTLCT）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型（-6 PUFA）。其浓度有：10，20，30。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。 4.脂肪乳剂输注速度0.12gkgh时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF-2，TXA2）水平增加。关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪

22、的全营养混合液（total nutrients admixture，TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。,52,推荐: 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5gkgd，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）,53,氨基酸,一般以静脉输注的氨基酸作为肠外营养蛋白质补充的来源，含各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA的比例为1113。 推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.21.5gkgday，约相当于氮0.200.25gkgday；热氮比100150 kcal1 g N。（B

23、级） 疾病不同，氨基酸的需要（量与种类）也有差异。临床常用剂型有：为一般营养目的应用的配方为平衡型氨基酸溶液，含有各种必需氨基酸及各种非必需氨基酸，且各种氨基酸间的比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。 谷氨酰胺制剂（力肽）作为肠外营养的一个组成部分，是对氨基酸溶液的补充，它被用于那些需要补充谷氨酰胺的病人。,54,必须氨基酸：异亮；亮；赖；缬；蛋；苯丙；苏；色氨酸 非必须氨基酸：精；组；甘；丙；天门冬；脯；丝；铬；胱；半胱氨基酸等,55,谷氨酰胺,是人体内最丰富的游离氨基酸，肠粘膜和免疫细胞的能量来源，具有促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠毒素入血。 正常状态下，具有非必须氨基酸特点

24、，分解代谢状态下，是一种必须氨基酸。,56,维生素,维持机体正常生理功能所不可缺少的营养素，能调节物质的新陈代谢 。 维生素分为脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、叶酸等)两大类型。 推荐意见5：维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。（B级）,57,成人每日维生素建议用量及常用临床制剂,58,微量元素,一般微量元素在各种输液中仅以痕迹量存在而带入体内，对接受全肠外营养4周以上的病人必须供给微量元素。 虽然人体对微量元素的需要量极少，但它们具有重要的特殊功能，应予补充。最常

25、用的复方微量元素制剂是安达美(Addamel N)，内含铁、锌、锰、铜、铬、硒、钼、氟、碘的每天成人正常需要量。,59,微量元素,铁，总量35g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。 铜，总量100200mg，排泄13.6mg/d 锌，总量2.3g，需要量1015mg/d 硒，总量1421 mg 锰，总量1220 g 钼，总量9mg 碘，总量30mg 铬，总量610mg，血清浓度0.010.03g/L 氟，总量2.6g 钴，总量1.11.3mg,60,安 达 美 成人推荐剂量为每日10ml（1安瓿）,氯化铬(CrCl3 6H2O) 53.3g 氯化铜(CuCl2 2H2O) 3.4mg 氯化铁(

26、FeCl3 6H2O) 5.4mg 氯化锰(MnCl24H2O) 0.99mg 钼酸钠(Na2MoO42H2O) 48.5g 亚硒酸钠(Na2SeO3 5H2O) 105g 氯化锌(ZnCl2) 13.6mg 碘化钾(KI) 166g 氟化钠(NaF) 2.1mg,61,电解质,电解质主要用于维持水盐代谢平衡和酸碱平衡，保持机体内环境恒定。每天静脉基本用量为 钠1.01.4mmol/kg、 钾0.70.9mmol/kg、 镁0.04mmol/kg、 钙0.11mmol/kg、 磷0.15mmol/kg、 氯1.31.9mmol/kg。,62,水,水是人体的重要组成部分，占总体重的60%，维持机体内环境的稳定和正常代谢，人体只能忍受短时间的失水状态，缺水34天就会出现