呼吸窘迫综合症.ppt

1、a,1,机械通气及护理,急诊ICU:郭丽华,a,2,呼吸机基本概念,什么是机械通气 ？,呼吸机 电子打气筒！,开环控制系统 (送气, 无反馈) Vs. 闭环控制系统 (监测-反馈控制) =安全、准确,a,3,呼吸机系统简图,a,4,一.呼吸机的工作原理及分类,（一）呼吸机的基本结构及其工作原理。 呼吸机必须具有下列基本结构： 呼吸机的动力来源：压缩气体、电力 或二者相结合。气动靠压缩气体推动呼吸 机的阀门、活瓣，运用气体射流原理调控 呼吸机的运行。电动呼吸机则靠电力来驱 动呼吸机运转。,a,5,具有灵敏而准确、可变的通气压力及通气容积的调控装置。 具有可调节吸、呼转换和控制呼吸频率、气体流速的

2、装置。 具有可调节触发呼吸机运行的灵敏度调控装置。,a,6,（二）呼吸机吸与呼切换的方式及分类 呼吸机由吸气转换为呼气称为 吸与呼切换，其切换方式随呼吸机 类型不同而异，通常一个呼吸机可 有二种以上的切换方式，现代呼吸 机切换方式有下列四种：,a,7,压力切换： 呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力 达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类 呼吸机称压力切换型呼吸机。,a,8,2容量切换： 呼吸机送气的容量达到预定值后，呼吸机即停止送气转为呼气。这类呼吸机称容量（容积）切换型呼吸机.,a,9,3时间切换： 呼吸机送气时间达到预定值后即转 为呼气。,a,10,流速切换： 呼吸机送气（吸气）的流速由医务

3、 人员设定，当吸气流速达到预定值时， 呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机 必须装置气体流速敏感阀.,a,11,目前临床使用的呼吸机，一般都具有容积和压力切换两种方式，高档呼吸机可同时具有时间切换和流速切换装置可供选择。从临床应用要求的角度来看，具有容量和压力切换功能的呼吸机可基本满足临床的应用。,a,12,二. 机械通气使用的禁忌症,a,13,机械通气的相对禁忌证： 严重肺气肿，有肺大泡或气道梗阻者. 失血性休克血容量严重不足未补充血容量 之前. 急性心肌梗塞合并严重心源性 休克或心律紊乱者. . DIC 有出血倾向、大咯血呼吸 道积血时,a,14,三 呼吸模式,呼吸模式： 辅助/控制型(A/

4、C; CMV) 半自主型: 同步间歇指令呼吸SIMV 自主型(Spontaneous) 控制呼吸方式： 容量控制方式(VCV) 压力控制方式(PCV) 自主呼吸方式： 持续正压呼吸 : CPAP 压力支持(PSV),a,15,辅助/控制模式(A/C):机控呼吸,临床应用：病人基本没有自主呼吸 呼吸机根据设定参数供气： 潮气量或压力 流速和流速波形，或吸气时间 呼吸频率 由机器启动，也可由病人同步触发通气,Time,Pressure,a,16,优点 可提供完全的通气支持 可控制呼吸频率 缺点 设置值有时可能不能满足病人的通气需求 需检查血气指标(Po2、Pco2) 当辅助呼吸增加时，分钟通气量可

5、能会增加 可引起过度通气 需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警,辅助/控制模式(A/C) :机控呼吸,a,17,半自主型:同步间隙指令通气 (SIMV),临床应用：病人有一定频率的自主呼吸 由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成 强制通气是由机器启动(IMV)或病人触发(SIMV) 在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率,Time,Pressure,病人触发的强制通气,病人触发,自主呼吸,机器启动的强制通气,a,18,自主呼吸 压力支持(PSV),压力-时间曲线,流量-时间曲线,吸气流速: 递减波 病人决定呼吸频率、峰流速 吸气时间和潮气量,a,19,低的PSV设定值 5 - 10 cm

6、H2O PSV 可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功 可作为脱机的最后支持水平 高的PSV设定值 PS V可增加自主呼吸的吸气作功能力 可满足病人几乎总的通气要求,自主呼吸压力支持(PSV),a,20,三 呼吸模式,呼吸模式： 辅助/控制型(A/C; CMV) 半自主型: 同步间歇指令呼吸SIMV 自主型(Spontaneous) 控制呼吸方式： 容量控制方式(VCV) 压力控制方式(PCV) 自主呼吸方式： 持续正压呼吸 : CPAP 压力支持(PSV),a,21,控制呼吸 容量控制(VCV),压力-时间曲线,流量-时间曲线,吸气流速波形： 1.方波 2.智能容量递减波 降低峰值压

7、力 减少气压伤和 心肺对抗,设定：潮气量、吸气流速和波形、 呼吸频率 压力：随病人顺应性和气道阻力变化,a,22,优点 可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求 缺点 吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力较大时), 容易引起气压伤和心肺对抗,控制呼吸-容量控制(VCV),a,23,控制呼吸 压力控制(PCV),设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率 流速波形：递减波，随气道阻力而变化 潮气量：随病人顺应性变化,压力-时间曲线,流量-时间曲线,a,24,优点 可减少气压伤的发生率 可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复 改善气体分布 缺点 当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变 (如 ARDS、肺水肿病人)

8、如吸气时间延长(适当的吸气时间延长以保证潮气量),控制呼吸-压力控制(PCV),a,25,三 呼吸模式,呼吸模式： 辅助/控制型(A/C; CMV) 半自主型: 同步间歇指令呼吸SIMV 自主型(Spontaneous) 控制呼吸方式： 容量控制方式(VCV) 压力控制方式(PCV) 自主呼吸方式： 持续正压呼吸 : CPAP 压力支持(PSV),a,26,自主型：持续气道正压(CPAP),临床应用：病人有足够的自主呼吸频率 定义 要求有主动的自主呼吸驱动力 连续气道正压(CPAP)：恒定的正压 作用于整个自主呼吸过程中 可提供或不提供吸气支持(PSV),a,27,自主呼吸: CPAP(持续气

9、道正压呼吸),压力-时间曲线,流量-时间曲线,吸气触发灵敏度,呼气灵敏度,a,28,呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间 如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间(默认值：20秒)，窒息通气开始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作 当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气,窒息通气双向转换 (Apnea Ventilation),a,29,PEEP(呼气末正压),增加功能残气量(FRC),并可改善氧合 使塌陷的肺泡复原 扩张已打开的肺泡 使肺泡分布至肺毛细血管周围空间 可用于所有呼吸模式,5 cm H2O PEEP,a,30,肺顺应性(Compl

10、iance)：弹性,a,31,PEEP / CPAP,优点： 预防和/或改善肺不张 改善氧合 潜在的副作用： 由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低 气压伤 增加颅内压,a,32,四、重要呼吸参数,压力-时间曲线,流速-时间曲线,密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量,a,33,机械通气基本参数的设定: 通气类别及模式的确定：如CV或AV IPPV或CPAP等。,通气压力设定:成人一般15-20cmH2O (1.5-2.0kPa); 30cmH2O时 心搏出量 下降，40cmH2O可造成肺气压伤。 通气容量设定：潮气量按7-10L/min 通气量设定。,a,34,呼吸频率与吸、呼气时间比的设置。

11、 呼吸频率（R）：一般为8-16次/分， 吸:呼之比值： 1:1.5或1:2。 吸呼比 ( I : E ): 其中： 吸气相( I ) = 吸气时间(Insp.)+平台时(Pause) 呼气相( E ) = 呼气时间(Exp.),a,35,其他必要的设置： 吸入O2浓度：吸入氧浓度：21%100% PEEP：35H2O 湿化器：37 使用SIMV时的频率（次/分）等。,a,36,同步触发方式,压力触发(Press.Trigger) 流速触发(Flow Trigger),a,37,触发灵敏度,触发灵敏度：病人的努力程度达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气触发可选择压力或流速触发,a,38,压力触发

12、,封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭 病人横膈收缩，开始吸气动作 病人作功使呼吸机回路系统内产生负压,a,39,压力触发,当压力下降至所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸 气道漏气时(如小儿无囊气切、气插)无法应用,a,40,压力触发,压力触发灵敏度设定在 -2 cm H2O 图中，前二次病人作功达到压力灵敏度；呼吸机触发呼吸通气 第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发通气,-2 cm H2O,a,41,流速触发,开放系统：吸气阀和呼气阀打开 呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）进入病人呼吸回路,No patient effort,Base Flow,无触发: 吸入端流速 = 呼出端流

13、速,a,42,流速触发,病人横膈收缩，吸气作功开始 当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处，呼吸机将触发呼吸,病人触发: 吸入端流速 - 呼出端流速 触发灵敏度,a,43,五 呼吸机与病人连接方法,呼吸机与病人的连接与要求 呼吸机与病人气道必须紧密 连接方能达到有效通气。呼吸机 与病人连接方法有:,a,44,1、无创通气连接 口鼻罩 鼻罩 注意面罩的密闭 2、有创通气连接 气管插管 气管切开插管 注意气囊充气,a,45,呼吸机常见报警原因及处理,a,46,呼吸机发出警报的处理,有呼吸窘迫時: .断开呼吸机,使用人工球囊 .检察管路+呼吸机参数监测 .吸痰 .若为气胸或气道阻塞,需要 立即解决

14、 无呼吸窘迫時: 找出警报的讯息,a,47,正压通气并发症(一),气道压力过高： 气道阻力升高：呼吸机，人工气道，患者肺和胸廓的顺应性降低，水肿，炎症，不张，手术 胸腔内压迫：气胸，胸腔积液，血胸，腹胀,a,48,正压通气并发症(二),气胸 原因：气压伤，肺大庖破裂，创伤或操作 临床表现：气道压力显著升高，低血压，呼吸窘迫 体征：气管移向健侧，颈静脉充盈，呼吸音减弱或消失 胸部X线特征：肺纹理消失，肺组织压缩带 处理：紧急胸腔穿刺,a,49,正压通气并发症(三),肺不张 原因： 通气量严重不足 气管插管进入右主支气管 气道分泌物潴留 吸入纯氧 气胸压迫,防治 监测调整潮气量 检查气管插管位置

15、促进痰液引流 避免吸入高浓度氧 鼓肺,a,50,正压通气并发症(四),表现: 人机不协调，潮气量波动，呼末CO2波形变化，患者烦躁 原因: 呼吸机相关因素，人工气道因素，患者因素 处理: 脱开呼吸机，人工辅助呼吸，快速体检，寻找原因,a,51,正压通气并发症(五),通气不足 原因：漏气，呼吸机故障，设置不当，人机对抗 临床表现：CO2潴留和低氧血症 处理：针对原因进行处理,a,52,正压通气并发症(六),气压伤 氧中毒 FiO2的安全限：50%,a,53,镇静与肌松相关并发症,血压下降，心率加快 诱发支气管痉挛或哮喘 分泌物潴留 呼吸肌废用与萎缩 完全依赖呼吸机 镇静与肌松的监测,a,54,其他并发症,人工气道并发症 精神紧张 肾功能不全 消化系统功能不全,a,55,七、使用呼吸机时的护理,呼吸机管道连接 正确连接，可靠衔接 固定 温化、湿化、雾化功能良好 保持呼吸道通畅 清理冷凝水 动脉血气