A.骨科医院等级评审标准--按科室分

1、一一类类指指标标（否否决决指指标标） 二二类类指指标标（准准入入指指标标） 一一、综综合合管管理理 二二、质质量量安安全全 三、技术水平 一一、医医院院服服务务管管理理 （四四）改改进进住住院院流流程程 （五五）医医保保服服务务管管理理 三三类类指指标标（评评价价指指标标） 二二、患患者者安安全全目目标标 三三、医医疗疗质质量量管管理理与与持持续续改改进进 四四、临临床床路路径径管管理理与与持持续续改改进进 五五、综综合合管管理理 一一类类指指标标（否否决决指指标标） 本栏发生的项目：无 有 编号（ ） 编编号号 评评审审内内容容 否否决决标标准准检检查查方方法法检检查查结结果果是是否否达达标

2、标 负负责责部部门门 1依法执业 违反医疗机构管理条例，评审期内未按 时校验，或有暂缓校验记录，或未按核准诊疗 科目执业。 违反中华人民共各国执业医师法、护 士条例，使用非卫生技术人员从事诊疗活动 。 违反中华人民共和国献血法，私自组织 血源、采集血液、单采血浆。 违反中华人民共和国传染病防治法，造 传染病传播、流行或其他严重后果 违反中华人民共和国药品管理法，违规 采购或使用假冒伪劣药品。 首先查同级卫生监督部门提供有关行政 处罚资料 现场查看医院诊疗科目设置情况，抽 查住院病历记录；查医疗机构许可证 正、副本，诊疗科目，有效期，校验 记录 随机抽查住院病历的病程记录、护理 记录、检查报告单

3、、查医师、护士签名 ，核对医师、护士执业证书。 查阅输血科（血库）及采供血的有关 资料；急救用血按有关规定执行。 查各级部门及卫生行政部门通报 抽查药品进货渠道、药品合格证明和 标识 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 是 否等级办 2医疗安全 评审期内发生定完全责任的一级医疗事故 调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴 定文件 有 无 是 否等级办 3诚信执业 违规发布虚假医疗广告 提供虚假统计数据和申报材料 仿造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响 查属地工商行政管理部门提供的证明 现场抽查有关记录、文书 查医学会鉴定书、法院判决书等资料 有 无 有 无 有 无 是 否等级办 4行风建设 就诊

4、病人综合满意度85% 评审期内发生严重职务犯罪或严重违纪事件 查当年度同级卫生行政部门纪检监察 机构提供的考核结果 提供当地纪委、检察部门资料 有 无 有 无 是 否等级办 5重大事件 医院在评审期内发生下列事件之一： 因管理原因直接造成重大事件 其它原因造成重大事件隐瞒不报 现场询问，查有关文件、新闻报道 、医院报告、各类登记、会议及总值班 记录 有 无 有 无 是 否等级办 6 指令性任 务 未及时完成卫生行政部门下达的指令性/公 益性任务 查同级或上级卫生部门证明，内容包 括对口支援、救灾、征兵体检、招生体 检、防盲、突发公共卫生事件处理等指 令性/公益性任务 有 无 是 否等级办 二二

5、类类指指标标（准准入入指指标标） 一一、综综合合管管理理 （一）规模与资源 编编号号 评评审审内内容容 准准入入标标准准检检查查方方法法检检查查结结果果是是否否达达标标 负负责责部部门门 1 医院核定 床位数 应同时达到下列标准： 核定床位数 三级甲等600张 三级乙等400张 二级甲等150张 二级乙等100张 床位使用率 三级医院：90-105% 二级医院：85-105% 查卫生行政部门 有效文件 查前一年医院统 计报表 床位使用率按实 际开放床位数计算 核定床位： 张 开放床位： 张 床位使用率： % 是 否等级办 2 主要专科 床位数 骨科床位数占医院总床位百分比：60% 现场检查、查

6、看医 院文件 骨 科： % 是 否等级办 3 重症医学 科（室） 床位数 占医院核定床位数的百分比： 三级甲等2.2% 三级乙等2.0% 二级医院2.0% （可与急诊科IECU合并） 评审前一年医院业 务报表 实地考查中心监护 室、独立设科的重 症监护病房 重症医学科（室 ）床位数 张 是 否等级办 4 急诊科（ 室）床位 数 抢救床位占核定床位数的百分比（含EICU） 三级甲等1.5%，EICU不少于3张 三级乙等1.2% 急诊床位数（含留观和急诊病房床位数）占核定床位数的百分比 2.0% 评审前一年医院业 务报表 实地考查急诊科 抢救床位数（含 EICU）： 张 留观+急诊病房 床位数：

7、张 是 否等级办 5 卫技人员 配备 三级甲等： 床位：卫技人员=1：1.4以上 床位：护理人员（含合同制执业护士，下同）=1：0.65以上 三级乙等： 床位：卫技人员=1：1.4 以上 床位：护理人员=1：0.60以上 二级医院： 床位：卫技人员=1：1.3以上 床位：护理人员=1：0.6以上 中医药人员： 三级医院：核定床位：中医师（中药师）人员：1：0.02以上 二级医院：核定床位：中医师（中药师）人员：1：0.03以上 评审前季度末人事 报表 实际开放与核定床 位数不一致的，取 高位数 床位：卫生人 员= 床位：护理人 员= 床位：中医药 人员= 是 否等级办 6 重要部门 护理人员

8、配备 病房护士与实际床位比至少达到0.6：1，其中三级医院优质护理 服务示范病房达到 0.65：1 ICU护士与床位比达到2.5：1，其中三级甲等医院达到：2.8：1 手术室护士与手术床（台）比达到 2.5：1 麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比非军事区以 1：2 评审前季度末人事 报表 实际开放与核定床 位数不一致的，取 高位数 病房护士：实 际开放床位= 示范病房护 理人员比例= ICU护士：实 际开放床位= 手术室护士： 手术室（台）= 麻醉后恢复室 护士实际开放恢 复室 床位= 是 否等级办 7 主要临床 科室卫技 人员专业 技术职务 配备 三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等

9、急诊科 （1A） （2B） （1B） （1C） 创伤骨科 （2A） （1B） （1B） （1B） 关节科 （2A） （1B） （1B） （1B） 脊柱科 （2A） （1B） （1B） （1B） 手外科 （2A） （1B） （1B） （1B） 小儿骨科 （2A） （1B） （1B） （1B） 骨肿瘤科 （2A） （1B） （1B） （2C） 足踝科 （1A） （1B） （2C） （1C） 骨内科 （1A） （1B） （2C） （1C） ICU （1A） （1B） - - 内科 （3A） （2B） （1B） （1C） 外科 （2A） （1B） （1B） （1C） 康复科 （1A） （1B） （1C

10、） （1C） 麻醉科 （1A） （2B） （1B） （1C） 护理部门 （1A） （2B） （2B） （1C） 骨伤科 （1A） （1B） - - 检查结果填写方法：主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B ，主治（管）医（护）师为C 查人事科档案及资 料（包括正式在编、 在聘职工和延聘人员 。返聘和外聘人员不 计。民营医院全职外 聘人员聘用期在一年 以上的可计在内 15项中：三级医院 ：骨科亚学科 -项共计8项中，三 甲允许有3项/三乙允 许有4项不合格；其他 学科项允许有1项不合 格。 二级医院：骨科来学 科 -项共8项中允许有 6项不合格；其他学科 项允许有1项不合格。 三级医院内科中心

11、 血管内科、呼吸内科 需各配置1A；外科中 ：三甲普外科、胸外 科各配置1A，三乙普 外科需配置1A。 急诊科 （ ） 创伤骨科 （ ） 关节科 （ ） 脊柱科 （ ） 手外科 （ ） 小儿骨科 （ ） 骨肿瘤科 （ ） 足踝科 （ ） 骨内科 （ ） ICU （ ） 内科 （ ） 外科 （ ） 康复科 （ ） 麻醉科 （ ） 护理部门 （ ） 骨伤科 （ ） 是 否等级办 8 主要医技 科室卫技 人员专业 技术职务 配备 三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等 放射科 （1A） （2B） （1B） （1C） 超声科 （1A或2B） （1B） （2C） （1C） 药剂科 （1A或2B） （1B

12、） （2C） （1C） 检验科 （1A或2B） （1B） （2C） （1C） 病理科 （1A或2B） （1B） （2C） （1C） 输血科/血库 （1B） （2C） （1C） - 营养科 （1B） （2C） （1C） - 放疗科 （1B） （2C） （1C） - 检查结果填写方法：主任医（护、技）师为A，副主任医（护、 技）师为B，主治（管）医（护、技 ）师为C 查人事科档案及 资料（包括正式在 编、在聘职工和延 聘人员。返聘和外 聘人员不计。民营 医院全职外聘人员 聘期一年以上的可 计在内） 允许有一项不合 格。 放射科 （ ） 超声科 （ ） 药剂科 （ ） 检验科 （ ） 病理科 （ ）

13、 输血科/血库 （ ） 放疗科 （ ） 是 否等级办 9 卫技人员 学位数 三级甲等： 博士数 5 硕士数 30 三级乙等： 硕士数 10 评审前季度末人事 花名册（抽查执业 注册、学位证书） 博士数： 名 硕士数： 名 是 否等级办 10 主要职能 科室 三级医院应设立：院办、党办、监察、人事、保卫、医务、质控、 科教、门办、医保、护理、院感、公共卫生（预防保健）、信息、 设备、财务、总务。 二级医院应设立：院办（党办、监察）、人事（保卫）、医教（质 控）、门办（医保）、护理、院感、公共卫生（预防保健）、信息 、设备、财务、总务。 根据医院实际情况 功能相近的科室可 以整合 查人事任命文件、

14、 现场查看 符合 不符合 是 否等级办 11 主要临床 科室 三级医院二级医院 现场查看，查医院 文件 一级临床科室设 置： 符合 不符 合 二级临 床科室设置： 符合 不符合 是 否 等级办 一级科室 设急诊科、ICU、内科 、外科、骨科、麻醉科 、康复科、中医科 设急诊科、内科、 外科、骨科、麻醉 科、康复科、重症 监护室（或EICU） 等级办 二级科室 骨科设创伤骨科、关节 科、脊柱科、手外科、 小儿骨科、骨肿瘤科、 足踝科、骨内科中5个 以上。 中医科要求设骨伤科， 推拿科、针灸理疗科等 中的2个专业以上。 骨科设创伤骨科、 关节科、脊柱科、 手外科、小儿骨科 、骨肿瘤科、足踝 科、骨

15、内科中3个以 上。 中医科要求设骨伤 科、推拿科、针灸 理疗科等中1个专业 以上 等级办 12 主要医技 科室 三级医院：药剂科、检验科、病理科、输血科、放射科、超声科、 放疗科、消毒供应室、心电图室、脑电图室、肌电图室、内镜室、 骨密度室 二级医院：药剂科、检验科、病理科（二甲）、输血科（血库）、 放射科、超声科、消毒供应室、心电图室 现场查看 符合 不符合 是 否等级办 （二）功能与任务 编编号号 评评审审内内容容 准准入入标标准准检检查查方方法法检检查查结结果果是是否否达达标标 负负责责部部门门 13 承担援外 、对口支 援等医疗 工作 根据卫生行政部门下达任务，提供对口支援及保障，实施

16、医疗资源 共享 查省、市医政处证 明文件，医院文件 或协作协议、实施 状况 符合 不符合 是 否医务科 14 传染病报 告 实施传染病网络直报 甲类传染病零漏报 乙类传染病报告漏报率1% 完成规定的专病专报任务 查CDC传染病报卡 报告结果通报和网 络直报实施情况 符合 不符合 甲类传染病漏 报率： % 乙类传染病漏 报率： % 符合 不符合 是 否院感科 15 公共卫生 任务 三级医院开设骨质疏松门诊、康复门诊、疼痛门诊 完成卫生行政部门下达的公共卫生任务 现场查看 查区域疾控中心 评价报告 有 没 有 符合 不符合 是 否医务科 16健康教育 有专门的防保管理组织，健康教育有专人负责 医院

17、设固定的健康教育栏（窗） 提供健康处方 查负责部门和人 员、教育资料底稿 现场查看 现场查看 有 没 有 有 没 有 有 没 有 是 否医务科 17健康管理 开展运动、物理、作业等康复治疗 对出院病人进行康复指导 对社区进行指导 现场查看 抽查10份出院病 历医嘱 查相 关记录 有 没 有 有 没 有 有 没 有 是 否康复科 18 紧急救援 任务 承担突发公共卫生事件处置和灾害事故的紧急救援任务 有突发公共卫生事件的应急预案 省市卫生行政部 门提供资料 突发公共卫生事 件的应急预案 符合 不符合 有 没 有 是 否医务科 19院际会诊 按照医师外出会诊管理暂行规定执行，不得推诿拖延 查卫生行

18、政部门的 有关记录； 查医院会诊登记 符合 不符合 是 否医务科 20扶贫助困 有惠民措施 开展政府指定的其它扶贫项目 特殊人群便民服务 查相关措施与设 施 查相关文件与资料 现场查看 符合 不符合 符合 不符合 有 没 有 是 否医务科 21环境保护 医疗废弃物管理符合要求 污水处理符合要求 医院废气排放符合要求 查废弃物管理制 度及措施，现场查 看 现 场查看污水处理设 施及监测记录 查食堂、锅炉、 焚烧炉等废气排放 监测记录 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 是 否总务科 （三）能力与效率 编编号号 评评审审内内容容 准准入入标标准准检检查查方方法法检检查查结结果果是是否否达达标

19、标 负负责责部部门门 22 年门急诊 人次 三级甲等 40万人次 三级乙等 25万人次 二级甲等 10万人次 二级乙等 4万人次 评审前一年医院业 务报表及财务报表 年门急诊人次： 是 否医务科 23 年出院人 次 三级甲等 1.4万人次 三级乙等 0.8万人次 二级甲等 0.4万人次 二级乙等 0.25万人次 评审前一年医院业 务报表及财务报表 年出院人次： 是 否医务科 24手术类别 四类（含）以上手术比例： 三级甲等 20% 三级乙等 10% 三类（含）以上手术比例： 二级甲等 30% 二级乙等 20% 查连续3个月的手术 室（或其他部门） 记录单或HIS系。 手术类别按1996年 分类

20、，在1996年分 类中没有的项目按 2002年分类 四类（含）以上 手术比例： % 三类（含）以上 手术比例： % 是 否医务科 25 平均住院 日 三级医院 14天 二级医院 12天 评审前一年医院业 务报表（干部、康 复病房除外） 平均住院日： 天 是 否医务科 26 出院者平 均医药费 用 出院者平均医药费用增长率为零（政府部门另有规定的按规定执行 ） 2010年以后的医院 财务报表 增长率： % 是 否财务科 27 每门急诊 人次平均 收费水平 每门急诊人次平均收费水平增长率为零（政府部门另有规定的按规 定执行） 2010年以后的医院 财务报表 增长率： % 是 否财务科 28 药品收

21、入 占业务收 入比例 三级医院 45% 二级医院 50% 2010年以后的医院 财务报表 药品收入占业务 收入比例： % 是 否财务科 29 百元卫生 材料消耗 百元医疗收入消耗卫生材料费用不高于全省同一等级医院上一年度 平均值 评审前一年省卫生 厅和医院财务报表 百元医疗收入消 耗卫生材料费用 ： 元 是 否财务科 30 管理费用 支出比例 管理费用占业务支出比例不高于全省同一等级医院上一年度平均值 评审前一年医院财 务报表 管理费用占业务 支出比例： % 是 否财务科 31 国家、省 、市级学 （协）会 分支机构 主委数 三级甲等：省级以上副主委1名或市级以上主委1名 三级乙等：市级以上副

22、主委1名或市级以上委员2名 查国家、省、市学 （协）会相关资料 省级以上副主委 数： 个 市级以上主委数 : 个 市级以上副主委 数: 个 市级以上委员数 : 个 是 否医务科 （四）科研与教学 编编号号 评评审审内内容容准准入入标标准准检检查查方方法法检检查查结结果果是是否否达达标标 负负责责部部门门 32 科研立项 数 三级甲等：厅局级以上20项（至少省部级1项或厅局级重点项目1项 ） 三级乙等：厅局级以上8项 二级甲等：厅局级1项或县（市、区）级3项 二级乙等：县（市、区）级1项 按时验收（结题）率 80 % 查评审前五年内国 家、省、市、县科 技行政管理部门， 部、厅、市级（省 级学（

23、协）会A类相 当于厅局级）项目 任务书 国家级: 项 省部级: 项 厅局级: 项 县（市、区）级 : 项 验收（结题）率 : % 是 否医务科 33 科技奖励 数 三级甲等：厅局级以上8项（至少省部级三等级1项，厅局级二等奖 2项） 三级乙等：厅局级以上3项 二级甲等：厅局级1项或县（市、区）级2项 二级乙等：县（市、区）级1项 查评审前五年内相 关管理部门获奖证 书 国家级获奖数： 项 省部级获奖数： 项 厅局级获奖数： 项 县（市、区）级 获奖数： 项 是 否医务科 34 重点学科 、重点实 验室数 重点学科与重点实验室总数： 三级甲等：厅局级以上1个或设区的市卫生局级以上2个 三级乙等：

24、设区的市卫生局级以上1个 查项目任务书、医 院对重点学科、重 点实验室的配套措 施及实施 国家级： 个 省级： 个 地市级： 个 县（市、区 ）级： 个 是 否医务科 35 教学与进 修 三级医院须为省级及以上住院医师规范化培训基地 三级甲等医院须为高等医学院校教学医院 接收进修人员所在医院级别和数量： 三级甲等：1个三级和3个二级甲等医院 三级乙等：2个二级以上医院 二级甲等：2个二级医院或社区卫生服务中心（乡镇卫生院） 二级乙等：2个社区卫生服务中心（乡镇卫生院） 查文件 查医院相关记录 是 否 三级甲等: 个 三级乙等: 个 二级甲等: 个 二级乙等: 个 是 否医务科 36 住院医师

25、规范化培 训 按照省有关规定开展住院医师规范化培训 本院住院医师参加培训率达100% 查医院管理制度 及培训记录 查培 训记录 符合 不符合 符合 不符合 是 否医务科 37继续教育 医院继续医学教育对象的学分达标率为85% 承担继续教育项目数： 三级甲等：省级10项，其中国家级2项 三级乙等：省级3项 检查继教对象的 学分登记资料 查评审前五年内 国家、省级继教委 下发的项目文件及 按项目执行情况 符合 不符合 国家级: 项 省级： 项 是 否医务科 （五）行政管理 编编号号 评评审审内内容容 准准入入标标准准检检查查方方法法检检查查结结果果是是否否达达标标负负责责部部门门 38 管理与决

26、策 实行院长负责制，班子成员分工明确，并实行管理问责制 重大决策、重要干部任免、重大项目安排、大额资金使用等须经 领导班子讨论并按管理权限和规定程序报批 医院绩效工资分配方案需经职代会讨论并通过 查管理分工、相 关文件 查医院党政班子 重大事项集体讨论 会议记录 查职代会记录 院长负责制： 有 没有 管理问责制 ：有 没有 三重一大事 项管理程序 符合 不 符合 符合 不 符合 是 否院办 39 医院发展 规划与计 划 有医院五年发展规划和年度工作计划，经职代会讨论并通过 查医院文件及职代 会记录 有 没有 是 否院办 40 执业准入 管理 执业医师或护士及时注册，具备职业资格的人员独立执业

27、随机抽查住院病历 的病程记录、护理 记录、检查报告单 ，查医师、护士签 名（带教老师应在 24小时内审核签名 ），核对医师、护 士执业证书 符合 不符合 是 否院办 41院务公开 对社会公开：单位基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就 医须知 对服务对象公开：各种服务收费项目、标准，医院投诉管理部门 及其办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序 对内部职工公开：重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大 额度资金使用情况，职工权益，药品、设备等物资购置情况，出国 考察等情况 查医院门户网站 、公告栏 查相关文件、记 录，实地查看相关 内容 查院内网站、会 议记录及有关公开 场所 符合 不符合

28、 符合 不符合 符合 不符合 是 否院办 42特需服务 公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10% 查医院特需服务床 位数 特需服务床位 比例： % 是 否医务科 43职业防护 放射、针刺伤、划伤等有相应职业防护措施及处置方案 查公共卫生（预防 保健）科资料 符合 不符合 是 否院感科 44 职业化培 训 新任院级领导任期第一年内必须参加职业化培训，培训不少于30 个学时，并取得相关证明 在任院级领导每五年必须参加职业化培训不少于60个学时，并取 得相关证明 主要职能部门主要负责人五年内必须参加相应专业管理培训，培 训不少于30个学时，并取得相关证明或提供参加培训的文件和资料 ，培训

29、率90%以上 查培训相关证明或 培训资料 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 是 否院办 45 人力资料 管理 实际岗位职务聘任制 岗位管理制度，有院内应急调度措施 有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系 建立专业技术档案（含电子档案） 抽查管理制度及操 作性文件 有 没有 有 没有 有 没有 有 没有 是 否院办 46财务管理 收费项目明码标价 住院病人实际一日清单制和提供查询系统 评审期内不存在物价通报批评或群众举报有违规行为，经主管部 门核实三次以上情况 评审期内没有发生严重违反财经纪律造成重大影响和损失事项 查有关文件、医 院会议记录、财务 资料 现场考查 查医院

30、收费系统 查同级物价和主 管部门提供的证明 有 没有 有 没有 通报批评或 群众举报： 次 有 没有 是 否医保办 47信息管理 必备信息系统：10项（三级甲等增加LIS、PACS） 其他信息系统：16项（三级甲等10项，三级乙等8项，二级 甲等6项） 参照卫生部医院 信息系统基本功能 规范，对系统进 行功能测试（见附 件2） 必备信息系统 开展数 其他信息系统 开展数 是 否信息科 48廉政建设评审期内本院未发生因职务犯罪被追究刑事责任 查相关文件或通报 或记录 有 没有 是 否院办 49 患者满意 度 出院病人满意度90% 门诊病人满意度90% 随机抽查上月出院 连号病人100名， 发放信

31、件，根据病 人回信情况来对医 院的综合满意度作 出评价；门诊病人 现场发放调查表20 份 出院病人满意 度： % 门诊病人满意 度： % 是 否客服部 50 职工满意 度 职工对领导、医院现状的满意度90% 随机抽查医护、行 政后勤人员40名， 对领导、医院、工 作的满意度 对医院现状的 满意度： % 对领导满意度 ： % 是 否院办 51 平安医院 、绿色医 院创建 按要求创建并被授予平安医院、绿色医院查文件、牌匾 平安医院 有 没有 绿色医院 有 没有 是 否院办 52 医院文化 建设 定期出刊院报（院讯、院刊） 建立医院门户网站，且信息标准符合卫生厅相关文件要求，及时 维护、更新医院门户

32、网站 注重精神文明建设、开展志愿者服务等社会公益事业 现场查看 有 没 有 符合 不 符合 有 没 有 是 否企划部 53药械管理 执行药械管理政策，保证药品与器械的质量 未发生麻、毒、精、放药品被盗、丢失案件 无假冒伪劣药品 查卫生行政部门 和医院的文件；查 药械招标记录 查同级药临部门 或公安部门提供的 证明 查同级药监部门 提供的证明 符合 不 符合 有 没 有 有 没 有 是 否药房 （六）改革与创新 编编号号 评评审审内内容容 准准入入标标准准检检查查方方法法检检查查结结果果是是否否达达标标 负责部门 54 电子病历 实施 三级医院启动电子病历试点工作，逐步实现电子病历全院联网 实施

33、电子病历计划 、目标、方案； 现场查看1个病区 电子病历实施病 区数： 移动查房： 有 没有 是 否 信息科 医务科 55 临床路径 管理 三级医院与二级甲等医院启动临床路径试点工作 开展临床路径工作 组织及实施计划、 目标、方案；抽查 三个病区实施状况 临床路径实施病 区数： 是 否医务科 56 单病种管 理 三级医院与二级甲等启动单病种管理试点工作 实施单病种管理计 划、方案；现场抽 查 单病种管理实施 数： 是 否医务科 57预约诊疗 2种以上预约服务形式 门诊预约率每年递增10% 查看预约方式并 现场预约测试 查记录 预约服务形式： 1 0 2 0 3 0 预约率： 是 否客服部 二二

34、、质质量量安安全全 （一）综合质量 编编号号 评评审审内内容容准准入入标标准准检检查查方方法法检检查查结结果果是是否否达达标标 负负责责部部门门 58 甲级病历 率 甲级病历率90%现场抽查 甲级病历率： % 是 否 各临床科室 医务科 59 医疗技术 准入 根据卫生行政部门有关规定，开展一、二、三类医疗技术管理及 准入情况 实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度 查行政批件、伦理 委员会意见、准入 审批制度。 医疗技术准入 管理： 有 没有 手术医师准入 制： 有 没有 手术分级授权管 理制度： 有 没有 是 否医务科 60 入出院诊 断符合率 入出院诊断符合率95% 查医院上一年度统

35、 计报表 入出院诊断符合 率： % 是 否医务科 61 手术前后 诊断符合 率 手术前后诊断符合率95% 查医院上一年度统 计报表 手术前后诊断符 合率： % 是 否医务科 62 急危重症 抢救成功 率 急危重症抢救成功率80% 查医院上一年度统 计报表 急危重症抢救成 功率： % 是 否医务科 63 临床主要 诊断与病 理诊断符 合率 临床主要诊断与病理诊断符合率60% 查1-2个病区出院 登记 诊断符合率： % 是 否医务科 64 重大医疗 过失行为 与医疗事 故 重大医疗过失行为和医疗事故报告率达100% 医疗事故发生率=医疗事故数/出院病人数0.4（若实施第三 方调处处理医疗纠纷一年以

36、上的，医疗事故发生率0.5） 因医疗纠纷争议发生的赔、补偿款每年不超过业务收入的2.0 （若实施第三方调处处理医疗纠纷一年以上，并参加医疗责任保险 的，此项暂不考核） 查评审前一年医 疗原始报告和卫生 行政部门记录 查评审前一年医 学会鉴定文件 查医院财务报表 报告率： 医疗事故发生 率： 赔、补偿款占 业务收入比例： 是 否医务科 65 医疗事故 与投诉处 置 评审期内没有发生负有主要责任的一级医疗事故或完全责任二级 医疗事故 开展医疗纠纷第三方处理 评审期内未发生因医院推诿、工作不配合、处置不规范致医患纠 纷到政府有关部门群体性上访 查省、市医疗事 故鉴定委员会的鉴 定文件 查医疗纠纷处理

37、 流程；查第三方处 理记录 查相关部门上访 记录 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 是 否医务科 （二）护理质量 编编号号 评评审审内内容容准准入入标标准准检检查查方方法法检检查查结结果果是是否否达达标标负负责责部部门门 66 护理合格 率 基础护理合格率90% 危重患者护理合格率90% 现场抽查10个患者 、5个危重患者 基础护理合格率 ： % 危重患者护理合 格率： % 是 否护理部 67 优质护理 服务示范 病房 设优惠护理服务示范病房 三级医院2个 二级医院1个 现场查看 有优质护理服务 示范病房： 个 是 否护理部 （三）院感质量 编编号号 评评审审内内容容准准入入标标准准检

38、检查查方方法法检检查查结结果果是是否否达达标标负负责责部部门门 68 无菌手术 切口甲级 愈合率 无菌手术切口甲级愈合率97% 查医院上一年度统 计报表，现场抽查 运动病历复核 无菌手术切口甲 级愈合率： % 是 否医务科 69 无菌手术 切口感染 率 无菌手术切口甲级愈合率1.5% 查医院上一年度统 计报表，现场抽查 运动病历复核 无菌手术切口甲 级愈合率： % 是 否医务科 （四）放射质量 编编号号 评评审审内内容容准准入入标标准准检检查查方方法法检检查查结结果果是是否否达达标标负负责责部部门门 70 图像质量 评价 三级甲等：X线片、CR、DR优良率90% 三级乙等：X线片、CR、DR优

39、良率90% 二级甲等：X线片、CR、DR优良率85% 二级乙等：X线片80% 查X线片、CR、DR 资料各20份，按照 放射质量要求评价 影像质量 X线片、CR、DR 优良率： % 是 否放射科 71 诊断质量 评价 放射诊断与手术、病理或出院随访符合率 三级甲等94% 三级乙等92% 二级甲等90% 二级乙等88% 查放射诊断与手术 、病理或出院随访 符合率统计记录 放射诊断与手术 、病理或出院随 访符合率： % 是 否放射科 （五）临检质量 编编号号评评审审内内容容准准入入标标准准检检查查方方法法检检查查结结果果是是否否达达标标负负责责部部门门 72 实验室资 质 实验室必须通过医疗机构临

40、床实验室办法的考核，并取得合格 证 检查合格证明 有 无 是 否检检验验科科 73开展项目 能满足骨科专科医院相应各项临床诊治需求 三级甲等400项，自检项目必须达到开展项目总数的90% 三级乙等300项，自检项目必须达到开展项目总数的90% 二级甲等200项，自检项目必须达到开展项目总数的85% 二级乙等100项，自检项目必须达到开展项目总数的80% 现场查看检验项目 清单 符合 有符合 是 否检检验验科科 （六）药事质量 编编号号评评审审内内容容准准入入标标准准检检查查方方法法检检查查结结果果是是否否达达标标负负责责部部门门 74 抗菌药物 占药吕消 耗比例 三级甲等23% 三级乙等25%

41、 二级甲等28% 二级乙等30% 通过HIS系统实时 查药品分类帐中抗 感染药物占药品消 耗金额比例 抗感染药物占药 品消耗金额比例 ： % 是 否 药房 75 处方合格 率 处方合格率95% 查药剂科处方检查 点评通报资料，现 场抽查50份处方 处方合格率： % 是 否 药房 （七）病理质量 编编号号评评审审内内容容准准入入标标准准检检查查方方法法检检查查结结果果是是否否达达标标负负责责部部门门 76检测技术 三级甲等:开展特殊染色体技术5种。开展免疫组化技术30种。 开展分子病理学技术（例原位杂交、基因测序等。）开展快速冷冻 切片。常规切片优良率90% 三级乙等：开展特殊染色体技术3种。开

42、展免疫组化技术20种 。开展快速冷冻切片。常规切片优良率90% 二级甲等 开展特殊染色体技术2种。常规切片优良率85% 现场抽查常规切片 20例，其余各5例 进行评价，并验证 相关记录。 开展特殊染色 技术： 项 开展免疫组化 技术： 项 是否开展快速 冷冻切片： 是 否 是否开展分子 病理学技术 是 否 常规切片优良 率： % 是 否 医务科（可 委托外单位 ） 77 病理科专 业人员配 备 三级甲等：应配专职细胞病理学诊断医师，4名具备出具病理报 告资格医师，2名具备术中快速诊断报告资格医师 三级乙等：3名具备病理报告资格医师，2名具备术中快速诊断 报告资格医师 二级甲等：2名医师应具备病

43、理报告资格 查验相关证书及资 料 病理医师： 名 病理医师资质 ： 合格 不合格 是 否 医务科（可 委托外单位 ） （八）麻醉质量 编编号号评评审审内内容容准准入入标标准准检检查查方方法法检检查查结结果果是是否否达达标标分分管管科科室室 78麻醉安全 麻醉死亡率 三级甲等 0.025 三级乙等 0.05 二级甲等 0.075 二级乙等 0.1 全麻与椎管麻醉的严重并发症和意外发生率0.5 查病案室死亡病 历，调查5年内死亡 人数比例 查麻醉记录单 麻醉死亡率： 并发症和意外 发生率： 是 否 麻醉科 病案室准备 病历 79麻醉操作 麻醉期间管理、诊断与处理的准确率 三级甲等 99% 三级乙等

44、 97% 二级甲等 96% 二级乙等 95% 麻醉效果优良率98% 查重大危重手术 或生命体征不稳定 的麻醉记录单5份 查看麻醉登记本 麻醉期间管理 、诊断与处理的 准确率： % 麻醉效果优良 率： % 是 否 麻醉科 （九）输血质量 编编号号评评审审内内容容准准入入标标准准检检查查方方法法检检查查结结果果是是否否达达标标分分管管科科室室 80成份输血 成份输血： 三级医院 95% 二级医院 90% 红细胞使用率： 三级医院 90% 二级医院 85% 查阅临床用血统计 表和输血科发血记 录统计 成份输血： % 红细胞使用率： % 是 否 检验科 81自身输血 三级医院：开展贮存式自身输血；开展

45、术中急性等容性血液稀释和 回收式自身输血技术 二级医院：开展贮存式自身输血和回收式自身输血技术 1）查阅输血科贮存 式自身输血记录 （2）查麻醉科急性 等容性血液稀释和 回收式自身输血技 术及麻醉记录单 1）贮存式自身 输血： 有 无 （2）急性等容 性血液稀释： 有 无 （3）回收式自 身输血技术： 有 无 是 否 检验科 （十）设备管理 编编号号评评审审内内容容准准入入标标准准检检查查方方法法检检查查结结果果是是否否达达标标分分管管科科室室 82设备准入 设备准入 按照大型医用设备配置与使用管理办法相关要求， 配置和 使用大型医用设备 查医院设备科甲、 乙类品目大型运行 设备配置许可证 符

46、合 不符 合 是 否 设备科 83 设备质量 保证 （1）对生命支持及高风险医疗设备开展预防性维护、性能检测与 校准工作并有记录 （2）运行设备完好率达100%，待修及报废设备有标记 （1）检查预防性维 护、检测技校准记 录 （2）现场查看，抽 查1-2种登记在册 的设备 （1）符合 不符合 （2）设备完好 率： % 是 否 设备科 三、技术水平 （一）技术指标设置及要求：设14个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况，自选专科及达标要求见表1。技术指标分 科检查见表2。“技术水平”分科考核内容见附件三。 （二）为体现医院专科特色和错位发展，某一专科达到上一等级医院标准的，可按两个

47、专科达标计算。（最多可以有一个专科特色来替代 其他专科） （三）检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统调取上一年度相关数据（疾病按第一诊断），根据需要进行现场病历核对。 （四）技术指标相关说明： 1. 三级甲等医院须11个达标，三级乙等医院须8个达标，二级甲等医院须7个达标，二级乙等医院须5个达标。 2. 标准中所列的病种、操作技术和手术项目，全院共享，但必须是独立设科的专科才计入。 3. 标准中所列的病种，有诊断且有相应的治疗才计入。 4. 标准中以辩论的为主一的专科所列的病种、操作技术，需提供相应的检索资料。 达达标标 要要求求 申申报报 等等级级 专科数达标数（个）骨科其他科室负责部门

48、 总总数数骨骨科科系系统统手手术术达达标标标标准准疾疾病病达达标标标标准准操操作作技技术术达达标标标标准准 三甲医院11至少7 8个手术各10例以 上 8个疾病各10例以 上 8个操作技术各10例以上医务科 三乙医院8至少5 6个手术各10例以 上 6个疾病各10例以 上 6个操作技术各10例以上医务科 二甲医院7至少4 4个手术各10例以 上 4个疾病各10例以 上 4个操作技术各10例以上医务科 二乙医院5至少3 3个手术各10例以 上 3个疾病各10例以 上 3个操作技术各10例以上医务科 序序号号 专专科科标标准准序序号号疾疾病病名名称称 实实际际完完 成成例例数数 是是否否符符合合

49、是是否否达达标标 负责部门 1脊柱外科手术 1脊柱侧凸矫形术 是 否 是 否 医务科 骨科 2颈椎病（脊髓型、神经根型）减压融合术 医务科 骨科 3颈椎骨折脱位切开复位内固定融合术 医务科 骨科 4腰椎滑脱切复内固定融合术 医务科 骨科 5椎体成形术（pvp）、椎体活路成形术（pkp） 医务科 骨科 6脊柱感染病灶清除植骨融合术 医务科 骨科 7腔镜辅助下脊柱手术 医务科 骨科 8腰椎管狭窄椎管减压、椎间植骨融合内固定术 医务科 骨科 9胸腰椎骨折切开复位内固定术 医务科 骨科 10腰椎间盘摘除术 医务科 骨科 2关节外科手术 1全髋关节置换术 是 否 是 否 医务科 骨科 2全膝关节置换术

50、医务科 骨科 3髋（膝）关节置换换翻修术 医务科 骨科 4肩关节置换术 医务科 骨科 5膝关节镜下清理术 医务科 骨科 6镜下交叉韧带修复术 医务科 骨科 7镜下膝半月析切除术或成形术 医务科 骨科 8镜下肩关节肩峰成形术或减压术 医务科 骨科 9人工股骨头置换术 医务科 骨科 10关节转型矫正术 医务科 骨科 序序号号 专专科科标标准准序序号号疾疾病病名名称称 实实际际完完 成成例例数数 是是否否符符合合 是是否否达达标标 医务科 骨科 3骨肿瘤科手术 1肿瘤定位下穿刺活检术 是 否 是 否 医务科 骨科 1脊柱外科手术 是 否 是 否 2肿瘤切开活检术 医务科 骨科 3良性肿瘤的刮除灭活植

51、骨术 医务科 骨科 4四肢恶性肿瘤的截肢手术 医务科 骨科 5骨巨细胞瘤刮除植骨内固定术 医务科 骨科 6骨肿瘤大段贴切除同种异体骨移植术 医务科 骨科 7肿瘤切除关节置换术 医务科 骨科 8骨软骨瘤切除术 医务科 骨科 9肩胛骨恶性肿瘤肩胛骨周围切除术 医务科 骨科 10骨肿瘤半月盆切除术 医务科 骨科 4手外科手术 1 全臂丛神经损伤修复术（包括缝合术、移植术、移位术） 是 否 是 否 医务科 骨科 2手指再造术 医务科 骨科 3腕关节镜手术 医务科 骨科 4吻合血管（神经）游离组织瓣移植术 医务科 骨科 5断指（肢）再植术 医务科 骨科 6先天手畸形矫形术 医务科 骨科 7腕掌骨骨折复位

52、内固定术 医务科 骨科 8指骨骨折复位内固定术 医务科 骨科 9狭窄性腱鞘炎切开术 医务科 骨科 10周围神经及四肢血管损伤修复术 医务科 骨科 序序号号 专专科科标标准准序序号号疾疾病病名名称称 实实际际完完 成成例例数数 是是否否符符合合 是是否否达达标标 医务科 骨科 5创伤骨科手术 1骨盆、髋臼骨折切开复位内固定术 是 否 是 否 医务科 骨科 3骨肿瘤科手术 是 否 是 否 2骨折闭合复位固定术 医务科 骨科 3骨筋膜综合症切开减压术 医务科 骨科 4开放性骨折清创固定术 医务科 骨科 5骨不连植骨及固定术 医务科 骨科 6畸形骨折愈合矫正术 医务科 骨科 7四肢骨干骨折切开复位内固

53、定术 医务科 骨科 8四肢关节内骨折切开复位内固定术 医务科 骨科 9骨折合并神经血管损伤修复术 医务科 骨科 10创伤后肢体截断术（不包括指（趾） 医务科 骨科 6足踝科手术 1踝关节镜手术 是 否 是 否 医务科 骨科 2扁平足截骨矫形术 医务科 骨科 3高弓足截骨矫形术 医务科 骨科 4拇外翻矫形术 医务科 骨科 5踝关节或三关节融合术 医务科 骨科 6踝关节置换术 医务科 骨科 7跟腱损伤修复术 医务科 骨科 8马蹄足矫形术 医务科 骨科 9踝关节骨折切复内固定术 医务科 骨科 10足部骨折切复内固定术 医务科 骨科 序序号号 专专科科标标准准序序号号疾疾病病名名称称 实实际际完完 成

54、成例例数数 是是否否符符合合 是是否否达达标标 医务科 骨科 7小儿骨科手术 1四肢骨折切开复位内固定术 是 否 是 否 医务科 骨科 5创伤骨科手术 是 否 是 否 2先天性或创伤性畸形截骨矫形术 医务科 骨科 3四肢骨折闭合复位术 医务科 骨科 4发育性髋关节脱位骨盆及股骨近端截骨术 医务科 骨科 5先天及习惯性髌骨脱位矫形术 医务科 骨科 6先天性马蹄内翻足矫形术 医务科 骨科 7脑瘫肌力平衡术 医务科 骨科 8骨肿瘤的切除及重建术 医务科 骨科 9急、慢性骨髓炎病灶清除、负压引流术 医务科 骨科 10成骨不全截骨重建术 医务科 骨科 8骨内科病种 1甲状帝腺疾病 是 否 是 否 医务科 骨科 2强直性脊柱炎 医务科 骨科 3骨与关节感染 医务科 骨科 4骨质疏松症 医务科 骨科 5股骨头缺血性坏死 医务科 骨科 6炎风湿性关节炎 医务