合理使用药物基本原则剖析

1、合理使用药品 彭佑锋1. 严格掌握适应症、禁忌证，正确选择药物1.1 合理使用抗菌素：各种原因的发热患者、病毒感染者；外科术前术后连续使用等属不合理使用。1.1.1抗菌素的使用原则：诊断为细菌性感染者，确有感染指征再应用抗菌药；尽早查明感染源，根据病原及细菌药物敏感试验结果选药；按照药物的抗菌作用及药动学特点选药；治疗方案应当综合患者病情、病源菌及抗菌药物特点制订；1.1.2抗菌药物预防性应用的基本原则：1.1.2.1内科及儿科预防用药：用于预防1种或2种特定病源菌入侵体内引起感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常达不到目的

2、。患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），则预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷者，宜严密观察其病情，一量出现感染征兆时，在送检有关标本做培养同时，首先给予经验治疗。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的性况：普通感冒、麻疹、水痘等毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用糖皮质激素等。1.1.2.2外科围手术期预防用药：预防用药目的。外科预防用药基本原则（1）清洁手术（2）清洁-污染手术（3）污染手术（4）术前已污染手术1.1.3特殊病理、生理状况患者应用抗菌药物的基本原则1.1.3.1肾功能减退患者抗菌药物的应用许多抗菌药物主要经肾脏排出，

3、而某些抗菌药物具有肾毒性，因此应量避免使用，确有应用指征时，必须调整给药方案；根据患者感染程度、病源菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物；根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途调整给药剂量及方法。1.1.3.2肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况:(1)主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常使用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红

4、霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类（2）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退时患者应避免使用此类药物。氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。（3）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身毒性不大，可谨慎使用。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量。经肝、肾两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。（4）药物主要经肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗菌素属此类。1.1.3.3老年患者抗菌药物应用

5、 由于老年人组织器官呈退行性病变，免疫功能减退，感染应用抗菌素时应注意。（1）按一般常用量使用主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内蓄积，血药浓度增高，易有不良反应发生。因此，老年患者尤其是高龄患者接受主要经肾排出的抗菌药物时，应按肾功能减退情况减量给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类的大多数品种属此类情况。（2）老年患者宜选用毒性低并具有杀菌作用的抗菌药物，霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等应尽可能避免使用，有明确指征时在严密观察下慎重应用，同时应进行TDM，据此调整剂量，使给药方案具体化。1.1.3.4新生儿患者抗

6、菌药物的应用 新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期其生长发育随日龄增加而变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意。（1）新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能差，因此，新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素及主要经肝代谢的氯霉素。有明确指征时必须进行TDM，据此调整剂量，使给药方案个体化。不能TDM者，不能选用以上药物。（2）新生儿期禁用可能发生不良反应的抗菌药物。（3）新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排泄的青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类药物应减量使用。以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应发生

7、。（4）抗菌药物在新生儿的药动学随日龄增长变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。1.1.3.5儿童患者抗菌药物的应用 儿童患者在应用抗菌药物时应注意以下几点。.氨基糖苷类 有明显耳、肾毒性，儿童患者应尽量避免应用。.万古霉素和去甲万古霉素 也有一定耳、肾毒性，儿童患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并进行TDM，个体化给药。四环素类 可致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下儿童。氟喹诺酮类 由于对骨髂发育可能产生不良影响，避免用于18岁以下儿童。1.1.3.6妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 （1）妊娠期患者抗菌药物的应用 妊娠期抗菌药物的应用应需考虑药

8、物对母体和胎儿两方面的影响。.对胎儿有致畸或明显毒性作用的，如四环素、氟喹诺酮类等，妊娠期避免使用；.对母体和胎均有毒性作用的，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免使用；.药物毒性低，母体和胎儿均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠感染时可选用，如青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类和磷霉素等。（2）哺乳期患者抗菌药物和应用 哺乳期患者应用任何药物时，均宜暂停哺乳。（3）妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行TDM，据以调整给药方案。1.2 合理使用肾上腺皮质激素：1.2.1要有明确的指征和治疗目的 做到能不用就不用，能少用就少用 ，能短期使

9、用就不长期使用。1.2.2应根据病情和患者的具体情况确定剂量和疗程 一般应以小剂量来控制或缓解其主要症状，当收到临床治疗效果时，就逐渐减量至停用。1.2.3感染时应用糖皮质激素应权衡利弊 不合理使用是当作一般解热镇痛或消炎病药或抗菌药使用。糖皮质激素只能限用于重危患者作为综合治疗的组成部分，并应在有效抗菌药物治疗的基础上使用，密切观察病情变化，在短期内用药后，即应迅速减量、停药。1.2.4滥用危害（1）类皮质醇增多症：满朋面、向心性肥胖、皮肤紫纹、多毛、痤疮、高血压、高血糖、浮肿等。（2）骨质疏松和肌蒌缩长期大量应用可促进蛋白分解，形成负氮平衡，出现肌肉蒌缩。骨质形成障碍、骨质脱钙等可致骨质疏

10、松，严重者可发生骨缺血坏死或生理性骨折。（3）并发或加重感染长期应用糖皮质激素可使机体防御能力降低，诱发感染或使体内潜在病灶扩散，还可使原来静止的结核病灶因扩散而恶化。用于急性病毒感染时，由于抑制干扰素的合成，削弱人体抗病毒感染的非特异性免疫力，有时可使病变扩散。（4）诱发或加重溃疡病长期应用可使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃粘液的分泌，削弱粘液层的保护作用，诱发加重溃疡病，甚至造成消化道出血或穿孔。（5）诱发精神症状由于糖皮质激素对中枢神经系统有兴奋性作用，长期应用可致失眠、欣快、激动、幻觉、精神失常，甚至诱发精神病。（6）眼并发症因糖皮质激素可使眼前房角小梁网状结构的胶原束肿胀，使房水的流

11、通受阻，可使眼压升高，尤其是有遗传倾向、高度近视、或糖尿病患者，则可发生不可逆的青光眼或失明，也可导致白内障。（7）可到胎儿先天性畸形发生心脏和中枢神经系统的异常。氢化泼尼松可能损害胎盘功能，导致流产或死胎。（8）医源性肾上腺皮质机能不全长期大剂量应用糖皮质激素，可反馈性抑制下丘脑促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）和垂体前叶促肾上腺皮质激素(ACTH)R的分泌，减量过快或突然停药可引起肾上腺皮质功能不全。严重者可发生肾上腺危象，表现为恶心、呕吐、肌无力、低血糖、低血压、休克、昏迷等。（10）停药后综合征短期大量用皮质激素治疗突然停药后24-48小时，可出现情绪消沉、发热、恶心、呕吐、乏力、肌关

12、节酸痛等。（11）反跳现象突然停药或减量太快而使原病复发或恶化。这是因为病人对皮质激素产生依赖、或病情尚未控制。此时可恢复皮质激素的原剂量或加用非甾体类抗炎药物，待症状缓解后再缓慢减量。1.2.5规避禁忌证和慎用患者（1）规避禁忌证 对糖皮质激素过敏者、严重精神病（既往和现在）、癫痫、活动性消化溃疡病、新近胃肠吻和术后、骨折、创伤修复期、角膜溃疡、高血压、糖尿病、低血钾、严重的骨质疏松症、肾上腺皮质功能亢进症、股骨头坏死和未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、真菌感染者禁用。（2）下列患者慎用 心脏病或急性心力衰竭、憩室炎、情绪不稳定和有精神病倾向、青光眼、白内障、肝功能损害、眼单纯性疱疹、高血脂症

13、、甲状腺功能减退症（此时糖皮质激素作用增强）、重症肌无力、胃炎或食管炎、肾功能损害或结石、骨质疏松症、结核病等。（3）坚持随访检查 长期应用糖皮质激素者，就定期检查以下项目：血糖、尿糖、和糖耐量试验；小儿应定期监测生长和发育情况；糖皮质激素可透过胎盘屏障，可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率；对小儿长期使用可抑制生长、肾上腺皮质功能受抑制、骨质疏松症、股骨头坏死、青光眼、白内障的危险性增加；眼科检查，注意白内障、青光眼或眼部感染的发生；电解质和大便隐血；高血压和骨质疏松的检查，老年人尤为应注意。1.3维生素的合理用药 1.3.1滥用危害1.3.1.1维生素A 长期大量服用 急性中毒

14、发生于大量摄入维生素A（成人超过150万单位，小儿超过7.5万30万单位）6小时后，病人出现异常激动或骚动、头昏、嗜睡、复视、严重头痛、呕吐、腹泻、脱皮（特别是唇和掌），婴儿头部可出现凸起肿块，并有骚动、惊厥、呕吐等颅内压增高、脑积水、假性脑瘤表现。 慢性中毒可表现为骨关节疼痛、肿胀、皮肤瘙痒、口唇干裂、疲劳、软弱、全身不适、发热、头痛、呕吐、颅内压增高、视乳头水肿、皮肤对阳光敏感性增高、易激动、食欲不振、脱发、腹痛、夜尿增多、肝毒性反应、门静脉高压、溶血、贫血、小儿骨骺早愈合、妇女月经过少。1.3.1.2维生素B1大量使用 大量使用维生素B1，会引起头痛、眼花、烦躁、心律失常、浮肿和神经衰弱

15、。临床妇女大量使用维生素B1可引起出血不止。接受大量维生素B6,可至新生儿产生维生素B6依赖综合征。1.3.1.3维生素C虽然毒性小，但长期过量服用仍可产生一些不良反应。大量口服或注射维生 素C（一日量1g）,可引起腹泻、皮肤红亮、头痛、尿频（一日量600g以上时），恶心、呕吐、胃痉挛。1.3.1.4维生素D长期大量使用就会引起低热、烦燥哭闹、惊厥、厌食、体重下降、肝脏肿大、肾脏损害，骨髂硬化等病症，比佝偻病危害大。1.3.1.4长期大量服用维生素E（一日量400-800mg）可引起视力模糊、乳腺肿大、腹泻、头晕、流感样综合征、头痛、恶心、胃痉挛、乏力。长期服用超量（一日量800mg）,对维生

16、素K缺乏患者可引起出血倾向，改变内分泌代谢（甲状腺、垂体和肾上腺），改变免疫功能，影响性功能，并有出现血栓性静脉炎或栓塞的危险。1.4 非甾体类（NSAIDS）抗炎药的合理使用：作用于环加氧酶（COX）干扰PG合成，PG本身具有致痛作用外，还具有提高痛觉感受器对缓激肽等致痛物质的敏感性。对COX-2的抑制为治疗作用基础。分类：苯胺类（对已酰氨基酚、阿斯匹林、贝诺酯）、吡唑酮类（保泰松、羟基保泰松）、有机酸类（吲哚美辛、布洛芬、吡罗昔康、酮咯酸）。1.4.1用药原则：原则先物理降温，无效时再考虑选用解热药；解热药不能替代抗感染、抗休克等治疗措施。 在查明发热原因并治疗的同时，再根据下列指征选用解

17、热药1.4.1.1 发热 （1）发热39度以上（2）发热不高但有明显头痛、肌肉痛、失眠、严重影响患者休息及疾病恢复时（3）持续高热，已引起心肺功能异常，或患者对高热难以耐受时（4）某些疾病治疗中，长期伴有发热而不能自行减退时，如伤寒、急性血吸虫病、丝虫病、结核病以及癌症发热等。1.4.1.2 疼痛 对于疼痛不能首选使用镇痛药，应找出疼痛原因后再采用药物止痛。解热镇痛药仅用于中等程度的疼痛。对于平滑肌痉挛性疼痛、创伤剧痛、肿瘤晚期剧烈疼痛无效。1.4.1.3 炎症 本类药的抗炎作用适用于治疗风湿性、类风湿性疾病，某些药可用于治疗全身性红斑狼疮、骨关节炎、强直性脊柱炎及痛风和其他非感染性慢性炎症。

18、1.4.2滥用危害（1）.胃肠道损害（同时使用糖皮质激素、抗凝血药危险性增加） （2）.肾损害 使用非甾体抗炎药引起的肾功能不全发生率仅次于氨基糖苷类抗生素引起的肾功能不全。 （3）.肝损害 （4）.心脑血管意外（罗非昔布，选择性COX-2 抑制剂，医学教|育网搜集整理能明显减少严重胃肠道不良反应，在临床试验中发现可导致心肌梗死、脑卒中、猝死，于2004 年撤市） （5）.其他不良反应（如阿司匹林可导致出血倾向、阿司匹林哮喘等）。 1.5 抗高血压药的合理使用：1.5.1治疗目的及原则（1）目标：治疗高血压的主要目标是最大限度地控制动脉粥样硬化，减少高血压对患者靶品管损害，降低心、脑血管病的发

19、生率和死亡率。降压治疗应该确立血压控制目标值（普通高血压患者应降至140/90mmHg、年轻人或糖尿病及肾病患者降至130/80mmHg，老年人收缩压降至150mmHg。另一方面，高血压常常与其他心、脑血管病的危险因素合并存在，例如高胆固醇血症、肥胖、糖尿病等，协同加重心血管疾病危险，治疗措施应该是综合性的。（2）治疗原则：收缩压持续160mmHg或舒张压持续100mmHg者，应开始降压药物的治疗。收缩压持续在140150mmHg或舒张压持续在9099mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险15者，也应开始降压药物的治疗。 1.5.2治疗方案（1）非药物治

20、疗减轻体重。减少钠盐摄入。补充钙和钾盐。减少脂肪摄入。增加运动。戒烟、限制饮酒减轻精神压力，保持平衡心理补充叶酸和维生素B12。（2）血压控制标准个体化由于病因不同，高血压发病机制不尽相同，临床用药分别对待，选择最合适药物和剂量，以获得最佳疗效。（3）多重心血管危险因素协同控制降压治疗后尽管血压控制在正常范围，血压升高以外的多种危险因素依然对预后产生重要影响。2.降压药物治疗（1）抗高压药物种类利尿药。受体阻滞剂。钙通道阻滞剂。血管紧张素转换酶抑制剂。血管紧张素II受体阻滞剂。（2）抗高血压药物治疗原则初始剂量宜小 治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量。先从小剂量开始，以减少不良反应。降压药的不良

21、反应为剂量依赖性的，当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应和毒性可呈对数级增加。 应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。平稳降压 平衡有效地降压获益显著，其能使脑卒中的发病率下降35%-45%、心肌梗死的发病率下降20%-25%、心力衰竭下降50%以上、终末肾病下降25%。针对高血压的发病机制用药 肾素-血管紧张素-醛固酮系统失衡：a肾素活性增加-肾素抑制剂阿利克仑；b血管紧张素转化酶活性增加-血管紧张素转化酶抑制剂；c醛固酮受体激动-醛固酮受体阻断剂螺内酯或者阿利克仑；d血管紧张素作用亢进-血管紧张素受体阻断剂。

22、肾上腺素能系统失衡：a过度紧张与精神刺激-镇静药、弱安定剂；b节后交感神经释放去甲肾上腺素而引起外周血管阻力增加-利血平；c髓质释放肾上腺素-利血平、或受体阻断剂；高血容量：利尿利；胰岛素抵抗：胰岛素增敏剂。联合用药 为增加降压效果而减少不良反应，对采用低剂量单药治疗不满意的患者，可采用两种或多种作用机制不同的高血压药联合治疗。2级高血压患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗。坚持治疗：在确立有效的治疗方案后，长期坚持治疗，不随意停药或改变用药方案。在血压平衡控制1-2年后，可根据需要（季节、合并症）逐渐减少抗高血压药的品种与剂量。1.5.3抗高血压药的品种血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI

23、）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）、钙离子拮抗剂（CCB）、利尿剂、-受体隔断剂。1.5.4抗高血压药的合理应用1.5.4.1明确最佳的首选药治疗：1.5.4.2注意剂量个体化 抗高血压药的疗效及不良反应与剂量有密切关系。1.5.4.3给药方案要科学 根据人体的生理特征（生物钟规律）来确定用药时间和剂量（时晨药理学）。1.5.4.4根据血压类型选择给药时间1.5.4.5关注特殊人群的降压治疗（1）老年人 降血压应逐步降低，大多联合使用，降压目标：收缩压降至150mmHg。（2）妊娠高血压 减少母亲危险，对胎儿安全的药物。常用硝苯地平、拉贝洛尔、阿替洛尔，不能使用ACEI、ARB、和利尿药。前两

24、者可引起胎儿生长迟缓、羊水过少、或新生儿肾衰，亦可引起胎儿畸形，后者可引起血容量减少，使胎儿缺氧加重。长期使用-B，上可引起胎儿生长迟缓的可能。CCB与硫酸镁潜在协同作用，可导致低血压，两者不能联合使用。（3）儿童 尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、缬沙坦均不宜用于儿童。（4）司机、高空作业和精密仪器操作者 不宜使用尼索地平；ARB服用后可出现头昏、步履蹒跚，不可使用。1.5.5高血压合并症扫治疗 （1）高血压合并脑血管病：ABR优于-B，CCB优于利尿剂。（2）合并冠心病 稳定型首选-B（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等）；对不稳定型心绞痛者可选用长效CCB或ACEI

25、(硝苯地平缓释片、非洛地平、左旋氨氯地平)。心血管高危者可口服阿斯匹林预防。（3）合并心力衰竭 ACEI(ARB)+-B.(4)高血压合并左心肥厚 ARB或CCB,ARB优于-B，CCB优于利尿剂和-B（5）合并糖尿病 为避免肾和心血管的损害，血压要求降至130/80mmHg以下。选用药物为ACEI或ARB，两者为治疗糖尿病高血压的一线药物。ACEI对型糖尿病防止肾损害有益。-B，CCB、利尿剂和-B作为二线或联合用药。反复低血糖发作的型糖尿病，慎用-B，以免其掩盖低血糖症状。（6）高血压并高血脂 首选-B，次选-B，-B中的美托洛尔可降低高血压合并高血脂的猝死率，-B的多沙唑嗪、特拉唑嗪可降

26、低血压、血浆总胆固醇和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白。（7）慢性肾病 应严格控制血压低于130/80mmHg,首选ACEI/ARB，常与CCB小剂量利尿剂-B联合使用。（8）高血压危象2 明确联合用药目的增强疗效，降低毒性和副作用，延缓耐药性的发生。2.1 增强疗效（1）磺胺类药物+甲氧苄啶（TMP）：抗菌力增加，抗菌谱扩大；（2）青霉素类+氨基糖苷类抗生素：增加氨基糖苷类进入细胞内，增强杀菌作用；（3）棒酸+阿莫西林：使阿莫西林对耐药株仍有效；（4）氟尿嘧啶（5-氟）+醛氢叶酸：增强抗癌效果；抗癌药物只有在联合应用时才能获良效；（5）高血压治疗中，配伍利尿药可增强降压药的治疗效果；（6）急性

27、哮喘时，沙丁胺醇与茶碱类合用收到相加的疗效。2.2 降低毒性和减少副作用（1）异烟肼与VB6合用可减少异烟肼的神经系统毒性；（2）氨茶碱与镇静催眠药合用减少氨茶碱的中枢兴奋作用等；（3）降压药与利尿药合用治疗高血压，既增强降压作用，又减少降压药引起水钠潴留；（4）在抗癌方面，大量甲氨蝶呤可增强疗效，并加用醛氢叶酸以减轻其骨髓抑制。2.3 延缓耐药性的发生结核菌对单药治疗时易产生耐药性，联合用药则可延缓细菌耐药性产生，临床上常采用异烟胺+链霉素+对氨基水杨酸盐（PAS）或利福平+乙胺丁醇联用。3 充分考虑影响药物作用的各种因素，制定合理的用药方案。影响药物作用的主要因素是药物因素及机体因素。3.

28、1 量效关系：剂量与效应的关系称为量效关系，恰当的剂量应该是使药物在最小的毒副反应下发挥最佳的疗效。量效曲线表示药物达到一定剂量才产生效应；在一定范围内，剂量增加效应也增强；效应的增加有一定限度，这个极限称为 最大效应或效能；量效曲线的对称点在50%处，斜率最大，即对剂量变化的反映最灵敏。3.2 剂型：注射剂给药吸收速度较快；口服溶液剂吸收最快，散剂其次，片剂较慢。控释制剂使药物近似恒速释放，不仅能避免血药浓度上下波动，而且能延长药效，有效性和安全性优越。靶向给药系统能把药物指向机体的特定部位，可增加靶组织中药物浓度很高，而在其他组织中药物浓度极低，故疗效高、不良反应少。3.3 给药时间一般分

29、早、中、晚饭前、饭后、睡前等。临床一般根据药物的半衰期确定给药时间间隔，确保药物维持有效血药浓度。3.4 给药途径选择依据：药物理化性质及药物剂型；药物生物利用度，给药后血或组织的药物浓度能保持治疗范围；疾病疗效与血药浓度关系；病人的病情状态；符合价廉、方便、易行要求。3.5 制剂工艺工艺不同，相同剂量和同样剂型的药物其生物利用度可能差异很大。3.6 机体因素3.6.1 年龄：其影响主要表现在婴幼儿和老年人。老年人对药物反应性倾向于增加，不良反应发生率增多，其用药剂量应减少，约为成人剂量2/3。小儿特别是幼儿的神经系统、内分泌系统及许多脏器发育尚不完善，对药物反应的差异性也包括药动学和药效学方

30、面。3.6.2 性别和围产期：除影响性特征和生育的药物外，一般性别在药物作用的性质上没有重要差别；主要影响发生在围产期。药物对胎儿的影响主要为致畸、影响胎儿生长和某些器官功能、分娩后对新生儿的不良反应。3.6.3 时辰和药物作用：节律是生物的基本特征，以“昼夜节律”研究得最多。实验和临床药物研究都已证明，药物作用强度与时间有定量关系。3.6.4 精神因素和病理状态：医生的暗示及病人对医生的信任程度可对治疗产生深刻影响。评价药物疗效采用安慰剂和双育法。不同病理情况下，药物作用表现不同：肝实质细胞受损，导致某些药物代谢酶的减少；肾功能受损，主要经肾消除的药物半衰期延长，可造成蓄积。3.6.5 个体

31、差异：少数人对药物敏感或耐受，有量的差异（高敏性、耐受性），亦有质的不同（变态反应、特异质）。3.6.6 耐受性：凡需要加大药物剂量才能达到原来较小剂量时即可获得的药理作用的现象。3.6.7 药物体内活化：有些原型药物无药理活性，进入体内经肝脏活化后转变为活性代谢物才能起效。4.中药合理用药 中药煎煮常识一、煎药器具：在煎药时尽量以砂锅、不锈钢锅、玻璃、搪瓷器皿为主，忌用铁锅、铝锅、铜锅。二、浸泡方法：煎药前，应先将药物放入锅内，加干净的冷水浸泡药物，加水量以淹没过药面3-5厘米，浸泡30-60分钟为宜。三、煎煮方法：每剂煎煮两次。第一煎先用大火将浸泡的药物煮沸后，改用中、小火维持药物沸腾；第

32、二煎加水适量少些，淹没过药面即可，火候同第一煎。煎煮时最好加盖。四、煎药时间：药物煮沸后开始计算时间。一般药物15-25分钟，解表、理气及质地轻松、芳香的药物5-15分钟，滋补类及质地坚硬的药物40-60分钟。五、滤取药液：药液煎取量需根据病人的病情、年龄等情况具体决定。成人服用，每次以250300毫升为宜，一剂若煎2次，总量即500600毫升；若煎3次，总量即750900毫升。儿童酌减。六、服用时间：将两次煎煮的药汁混合，分早晚两次服用。七、特殊药物的煎煮：1、先煎 即先入煎30分钟左右，再纳入其他药物同煎。包括矿物类、贝壳类药物，如牡蛎、磁石等；需久煎去毒的药物，如附子。2、后下 待药物快

33、煎成时再投入煎煮数分钟。如薄荷、大黄、白豆蔻等。3、包煎 花粉、细小种子及细粉药物宜包煎，如蒲黄、葶苈子、车前子等；含绒毛类药物如旋复花宜包煎。4、另煎 贵重类药物如人参、西洋参宜单独煎汤兑入其它药汁服用。5、烊化 即溶化。阿胶、鹿角胶等药物宜先烊化，在与其它药汁兑服。6、冲服 一些入水即化的药物如芒硝宜用煎好的其它药液冲服。中药的服用方法一、服用时间 空腹服：峻下逐水药、攻积导滞药及驱虫药均宜清晨空腹服。饭前服：多数药特别是补虚药和治疗肠胃疾病的药物宜饭前服。饭后服：消食健胃药或对肠胃有刺激的药物宜饭后服。睡前服：一般安神药宜在睡前30-60分钟服用，涩精止遗药和缓下剂也宜在睡前服。定时服：

34、截疟药应在疟发前2小时服用。二、服药次数一般疾病多采用每日一剂，每剂分二服或三服。呕吐病人宜小量频服。中药用药禁忌一、服药食忌：一般应忌食生冷、辛热、油腻、腥膻、有刺激的食物。热性病应忌食辛辣、油腻、煎炸类药物；寒性病应忌食生冷；胸痹患者应忌食肥肉、脂肪、动物内脏及烟、酒；脾胃虚弱者应忌食油炸粘腻、不易消化的食物；疮疡、皮肤病患者应忌食鱼、虾、蟹等腥膻发物及辛辣刺激性食品。二、妊娠用药禁忌1、禁用药：多是剧毒药，或药性作用峻猛之品。如水银、砒霜、雄黄、马钱子、川乌、草乌、三棱、莪术等。2、慎用药：主要是活血祛瘀药、行气药、攻下药等。如牛膝、川芎、桃仁、红花、大黄、芒硝、肉桂、附子、牡丹皮等。中

35、药使用的误区很多人对重要认识不足，在使用的过程中常存在以下误区。1、中药无毒副作用 中药大多来自天然动植物，药性温和，很少发生毒副作用。但因此认为中药完全没有毒副反应食错误的，如果长时间、大量服用同一种药物，也会有不良反应。2、药性慢不能用于急救 其实中药是可以用来急救的。方剂中的“独参汤”、“参附汤”、“四逆汤”都是古人抢救危重病人的真方。只要辩证准确，用药得当，中药同样可以用来急救。3、夏季不宜服汤药 有人认为中药汤剂在夏季煎煮不便，从而觉得夏季不宜服汤药。其实从疗效上讲，夏季是可以服用中药的。古人就总结出许多适合夏季服用的汤药，如“藿香正气散”“黄连解毒汤”等。4、盲目使用补益药 补益类

36、中药在气血阴阳的滋补方向上也有偏向，不是对所有人都适合的。若不经过医师诊断就长期盲目用药，不但没有滋补作用，还会引发许多症状。因此在使用滋补类中药时一定要根据病情，据证用药，辨证滋补，方可达到预期效果。正确服用中成药在中成药的服用方法上，须注意以下几点：（1）严格按量报用：中成药治病，药量有一定的灵活性，有时不易准确掌握。由于有的中医在处方时，对中成药的每次服用量往往不专门注明，故在具体使用时，病人首先应看清药品标签或说明书。有时，中成药小粒丸剂的说明书上虽写着每次服多少克，但却未标明多少粒药为多少克，这常常会给病人带来困惑。遇此情况时，病人不可怕麻烦，应向执业药师问明换算方法或每次服药粒数（

37、不要问医生，因非其本职，否则可能致误）。中药不是绝对无毒的，有些药性剧烈的药，用量稍有超过就会对人体造成伤害。（2）注意服药禁忌：不仅对中成药的服用量须认真对待，而且对有关药物的禁忌症也丝毫马虎不得。用药前必须详阅该药品的说明书，了解该药品的使用禁忌。凡药品说明书中所列禁忌事项，均应按章执行，予以避忌。孕妇、小儿或年老体虚者，更要谨慎，凡药性猛烈的中成药还须减量慎用。（3）注意服药时间：根据古医籍规定，中药服用时间的选择，应按“病在胸膈以上者，先食而后服药；病在心腹以下者，先服药而后食”的原则进行。对于特殊服药时间规定的中成药，通常宜选在饭前或空腹时服。因为大多数食物可对中药的吸收产生干扰，故

38、而饭前服药有利于药物吸收和药效发挥。对于慢性病需长期服药者，宜养成定时服药的习惯，而对治疗特定病症的成药则无须强调空腹或定时服药，如治冠心病的苏合香丸、治胃痛的胃乐片等，均或随时使用；安神药则在睡前服为最适宜。(4) 注意服药方法：中成药的服用方法也有讲究，中成药中常见剂型之一大粒蜜丸剂，常常给服药者带来许多不方便，初次使用该剂型者往往不知该怎样吞服才好。要知道，任何一口将其吞下的企图都是应当严格禁止的，因为这有可能造成药丸卡在喉咙里上下不得，甚至引起心律紊乱等严重后果。正确的服法是用清洁的小刀将药丸切成小粒，而后分几次用温开水送服；对于出厂不久、质地较软的大粒蜜丸，可用清洗过的于直接将其分裂

39、，并搓制成小丸服下。一颗大蜜丸通常至少分成20粒以上的小丸，分23次吞下较为合理，否则同样会引起噎阻。生活中，有些人在服大粒蜜丸时，爱将药丸嚼食，这其实不宜提倡。因为虽然多数药丸因在制作中加入了蜂蜜而带甜味，但是不少丸药仍带有浓厚的中药异味。嚼服者一旦因药丸异味而引起恶心反应，往往来不及咽下口中稠厚的药浆而会引起呕吐，这可就事与愿违了。如果为了加快药物吸收，加速药效产生，方便的做法是：取少许温水将药丸捣调成稀糊状后，用温开水送服。 (5) 注意服药反应：中成药与其他药物一样，因各种原因也会引发人体的不良反应，随着中成药的广泛应用，这样那样的不良反应会较多地出现，服用中成药者应对此要有所警惕。凡

40、服药后出现皮疹、瘙痒、发热等过敏反应者，均应立即停药，并去医院诊治。凡有过服用某种中药而致过敏史者，还须牢记以后不可再使用该药。喝中药不苦的窍门（1）掌握药液温度。中药的服用讲究“寒者热之，热者寒之”。但苦味中药的服用可不拘泥此道。有关专家研究证实，舌头对37以上的温度更为敏感，因此，苦味中药汤液的温度应控制在15至37。（2）掌握含、咽部位。研究表明，人的苦味感受器主要集中在舌头的前半部，以舌尖最为突出。因此，药液入口后，最好迅速含贮于舌根部，自然咽下，也可用汤匙直接将药液送至舌根顺势咽下。（3）掌握服药速度。药液在口中停留的时间越长，感觉味道越苦，因此，苦味中药的服用力求干净利落，转瞬即逝

41、。（4）服药后喝适量温开水。这样既有利于胃肠道对药液吸收，又可在一定程度上缓解药液的苦味。（5）添加调味品。在苦味药液中加入蜂蜜、蔗糖等，但对黄连、胆草之类，尽量少用或不用调味品。若有必要可酌配甘草、大枣之类调和。服中药汤剂时不宜滥加糖在服用汤药时，有的人不管服用什么汤药，均习惯加糖(冰糖、白糖、红糖、蜜糖)，或以糖水送服，以冲淡或消除苦味，殊不知这种做法不利于疾病的治疗，实属不妥。一是因为各种糖均属常用中药，均味甘而具有补虚作用，若所治病证为邪实之证，那就不但不利于驱邪，反而会加重病情。二是因为中药的化学成分极其复杂，其中的蛋白质、鞣质等成分能与糖，特别是与含铁、钙等无机元素和其他杂质较多的

42、红糖发生化学反应，使药液中的某些成分凝固变性，进而混浊、沉淀，不但能影响药效，甚至会危害健康。三是因为糖可抑制某些退热药的疗效，干扰药液中矿物质元素和维生素的吸收。四是因为糖还能降解某些药物，如马钱子的有效成分，使汤液的疗效降低。五是因为某些健胃的中药，其之所以能健胃，就是利用其苦味或其他异味来刺激消化腺的分泌而发挥疗效的，加入糖后势必会消除这一作用。由此可知，服用中药时不能滥加糖。若要加糖，必须在医生指导下酌情加用。朱砂及含朱砂的中成药不宜大量或长期服用朱砂，又叫“辰砂”、“丹砂”，其主要成分是硫化汞，火煅时可析出水银。其味甘性寒有毒，功能镇心安神、清热解毒明目。善治心火亢盛引起的心神不安、

43、胸中烦热、惊悸不眠、癫狂，以及疮疡、咽痛、口疮等。其成人的内服用量，每日为0.10.5克。服用时不入汤煎煮，应研末冲服，或入丸散服。 但是，朱砂有毒，被内服后可被少量水解，生成二价汞离子，蓄积在体内，对机体造成伤害。如果大量或长期服用朱砂或含朱砂的中成药，人体就会因大最汞离子的生成或蓄积而出现急性或慢性汞中毒症 状，严重的还可出现肝、肾、心、脑中毒。因此，不可大量或长期服用朱砂及含朱砂的中成药 (如安宫牛黄丸、六神丸、磁朱丸、活络丸、蟾酥锭、紫雪丹、至宝丹等)。服用含雄黄的中成药的注意事项雄黄的主要成分是二硫化二砷，其毒性较大。砷进入人体后，可蓄积和分布于体内各组织，主要分布在肝、肾、牌等内脏及指甲、毛发等部位。砷对机体的毒性作用是多方面的，可对神经系统、消化系统等组织、器官造成不同程度的损害，严重者可因心力衰竭、呼吸衰竭而死亡。由于临床常用的不少中成药都含有雄黄，如牛黄解毒丸(片)、牛黄清心丸、牛黄镇惊丸、牛黄抱龙丸、安宫牛黄丸、六神丸、喉症丸等。因此，在服用这类药时应注意：首先，应严格按照药品说明书规定的用法用量服用或遵医嘱服用，避免超量服用；其次，由于砷可引起蓄积性中毒，因此应避免长期服用；此外，应避免与含硫酸盐、硝酸盐的西药，如硫酸亚铁、硫酸镁、硫酸胍生片合用(因为二者合用会导致雄黄的主要成分硫化砷氧化而增