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1、肺源性心脏病【文献】 慢性肺源性心脏病(转载)发表者:赵东奇 1000人已访问慢性肺源性心脏病简称肺心病;是由于肺组织、胸廓或肺动脉的慢性病变致肺循环阻力增加,肺动脉高压,引起右心室肥厚,最终发展成为右心功能代偿不全及呼吸衰竭的一种心脏病。本病在我国较为常见,发病年龄多在40岁以上,病死率较高。急性发作以冬春季为主,呼吸道感染为急性发病的基本诱因。早期心肺功能尚能代偿,晚期出现呼吸循环衰竭,并常伴有多种并发症。本病一般属中医学“肺胀”、“喘证”、“痰饮”、“心悸”、“水肿”等范畴。(一)辨证论治 1寒痰瘀血型(急性发作期) (1)主症 咳嗽气喘,遇寒加剧,胸痛憋气,面青唇紫,恶寒散热。舌质紫暗
2、,苔薄白,脉浮紧或弦滑。 (2)处方桃仁、红花、当归、赤芍、半夏、川芎、炮附子、五味子、炙甘草各10g,炙麻黄8g,桂枝、干姜各5g,细辛6g.咳嗽加剧时,加款冬花、苏子、枇杷叶各129;痰黏甚者,加桔梗、川贝母各12g. (3)方法 每日1剂,水煎取汁,分次服用。 2痰热瘀血型(急性发作期) (1)主症 咳嗽气短,痰黄而黏或有血丝,胸胁胀满,身热口渴,目赤唇紫,甚则出现皮肤瘀斑,大便干燥。舌质暗或红,苔黄腻,脉滑数或弦滑数。 (2)处方 麻黄、生甘草各6g,杏仁、黄芩、丹参、赤芍、桑白皮各10g,金银花、板蓝根各15g,鱼腥草、生石膏(先煎)各30g,芦根、冬瓜仁各20g.痰热内盛者,加葶苈
3、子、天竺黄各10g,鲜竹沥水lOOml;出血者,加牛角、紫珠草各30g,丹皮、侧柏叶各10g. (3)方法 每日1剂,水煎取汁,分次服用。 3痰浊壅肺型(急性发作期) (1)主症 咳嗽气喘,胸满闷胀,痰多黏腻。舌苔白腻,脉滑。 (2)处方 半夏、陈皮、苏子、苍术、厚朴各12g,茯苓15g,白芥子、莱菔子各10g,炙甘草6g.若痰从寒化为饮,外感风寒诱发,见喘咳痰多,色白而有泡沫者,加麻黄、细辛各6g,防风12g。 (3)方法 每日1剂,水煎取汁,分次服用。 4痰热蕴结型(急性发作期) (1)主症 咳嗽气粗,胸膈烦闷不安,发热,痰黄而黏稠,难咳出,口干苦。舌红,苔黄腻,脉滑数。 (2)处方 桑白
4、皮15g,川贝母、白芥子、苏子各10g,黄芩、法半夏、莱菔子、金荞麦、鱼腥草、平地木各12g,一枝黄花690若见大便干结不通,小便黄赤者,加生大黄6g,火麻仁10g,山栀子、泽泻各12g. (3)方法 每日1剂,水煎取汁,分次服用。 5阳虚水泛型(急性发作期) (1)主症 浮肿,心悸,气短,不能平卧,尿少,腹胀,食欲缺乏。舌淡白,苔白腻,脉沉虚或结代。 (2)处方 茯苓、黄芪各30g,桂枝、栀子各12g,白术、大腹皮、猪苓、泽泻各15g,制附子10g,车前草209,生姜、炙甘草各690若水肿甚者,加沉香、牵牛子各6g,万年青根10g,汉防己39,椒目12g. (3)方法 每日l剂,水煎取汁,分
5、次服用。 6痰瘀乘心型(急性发作期) (1)主症 呼吸急促,喉中痰鸣,意识不清或昏睡不醒,躁动不安,或谵语秽语。唇绀面暗,唇舌青紫或紫暗,苔黑,脉滑数。 (2)处方 法半夏、化橘红、制南星、枳实、郁金、桃仁、黄芩各12g,茯苓、石菖蒲、红花各15g,竹茹6g,鲜竹沥水lOOml.兼有肝风内动者,加钩藤I5g,僵蚕10g,羚羊角、全蝎各6g,同时送服安官牛黄丸l粒,或静脉滴注清开灵注射液;若有阳气暴脱者,宜回阳救逆,加人参、制附片各10g,五味子、麦冬各12g. (3)方法 每日l剂,水煎取汁,分次服用。 7肺肾两虚型(缓解期) (l)主症 呼吸浅促,声低气怯,咳吐白色泡沫状痰,腰酸肢冷,夜尿多
6、。舌淡,脉沉细或结代。 (2)处方 人参、仙灵脾、巴戟天各10g,麦冬、五味子各12g,熟地、紫石英、钟乳石各25g,蛤蚧1对。 (3)方法 每日l剂,水煎取汁,分次服用。 8脾肾两虚型(缓解期) (1)主症 食少痰多,短气息促,纳后脘痞,腰酸腿软。舌淡,苔薄,脉沉细。 (2)处方 桂枝、制附片、菟丝子各10g,茯苓、党参、磁石各30g,白术12g,熟地25g,山药、山萸肉各15g. (3)方法 每日l剂,水煎取汁,分次服用。 9心阳亏虚型(缓解期) (l)主症 喘咳心悸,咳痰清稀,面浮肢肿,小便量少。舌质淡胖,苔白滑,脉沉细。 (2)处方 制附片、生姜、炙甘草各10g,桂枝、赤芍、大腹皮、汉
7、防己各12g,白术15g,猪苓、茯苓各30g. (3)方法 每日l剂,水煎取汁,分次服用。 10气阴两虚型(缓解期) (1)主症 咳嗽痰少,痰难咳出,午后潮热,五心烦热,偶可咳血,气短气喘,口干唇暗红。舌红苔少或无苔,脉细数或弦滑。 (2)处方 西洋参、葶苈子、地龙、川贝各1 0g,麦冬、女贞子、旱莲草、五味子各12g,红花6g,三七5g。阴虚甚者,加生地黄259,玄参15g,知母12g;咳血者,加仙鹤草、紫珠草各30g,阿胶I5g。 (3)方法 每日1剂,水煎取汁,分次服用。 11表虚不固型(缓解期) (1)主症 咳喘无力,动则气短,语音低怯,神疲少气,自汗怕冷,面色白。舌质淡,脉虚弱。 (
8、2)处方 黄芪40g,白术、茯苓各I5g,防风、桔梗各12g,荆芥、前胡各10g,党参30g,炙甘草6g. (3)方法 每日l剂,水煎取汁,分次服用。(二)名医经验 1张琪诊治经验 (1)活血化瘀,贯穿始终肺心病是由于肺、胸廓,或肺动脉的慢性病变所引起的肺循环阻力增加,肺动脉高压,进而引起右心室肥厚、扩大,甚至发展成为右心衰竭的疾病,归属于中医学的喘证、痰饮、肺胀等范畴。本病起病于肺,日久影响心脏,由于久病气虚而无力推动血脉运行,加以痰湿内阻,血脉不利,除咳喘外,兼见短气、心悸、胸闷、小便少、浮肿、颊赤、口唇发绀、舌质紫暗、脉沉涩等一系列症状。其病理为本虚标实,以气虚为本,以气滞、血瘀、水饮、
9、痰浊为标。张老在临床上善用血府逐瘀汤合生脉散治疗,两方相伍,标本同治,临证时再结合患者具体情况,随症加入清热化痰之品,大多可获良效。 (2)适当益气,升中有降经过大量临床观察,张老发现,肺心病反复发作,迁延难愈,日久累及于脾,子耗母气,脾失健运,则可导致肺脾两虚,肺虚及肾,导致气喘日益加重,吸入困难,呼吸短促难续等一系列气虚为主的表现。这时有的医生认为气虚为主要矛盾所在,而大剂量应用益气升提之品,如人参、黄芪之类。张老认为,肺心病出现气机不利,不宜大量应用人参、黄芪。由于肺心病是气虚与气滞、血瘀、痰浊、水饮交互为患而引起的本虚标实证,因此,大剂量应用显非所宜。本病临床应用人参、黄芪之量不宜大,
10、以1525g为宜,而且必须注意与益母草、葶苈子、桃仁、猪苓、泽泻等活血化瘀及利水通淋药配伍。人参、黄芪与这些药物配伍,升中有降,不至于造成气滞、痰浊、水饮阻滞加重。同时,还应加用桔梗、枳壳、杏仁以调畅气机,疏利肺气。 (3)利水消肿,衷中参西 张老对于肺心病心衰的治疗,常用利水消肿药可以起到西药利尿剂的作用。张老认为,葶苈子味辛性寒,为泻肺中气郁水饮、利湿平喘要药,葶苈子适用于中医辨证为浊唾痰涎壅遏气道之邪实气闭者,对肺虚喘咳、脾虚肿满者忌用,临床应用其治疗心衰的指征为咳喘、不得卧、浮肿明显,且没有明显的脾肺气虚表现者,尤其适用于反复应用地高辛中毒而不能再用者,一般用量为15g,最多可用至50
11、g.五加皮味辛性寒,入肺肾经,祛风湿,壮筋骨,活血祛淤,其临床应用指征为咳喘、水肿明显,辨证以寒湿为主,没有明显阴虚及肺气虚表现者。汉防己味苦性寒,行水散流痰,主肺气嗽喘,其应用指征为辨证没有明显湿热而以阴虚为主者。附子、麻黄、桂枝都具有温阳强心作用,附子用于辨证以心阳虚衰,鼓动无力时,麻黄、桂枝用于心率低于每分钟80次时。对于阳气虚衰,不能化气行水,而引起水液泛滥为主者,可辨证加用真武汤或苓桂术甘汤温阳化气。 (4)取决预后,重在通便经过大量的临床实践,张老发现T法对于肺心病的治疗是必不可少的,保持肺心病患者大便通畅对于其症状缓解和预后都具有重要意义。灵枢本输谓:“肺合大肠,大肠者,传导之府
12、。如大肠之气闭塞不通,上逆可为咳嗽、气喘。如大肠之气机通畅则有利于肺的肃降。临床中患者大便排出通畅时,腹胀、胸闷、呼吸困难均有所减轻。张老喜用当归,除取其活血养血作用外,着重取其润下作用,一般用量为30g.此外,还喜加郁李仁、桃仁、杏仁,均有润肠通便作用,必要时也可以加大黄。2周次清诊治经验 (1)气逆喘咳,当分虚实外邪犯肺是肺心病复发的主要诱因,应出现表实证,但不少患者因久病体弱,虽有外邪侵袭,却既无恶寒发热、头痛鼻塞之表证,又无但热不寒、口渴汗出之里证,而表现为短气喘促、咳嗽痰多、突然加剧、神疲懒言、四肢困倦、食欲减退等全身症状。此时若不细察,往往把外邪遏阻的实证,误认为肺肾不足的虚证,采
13、用补肾纳气之法,造成“闭门留寇”之弊。周老认为,正盛邪实的实证,多见于素体较强壮之人,表现为寒热症状突然出现、咳喘气粗、痰多或黏稠或黄稠难咯。邪盛正虚者,多见于年老体弱之人,表现为咳喘气短,并在短时间内痰量突然增多。对这种邪盛正虚之气逆喘咳者,须采用祛邪为主或先祛邪后扶正的治法。 如属风寒引动痰饮,证见咳喘痰多、无汗畏寒、周身酸楚、舌淡苔白滑等,以喘促为主者,首选小青龙汤;咳逆明显者,用参苏饮。若外感风热、痰火内动,证见咳喘痰多、色黄质稠、汗出口干、身微热等,以喘为重者,宜用五虎二陈汤(麻黄、杏仁、石膏、甘草、半夏、茯苓、陈皮、桑白皮)或外台神秘汤(麻黄、杏仁、厚朴、陈皮、苏子、柴胡);若以咳
14、嗽为重者,宜选用银翘散合千金苇茎汤加减。对于邪盛正虚、虚实夹杂证,切忌过早投以壅补之品。 在方药的运用上,周老特别强调,药量不宜过大,服药时间不宜过长,处方忌大而杂。病情缓解后,可改用清补兼施法。在治疗过程中,若出现心烦、发热、体温升高,乃为正盛邪实,宜用大量清热泻火、宣肺化痰之品。 (2)痰涎壅盛,须辨火盛与脾虚 咳痰量多是肺心病发作期的一个突出症状。周老认为,在一般情况下,咳痰量多、色白易咯者为湿痰;色白清稀者为寒痰;痰多泡沫者为风痰;色黄质稠者为热痰。但肺心病急性发作期的痰多色白易略,并非湿痰或寒痰,乃是外邪壅闭,火气内发,痰因火动,热像尚未外露之象。其特点是:痰量于短期内突然增多,以咯
15、出为快;咳嗽、喘促等症状突然加剧;全身状况明显变坏(神疲乏力、烦躁不宁等);小便色黄;舌质偏红,脉滑数。治疗必须采用辛凉疏肺,泻火化痰法。若证属内外合邪,宜用麻杏石甘汤合千金苇茎汤;若郁而化热、痰因火动者,首选清金汤(黄芩、栀子、知母、桑白皮、桔梗、麦冬、贝母、瓜蒌仁、橘红、茯苓、甘草)或桑白皮汤(桑白皮、半夏、苏子、杏仁、贝母、黄芩、黄连、栀子)o待痰量明显减少,全身状况明显好转后,再酌情改用健脾益肺或补肾纳气法。 湿痰的特点是:多在肺心病的缓解期出现;患者多形体肥胖,恣食肥甘厚味;咳嗽痰多易咯,且多在夜晚临睡时及晨起体位变动时加剧;全身疲乏无力,喜静卧;舌体胖大有齿痕,苔白腻,脉濡或滑。治
16、疗采用健脾燥湿法,方选二陈三子汤(陈皮、半夏、茯苓、甘草、苏子、白芥子、莱菔子)或香砂六君子汤加减。若寒痰在感寒一二日内发生,痰色白质稀量多易咯,并伴有风寒表证者,应采用温肺化痰法,方选小青龙汤合三子养亲汤。 (3)喘咳、心悸、水肿,有肺失宣肃与肾阳虚衰之别 阳虚水逆、上凌心肺与肺失宣肃、决渎失司都可表现为咳逆喘息不得卧、心悸不宁、小便不利、下肢浮肿等症状。临证时,二者不可混淆。周老认为,肺心病发作期所出现的喘咳、心悸、水肿,多为肺气的宣发肃降功能失司所致。其临床特点:发病前必有外邪犯肺的病因,不论表证是否出现;咳逆痰喘的症状先于心悸、水肿;常伴有紫绀、满闷、呼吸困难等。治宜宣肺降逆,化痰利水
17、法。若证属外感风邪、内停水湿,方用导水茯苓汤(紫苏、桑白皮、大腹皮、砂仁、木香、陈皮、槟榔、木瓜、白术、泽泻、茯苓、灯心草、麦冬);证属外感风热、水湿不降,方用越婢加术汤合越婢加半夏汤、葶苈大枣泻肺汤;决渎失司、水肿较甚,阻碍阳气运行时,必须急用利水行气法先治其标,方用五苓散合五皮饮(茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝、桑白皮、橘皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮)。但在肺心病中使用利水法时必须注意:利水药量不宜过大,以防伤阴耗气,必要时可佐以养阴益气之品;慎用温阳利水法,以防伤阴燥痰;实邪消除后,需采用阴阳双补、化生肾气之法,以扶正固本。 肾阳虚衰导致的水气凌心犯肺之喘咳、心悸、水肿,在肺心病中虽不多见,
18、但也间而有之。其辨证特点:多发生在肺心病危重阶段或晚期;发病前无明显外邪犯肺的表现;心悸、水肿等证先于咳喘,即咳喘症状是在肺肾阳虚的基础上发生的;常伴有面色青灰、汗出肢冷、呼吸气短等阳气欲脱的征象。治疗应益气温阳,健脾利水。方用真武汤合五苓散。待病情基本缓解后,改用金匮肾气丸或蛤蚧定喘丸以固肾纳气、平补肾气。 (4)阳虚血瘀紫绀,忌单用活血化瘀法一般病人出现唇甲紫绀、舌质紫暗、肝脏肿大、颈静脉怒张等症时,治宜活血化瘀法,但对于肺心病患者则不能同之。周老认为,肺心病病人出现瘀血证候,多为肺气虚衰、无力运血所致,是一种因虚而致实的瘀血证。单用活血化瘀法不但不能减轻症状,反而可引起疲乏无力、食欲减退
19、、肝区疼痛等不良反应。这种气虚血瘀证的特点:除上述所说的瘀血症状外,病人多伴有少气懒言、疲乏无力、舌质紫暗、舌体胖大。治宜益气养血活血法,方选保元汤(人参、黄芪、肉桂、甘草、生姜)合芎归散(川芎、当归)。阳虚血瘀者,则在上述症状的基础上,伴见畏寒肢冷、尿少浮肿等。治宜益气温阳,养血活血。方选六味回阳饮(人参、炙甘草、附子、炮姜、熟地、当归)合黄芪桃红汤。若见气阴双虚者,宜用生脉散合桃红四物汤。 另外,部分肺心病患者,即使外邪已除,心阳得复,但瘀血征象也仅表现为减轻,而很难完全消失。此为病久及肾,血气失荣,肾之真脏色外露。可长期服用金匮肾气丸或济生肾气丸,切忌活血化瘀,以防伤其本。 3王会仍诊治
20、经验 (1)重益气活血慢性肺心病在中医学属“肺胀”、“喘证”、“心悸”等范畴,与肺、心、脾、肾诸脏均有关系,其中与肺、心的关系最为直接,最为密切。“肺主气”、“心主血”,而“气统血”、“气血相关”。肺朝百脉,肺气辅佐心脏运行血液,序贯全身,因此心肺在生理功能上密切相关。慢性肺系疾患迁延不愈,久则肺气不足,无力推动心之血脉,心血运行不畅而瘀阻,即由肺病累及于心,而致肺心同病。故肺心病形成的关键在于气虚血瘀。其主要症状为:长期的咳嗽、咯痰、气急、心悸、胸闷、紫绀、肢肿等,甚者出现神识昏蒙。 遵循“气血相关”学说,同时针对肺心病“虚、瘀、痰、热”等病理特点,王老在临床上重视用益气活血法治疗慢性肺心病
21、。发作期在使用清肺、化痰、平喘药的同时,加入益气活血药物,既可顾护正气,更能祛邪;缓解期尤重益气活血,扶正固本,以达到“正气存内,邪不可干”的目的,减少肺心病急性发作的次数。在药物上,常用黄芪、党参补气;麦冬、沙参滋阴养心,兼能祛痰;丹参、广地龙活血化瘀。三者相伍,共奏益气养阴活血之效。气行则血行,阴运则血运,瘀化则脉道通畅,使气虚血瘀得以改善。 (2)重宣肺化痰慢性肺心病患者常因反复感受外邪,邪犯于肺,肺失肃降,而滋生痰浊。同时由于长期反复发作,脾、肾二脏亦受累。肺主宣降,通调水道,脾主运化水湿,肾主水液蒸化,三者功能失常,均致聚湿生痰,而肺为贮痰之器,故痰邪伏留于肺。故痰或由内而生,或由外
22、而生,贯穿慢性肺心病的始终。痰浊既是病理产物,更是致病因子,若不清除,将会导致恶性循环,因此宣肺化痰必须贯穿于整个治疗过程。急性发作期尤应加大清肺、化痰、止咳力度,尽快控制肺部感染,保持呼吸道通畅,以防痰与外邪胶恋不解,导致病情加重。 在用药上,王老善用金银花、七叶一枝花、桔梗、鱼腥草、前胡、杏仁、羊乳、虎杖根、野养麦根、云雾草等。有喘息者,加用佛耳草、碧桃干、老鹳草、广地龙、苏子、莱菔子等降气平喘之品。 在运用宣肺化痰止咳的同时,王老非常注意保持腑气通畅,使邪有出路。“肺与大肠相表里”,不失时机地使用宣肺通降原则,尤其是腑实患者,可运用大黄等力专势猛之品,以挫其邪势,但须中病而止,勿攻太过。
23、若患者年高体弱,可用杏仁、瓜蒌仁,既能化痰,又能润下。 (3)重日常调理 由于慢性肺心病是一种长期的慢性疾病,故王老十分重视患者的日常调理,如采用营养疗法、进行呼吸肌锻炼、调节情志、戒烟等。 慢性肺心病是一种消耗性疾病,急性发作时多有高代谢,易致营养不良。营养不良又会影响肺的结构与功能、肺的防御机制和呼吸肌功能,导致肺功能下降,能量需要增大。如此恶性循环,导致心肺功能出现进行性减退。慢性肺心病患者需要食用富含蛋白质、碳水化合物、维生素的食物以加强营养,这样利于心肺功能恢复,提高患者生活质量。 对于初诊患者,王老总是耐心地教病人掌握缩唇呼吸、胸肌呼吸和腹肌呼吸,并要求病人持之以恒进行锻炼,以减慢
24、呼吸频率,增加肺泡通气,降低肺泡一动脉血氧分压差,这样有助于缓解呼吸困难。王老还劝慰病人要保持心情愉悦,指出精神紧张易耗损体力,导致恶性循环。吸烟能熏蒸清道,灼津成痰,诱发或加剧咳嗽、咳痰、气急诸症的发生。研究表明,吸烟能造成肺功能损害及动脉血氧分压的降低,继而导致慢性肺心病的发生与发展。故王老在运用药物治疗的同时,每每力劝患者戒烟。4汪履秋诊治经验 (1)五大症状五大症状是指闷、咳、喘、痰、悸,乃肺心病人的主要临床表现,汪老认为,通过对这五大症状的观察,可了解病人病情轻重,辨别虚实寒热。闷越重,表明病人肺功能越差,预后欠佳;咳嗽剧烈却可能是病情较轻的表现,说明病人正气尚旺,能通过气逆作咳而逐
25、邪外达;喘当辨虚实,实喘乃痰、气郁结所致,虚喘当分肺肾,操劳后少气不足以息者,为肺虚不能主气,静息时也有气短,活动后明显者,乃肾虚不能纳气之候;痰当分寒热,白痰多为寒,黄痰多为热,但痰白质黏则是热象,黄痰质稀亦可见寒象;悸,心悸之谓也,是肺病及心,心气、心阳衰弱,常为病情危重的表现。 (2)五大证型痰浊壅肺证:症见咳嗽气喘,胸满闷胀,痰多黏腻,舌苔白腻,脉滑。治宜化痰降气。药用苏子降气汤、三子养亲汤。如痰从寒化为饮,外感风寒诱发,喘咳痰多,色白而有泡沫,见表寒里饮者,可予小青龙汤加减以散寒化饮。痰热蕴结证:多为肺心病合并感染,症见咳嗽气粗,胸膈烦闷不安,痰黄或白,黏稠难咯,舌红,苔黄腻,脉滑数
26、。治宜清肺化痰,降逆止喘。药用泻白散或三子养亲汤加金养麦、鱼腥草等清热之品。肺肾两虚证:症见呼吸浅促,声低气怯,咳嗽痰白如沫,咯吐不利,舌淡或红,脉沉细或有结代。治宜养肺阴,益肾气。药用生脉散合人参胡桃饮加减。脾肾两虚证:症见食少痰多,短气息促,纳后脘痞,腰酸腿软,舌淡,苔薄,脉沉细。治宜健脾补肾。药用桂苓理中汤、金匮肾气丸加减。心阳亏虚证:症见喘咳心悸,咳痰清稀,面浮肢肿,小便量少,舌质淡胖,苔白滑,脉沉细。治宜通阳化气。药用真武汤加减。 以上五大证型以前三型最为多见,其中前两型为实证,后三型为虚证,但临床症情错综复杂,须掌握发作期每多虚中求实,缓解期每多实中求虚,虚实之间,交叉出现,贵在权
27、衡。如痰浊壅肺,兼见易汗、短气乏力等肺脾气虚之象时,可酌加党参、黄芪、白术等补肺健脾之品,此乃实中求虚;如肺肾两虚,兼见咳嗽痰多、色黄或白、黏稠难咯等痰热之象时,可酌加金荞麦、鱼腥草等以清化痰热,此乃虚中求实。 (3)四大危象喘脱:症见喘咳甚剧,鼻煽气促,心慌动悸,面青唇紫,汗出肢冷,脉浮大无根或见遏止或模糊不清。治宜扶正固脱。药用参附龙牡汤送服蛤蚧粉或黑锡丹。痰厥:症见面色青紫,胸闷如窒,喉有痰声,不能咯出,舌苔腻,脉沉滑。治宜开胸结,化痰浊。药用香附旋复花汤、半夏厚朴汤加减。出血:症见皮肤、黏膜出血、咯血、便血等。多为气不摄血,热盛动血。治宜益气摄血,凉血止血。药用归脾汤加地榆、槐花、丹皮
28、、水牛角等。昏迷:症见神志恍惚,撮空理线,表情淡漠,嗜睡,昏迷,或肢体明动,抽搐,咳逆喘促,咯痰不爽。多为肝风内动或热盛动风,痰蒙心窍所致。治宜平肝化痰,熄风开窍。药用天麻钩藤饮加减,另服至宝丹或紫雪丹。5周信有诊治经验 (1)急性发作期,首当清热化痰,控制感染急性发作期临床一般多为痰热壅肺,多由感受外邪,痰湿化热导致痰热壅肺。即西医所谓“感染”期。痰湿化热是感染的重要标志,亦为肺心病急性发作之诱因,且感染可激发或加重心肺功能不全。因此,感染、肺功能不全和心功能不全是此期的三大基本矛盾,其中尤以感染居首要。依急则治标的原则,清热解毒控制肺部感染为主,乃为治疗之关键。若感染可控,心肺功能则随之恢
29、复,而控制感染的有效措施便是排痰。 排疾法:临证时,较大剂量应用千金苇茎汤,对痰液的排出大有益处;若痰多不易排出者,可用大剂量利肺、化痰平喘之品,如半夏、杏仁、桑白皮、紫菀、款冬花、前胡等,以利痰液通畅;若痰少而黏稠,咳出不易者,可酌加润燥化痰之品,如沙参、麦冬、知母等,使痰液稀释,易于咳出;若喉中痰涎壅盛者,可用竹沥水2030ml,每日2次,并猴枣散0.6g,每日23次,可收良效。 清热解毒法:清热解毒法是控制感染的必用之法,依据病情选用金银花、连翘、蒲公英、鱼腥草、大青叶、败酱草、黄芩等,均具有较强的抑菌和抗病毒作用。合用抗生素,仍以青霉素、链霉素为首选。 培补脾肾,活血通脉法:肺心病的基
30、本病机属本虚标实,即使在急性发作期控制感染的同时,也不可忽视治本。使用培补脾肾之太子参、黄芪、五味子、淫羊藿等。又由于此期患者常伴有严重的血脉瘀滞,又当辅以活血通脉之当归、丹参、地龙、郁金、赤芍等o 基本方:麻黄、杏仁、黄芩、桑白皮、前胡、川贝母、枇杷叶、瓜蒌仁、地龙、沙参、桃仁、芦根各9g,生石膏60g,鱼腥草、金银花、丹参、冬瓜仁各20g. (2)慢性缓解期,重在调补脾肾,培本补虚 肺心病缓解期,患者多表现出肺、脾、肾三脏的气虚,见咳喘,咳痰,气短无力,呼吸困难,动则尤甚,唇绀舌暗等。中医理论认为,肺为气之主,脾为气之源,肾为气之根,故素有“肺不伤不咳,脾不伤不久咳,肾不伤咳而不喘之说。因
31、此,此期属肺虚不降,肾虚不纳之虚喘。按缓则治本的原则,应重在培本补虚。 重用益肺、健脾、温肾之法:临证时,一般多用党参、黄芪、补骨脂、五味子、淫羊藿等。必要时,党参可改用红参9g,或红参粉1.5g冲服,每日2次。若病势缠绵,上盛下虚,肺肾出纳失常者,可加补肾纳气之肉桂、沉香等,也可用蛤蚧、虫草等改善呼吸功能。具体用法是:蛤蚧粉4g冲服;或紫河车粉9g冲服;或用红参6g,蛤蚧1对(去头),虫草、五昧子各9g,水煎服,每日1剂,待症状缓解后,改用粉剂。 辅助祛痰止咳、利气平喘、养心通脉之法:肺心病缓解期仍伴有标实之咳喘,故在使用补虚治本药物的同时,辅以桑白皮、半夏、杏仁、紫菀、款冬花、前胡等,以祛
32、痰止咳、利气平喘治其标。同时,在病变进展过程中,肺病及心,以致血运障碍,亦应辅以当归、丹参、地龙等养心通脉之品。始终坚持心肺、气血并重的治疗原则。 基本方:黄芪、仙灵脾、丹参各20g,五味子、地龙各15g,党参、茯苓、半夏、桑白皮、杏仁、紫菀、款冬花、前胡、当归、炙甘草各9g。 (3)后期阶段,当辨证施治,标本兼顾瘀血阻络型,活血化瘀为首要。本型多由于心肺功能衰竭,无力推动血脉运行所致。故而呈现出严重的血脉瘀滞证候。患者出现口唇紫绀,颜面皮肤青紫,尤以指端为甚,伴心悸、喘促、脉结代、舌紫暗,甚者胁下瘾瘕;或血瘀络损而咯血;或血瘀水停而面肿。此因虚致瘀之证,治宜标本兼顾,而以活血化瘀为主。处方用
33、药时,常在培元补虚、益气统血药物基础上,复以大队活血化瘀之品。若血瘀水停,浮肿腹水者,可辅以茯苓、泽泻、车前子、白茅根、大腹皮等利水消肿之品;若胁下癥瘕,肝脾肿大者,复加鳖甲、牡蛎以软坚消瘾。基本方:党参、黄芪、仙灵脾、丹参、虎杖各20g,茯苓、赤芍、郁金各15g,五味子、桂枝、当归、红花、莪术、半夏、杏仁、炙甘草各9g。 水气凌心型,温阳利水、祛瘀消肿为重。本型是由于肺心病后期累及脾肾所致。其发病机理,一为阳虚不温,水饮内停,上凌心肺而致喘急,咳逆不得平卧,心悸、面浮等;二为气虚不运,血脉瘀滞,“血不利则为水,使水泛肌肤,潴留体腔,而成面浮肢肿,尿少,腹水,胁下癥瘕诸症。治则重在健脾补肾,温
34、阳利水,并辅以祛瘀利水和祛痰平喘之法。基本方:黄芪、猪苓、茯苓、泽泻、车前子(包煎)、泽兰、丹参、益母草、大腹皮各20g,炒白术、莪术各15g,鳖甲30g,制附片、桂枝、杏仁、葶苈子各9g,川椒3g. 气虚阳脱型,益气敛阴、回阳固脱为急。肺心病的终末期,由于肺气虚耗,肾虚不纳,气虚阳脱,乃由喘致脱,病情危重,濒临死亡。患者见气短息促,呼吸微弱,时停时续,喉中痰声如斯,汗出肢冷,神志由烦躁转为淡漠,甚则昏迷不醒,面色晦暗,唇甲青紫,舌淡紫或舌红少津,少尿,脉微细欲绝。治当急投生脉散合四逆汤加减,以补肺纳肾,益气敛阴,回阳固脱。若烦热,汗出黏手,口干舌红者,可将人参改为西洋参,去附子、干姜、肉桂;
35、神志不清者,加丹参15g,炙远志、石菖蒲各9g;若呼吸气短乏力,加蛤蚧l对,或蛤蚧4g研末冲服;若烦躁足冷,真阳暴脱者,可另服黑锡丹34g,每日2次。基本方:红参、麦冬、五味子、干姜各9g,制附片15g,肉桂6g,黄芪、山茱萸各20g.6杨思进诊治经验 (1)病因病机杨教授根据中医对肺胀病因病机的认识,认为肺心病是一个漫长的逐渐衰弱的过程,通常经过:久病肺虚:肺为娇脏,不耐寒热,外邪犯肺,导致肺气宣降不利,上逆而为咳,升降失常则为喘,治之失当,反复发作,形成夙根,久则肺虚。肺病及脾,肺脾两虚:子耗母气,肺病及脾,脾为生痰之源,肺为贮痰之器,脾失健运,不能运化水湿,聚湿为痰,上干于肺,肺脾两虚而
36、见咳、痰、喘反复发作,缠绵不愈,则肺脾皆虚。肺脾及肾,阴阳两虚:肺心病系心肺阳气亏虚,久伤脾肾,脾失运生痰,肾不纳气为喘为肿。脾肾不运水,水气凌心,肺病既深,气不能推动血行,则血必瘀阻于心,故除证见喘咳外,尚有心悸、气短、紫绀、脉结代等血瘀表现。同时,由于五脏功能减退,血行无力,运化失健,故在肺心病整个病理发展过程中,都不同程度地存在血脉瘀阻、痰湿内盛、痰瘀互结的情况。根据肺心病患者临床上常表现有咳痰、紫绀、肝大,颈静脉怒张等症可见,肺心病以本虚标实为基本病机。 由此可见,本病初期以咳喘咯痰为主,后期则咳喘、紫绀、心悸、水肿等症并见。杨教授归纳肺心病的临床症状有咳、喘、痰、悸、肿、绀等六大特点
37、,肺肾两虚为肺心病的发病基础,痰饮为肺心病的基本病因,瘀血是肺心病的病理产物,痰瘀互结,肺气壅滞为肺心病病机的关键。 (2)辨证治疗肺心病的临床表现虽然较为复杂,杨教授指出,无论其表现如何复杂,传变如何迅速,只要灵活掌握中医辨证,依证立法,则能开出恰当处方。总的来说可以邪实、本虚为纲予以概括。邪实的辨证中有3个要点:一是辨寒热,是寒证或热证;二是辨痰喘,是痰证或喘证;三是辨血瘀、水停、痰蒙心窍,若还有其他病邪,根据临床具体情况而定。本虚的辨证中有两个要点:一是脏腑辨证,肺、脾、肾、心有哪些脏虚;二是阴阳辨证,是气、阳虚或兼有阴虚。这个辨证提纲既适用于肺心病的急性发作期,也适用于肺心病的缓解期。
38、 杨教授在多年的医疗过程中针对肺心病的发展演变规律采用泻肺平喘、扶正固本、益气活血为基本治法,其研制的纯中药制剂肺心胶囊(人参、葶苈子、赤芍、厚朴、大枣、淫羊藿、瓜蒌、核桃仁等),是在济生方中人参胡桃汤及金匮要略葶苈大枣泻肺汤的基础上,根据本病缓解期以肺肾气(阳)虚及本虚标实的主要病机特点精心加减化裁而成。 肺心病不同发展阶段其治疗方法各不相同。在肺功能不全合并呼吸道感染时,如果感染控制得好,则肺心病急性发作便能得到及早控制,否则就会变证丛生。这一阶段,病位在肺,病因多为风寒、风热、毒热及痰浊,病机多属痰浊阻塞、肺气失宣、邪热郁肺等,临床应根据不同情况辨证施治。如见咳嗽痰白,泡沫清稀,恶寒,周
39、身酸楚,脉浮弦紧,舌苔薄白。多属内有寒饮,复又感寒。治宜宣肺散寒、祛痰平喘,方用小青龙汤加减。如见咳嗽喘促,痰黄黏稠,咳痰不爽,口干发热,便秘尿赤,口唇紫绀,舌质紫红,舌苔黄腻,脉弦滑数。多属痰热阻肺,感染较重。治宜清肺化痰、止咳平喘,方用麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减,必要时可配合使用抗生素。如见喘急胸闷,咳痰黄稠,有腥臭味,口唇紫绀,舌质紫暗,舌苔黄腻,脉滑数等。多属毒热炽盛。治宜清热解毒、涤痰平喘,方用五味消毒饮加涤痰、清痰药物。此时因感染较重,处理不当多有转化为呼吸衰竭、肺性脑病的危险,必须予以足够重视。 除了控制肺心病合并肺部感染之外,控制心衰水肿也是十分必要的。杨教授认为,如果肺心病心
40、衰水肿反复发作,而以下肢浮肿为主,伴有心悸气短,不能平卧,口唇紫绀,四肢不温,大便稀溏,脉沉缓等。多属心肾阳虚,脾虚水泛。治宜温阳利水、益气健脾,方用真武汤合苓桂术甘汤加减,重症者可选用西药利尿剂、抗生素等,并应时刻注意血气分析与电解质变化。如果肺部感染与心衰水肿同时存在,且患者出现口唇紫绀、指甲青紫等征象。则宜清肺利水与活血化瘀相结合,方用麻杏石甘汤合五皮饮加活血药,一般在23周左右病情会得到好转。 对于肺心病急性发作出现呼吸衰竭及肺性脑病的情况,杨教授指出,此时患者不但缺氧、二氧化碳潴留,而且酸碱失衡严重,若处理不当死亡率较高。一般来讲,如有神昏谵语,呼吸急促,喉中痰鸣,汗出如油,口唇青紫
41、,舌下静脉曲张,脉弦数等。多属痰浊阻肺,蒙蔽心窍。治宜清肺涤痰、醒脑开窍,方用涤痰汤加减,成药可服安宫牛黄丸,或静脉滴注清开灵注射液、醒脑静注射液。如有神志模糊,呼吸急促,咳痰黄稠,口唇紫绀,发热汗出,目赤口干,大便秘结,舌苔黄腻,脉滑数等。多属痰热蒙蔽,腑实内结。治宜清热化痰、通腑开窍,方用承气汤或凉膈散加减,或静脉滴注丹参注射液、醒脑静注射液。由于这一阶段病情较重,杨教授强调应抓紧给药时机,对于西医的抗感染,吸氧,改善心肺功能,纠正酸碱、电解质平衡紊乱,甚至应用呼吸机等,都应及时使用。 针对肺心病急性期病情较重,反复发作出现休克或出血等危急征象者,杨教授认为,休克多从益气复脉、回阳救逆角度
42、着手,可用参附注射液及参麦注射液静脉滴注,同时配合使用西药升压药。出血则宜清热凉血、活血止血,方用生脉散合犀角地黄汤加减煎汤鼻饲,对于西医的止血、吸氧、抗感染及补充血容量等也可同时使用。对于肺心病的缓解期,肺肾气虚者治以补肺益肾纳气,脾肾两虚者治以健脾补肾化痰,对有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病史者可予冬病夏治等法提高免疫力,上述固表调补肺肾的治疗方法都属扶正固本的用药思路,临床可随证选用。7蒙定水诊治经验 (l)肺肾气虚外感型多见于肺心病早期。临床表现为咳嗽痰多,色白黏腻或呈泡沫,短气喘息,稍劳即著,胸部膨满,面色青黯,倦怠乏力,舌质黯淡,苔浊腻。治宜化痰降气,宣肺平喘。若痰从寒化为饮,外感风
43、寒诱发,喘咳痰多,呈白泡沫,见表寒里饮者,选小青龙汤:麻黄、桂枝、白芍、半夏各9g,甘草、干姜、细辛、五味子各6g.若偏热,痰黄稠难咳者,选麻杏石甘汤:麻黄、杏仁各9g,石膏1 8g,甘草6g. (2)痰浊蒙窍型 多见于肺性脑病阶段。临床表现为咳嗽,气喘,唇甲发绀,神志恍惚,谵妄,或表情淡漠,嗜睡,昏迷或抽搐,舌质黯红或淡紫,苔白腻或黄腻。治宜涤痰开窍熄风,佐以化瘀。用涤痰汤加减:茯苓、陈皮、半夏、竹茹、石菖蒲、丹参各15g,制天南星、枳实、远志、郁金各10g,红花6g,水蛭5g,甘草3g. (3)热瘀伤络型 多见于肺心病加重期。临床表现为面色晦暗,喘息气短,心悸,胸腹胀闷,肢体水肿,甚者出现
44、呕血、便血、皮肤黏膜出血,痰多色白,质黏难咯,舌质紫暗夹瘀,舌苔黄腻,口唇发绀,脉细数。治宜清热凉血,活血化瘀。用生脉饮加减:人参(另炖)、麦冬、大黄炭、大蓟、小蓟各9g,三七、赤芍药、五味子各6g,生地15g. (4)心脾肾阳虚水泛型多见于肺心病中、晚期以右心功能不全为主。临床表现为咳嗽,气喘,心悸不宁,气短不能平卧,尿少,或肢体浮肿,形寒肢冷,舌体胖,边有齿印,舌苔白,脉沉滑数。治宜温阳化饮利水。选真武汤合苓桂术甘汤:炮附子、桂枝、茯苓、白芍、生姜各9g,白术、甘草各6g。 (5)元阳欲绝型 多见于肺心病严重心衰或合并休克者。临床表现为喘息气促,不能平卧,心悸烦躁,四肢厥逆,冷汗淋漓,面色
45、黧黑晦滞,浮肿下肢甚重,小便量少,舌质淡白,脉沉微欲绝或散乱无力。治宜回阳救逆,益气固脱。用四逆汤合生脉散加减:附子15g,干姜、人参(另炖)、麦冬各9g,五味子、甘草各6g。 (6)活血化瘀贯穿始终肺胀日久不愈,不仅损伤肺肾之气,而且势必导致瘀滞而成气血瘀滞之证。中医学认为,肺病多瘀,其因在于肺与血液有密切关系。主要表现两个方面,一是肺主气,具有调节全身气机,推动血液运行的作用;另一方面肺是血液进行气体交换之场所,血液进行气体交换的完成,主要赖于肺司呼吸及宣发肃降的功能。当各种原因导致肺的功能失常,均可使肺气不能推动血液循环,影响血液进行气体交换,而致血液瘀滞。故活血化瘀药物应贯穿疾病治疗始
46、终,使瘀滞得去,新血得生。 (7)注重通腑,使肺得宣降 中医认为,肺与大肠相表里,腑气不通,则肺气不能宣降。肺胀病位以肺为主,故通腑对肺胀患者尤为重要。肺心病患者或因肺气不降,腑气不通;或因年老体弱,长期卧床,肠蠕动减弱;或因肠道瘀血,肠缺氧麻痹;或因水肿,水汽凝结,蓄而不行;或因过多使用利尿剂,伤津耗液等。常出现便秘。便秘又引起腹胀,腹内压增高,影响膈肌的活动,从而影响呼吸功能。便秘时常因用力排便增加氧耗,加重心衰。便秘还影响食欲,使体质减弱。因此,使肺心病患者保持大便通畅,无论对治疗还是预防加重恶化都具有重要意义。对于肺心病患者合并便秘的治疗,不宜用硝黄之类攻伐,应该辨证施治。若为津枯肠燥
47、便秘者,用增水行舟之法;若为气虚便秘者,用补中益气汤;若肾阳不足,蠕动无力所致者,则用金匮肾气丸合肉苁蓉、制首乌等;属肺气壅滞不降,腑气不通者,宜开郁通腑,用五磨饮子。 (8)针对痰证水饮的治疗肺病日久,脾受损,脾失健运,停湿生痰,上渍于肺致肺失宣降而咳嗽、咳痰反复发作,缠绵不愈。治宜清肺化痰,祛瘀平喘。方用麻杏龙石汤加味(麻黄、杏仁、地龙、生石膏、贝母、黄芩、赤芍、丹参)o若痰浊蒙蔽心窍,可出现嗜睡,神昏谵语,精神恍惚,甚则昏迷。肺性脑病的危重状态可选用涤痰汤加减口服或鼻饲以涤痰开窍。泄浊化痰利肺与保持气道通畅也是治疗关键环节,避免使用镇咳降逆的肃降收敛之品。蒙教授还善于应用茯苓与泽泻健脾利
48、湿。 (9)缓解期注重补益肺肾肺为气之主,肾为气之根。肺心病久治不愈,肺肾俱虚,吸纳失常,阴阳不相接续,气逆而上冲。治宜用人参补肺汤酌加固肾纳气之品,以补肺益肾,纳气平喘。蒙教授擅用蛤蚧与紫河车以补肺纳气平喘。 8潘智敏诊治经验 (1)辨证要点痰由热生:肺心病因痰作咳,因痰致喘。肺心病感受外邪,以热邪为多见,即使初起遇风寒,其表邪不解,亦可郁而化热。故强调肺心病之痰多由热而生。瘀与痰水:临床常见肺心病病人的面色、唇舌、爪甲呈青紫;实验室检测提示多有高凝状态。此由于气血运行不畅。血流缓慢以致瘀血阻滞常可引起痰浊内停、水道不利。血瘀水停,水液涩渗脉外,泛溢肌表发为水肿。本虚标实:肺心病是在肺之肃降
49、、心之行血、肝之疏泄、脾之运化、肾之摄纳功能失调或低下的内因基础上形成的。本病患者多年及中衰,形赢气弱,本元皆虚。又有外邪、痰热、水饮、血瘀等夹杂,“脏腑之虚为病之本,夹杂兼证为病之标,本虚标实为肺心病常见之特征。” (2)分期辨治肺心病临床表现错综复杂,在急性感染期多属外感新邪诱发,郁而化热,热炽伤津所致。症状为咳喘,痰多黄稠,胸闷气短,面色青紫,舌下瘀筋明显,脉象滑数或细数等。可见肺心病在急性感染期是以痰热、瘀滞为主,偏于实证。然而,从临床上对慢性支气管炎、肺心病“冬病夏治”,用益气健脾补肾法多获良效的现象来看,肺心病的缓解期则多以气虚、脾肾虚弱为主,偏于虚证。因为肺心病在不同阶段的病情演
50、变过程中,常常是虚实互见,既有虚证表现,又有外邪、痰热、水饮、血瘀夹杂。这些夹杂兼证统称“标实。 急性发作期多是邪实正虚、虚实夹杂,突出的矛盾为“痰”与“热”。由于痰热壅盛而致咳、喘或心悸、水肿等证均在原有程度上加重加剧。至于肺心病急性感染期病情的轻重与转化情况,则取决于病邪的性质、程度和病人的体质。从临床所见,肺心病感受外邪以热邪为常见,热邪有转化快的特点,每易热炽伤津,出现烦热渴饮、痰黄稠、舌红绛、苔黄燥糙、脉象弦数等。但肺心病急性期的这种标实现象,通过治疗可获得缓解。因其本质还是虚证,并有阴虚、阳虚之分。若素体阴虚者,感受热邪则迅速转化,旋即可出现痰热炽盛、伤津耗阴之象;而素体阳虚者,在
51、外感之邪不解时,邪蕴郁滞,转化化热之势则相对较缓,逐渐出现痰质黏稠难以咯出,痰色白或黄,舌质仍为淡胖、舌苔腻,脉细弦等证。两种不同体质的患者,虽然临床症状不尽相同,但化热之趋势是一致的。 肺心病缓解期是在感染基本控制的情况下,仍留有不同程度的咳痰或动则气急等症状,属邪未祛尽,正虚日甚阶段。此期的突出矛盾已由急性发作期的“痰与热”转化为“虚和瘀”o临床证候仍然有“咳”、“痰”、“喘”。但多已属“虚证”。虚有阳虚、阴虚、阴阳两虚之不同,然临床所见以阳虚、阴阳两虚为多。 痰与瘀在慢性肺心病的急性发作期和缓解期中是个共性,仅程度不同而已。慢性肺心病由于肺功能差,几乎是长期缺氧。肺心病之“咳、痰、喘”与
52、脏器之归属,一般均以“肺、脾、肾”来分。这是根据前人“肺为气之主”、“肾为气之根”、“脾为生痰之源”的理论而来,喘主肾不纳气,古人用补肾的药治疗肺心病,实践证明是有效的,特别是在缓解期。但从病因来说,“喘”主要是属肺气肿,肺功能减弱所致,肾不纳气是一个方面。 (3)急性期常用方药清热药:黄芩1530g,七叶一枝花1 5g,虎杖、鱼腥草、野荞麦根、金银花各30g.宣肺祛痰药:杏仁、桔梗、桑白皮、竹沥半夏各12g,木蝴蝶、川贝各9g,鲜竹沥30ml.清热生津药:鲜芦根、鲜石斛各30g,天花粉15g(热炽而湿未尽化)。养阴清热药:玄参、天冬、麦冬各15g,大生地30g,西洋参9g(湿从热化已伤津耗液
53、)o活血化瘀药:桃仁、王不留行、生蒲黄、赤芍各12g,川芎1530g,炒蓬莪术、京三棱各1 5g,丹参30g,炒水蛭6g,郁金lOg.如痰热湿浊壅阻,脘腹胀满,大便秘结,苔黄厚腻或糙等,配用生大黄log,炒莱菔子15g,炒枳壳12g,枣儿槟榔30g;如尿少,下肢肿者,加葶苈子15g,车前草、猪苓、冬葵子各30g,或活血利水之泽兰、益母草、虎杖根、马鞭草等;如心阳虚衰(阴损及阳)者,加别直参10g,附片15g,麦冬30g,西洋参9g. (4)缓解期常用方药益气固卫药:系治本大法之一,方用玉屏风散、紫苏饮、苓桂术甘汤。补肾纳气药:系治本大法之二,肾阳虚药用制巴戟天、淡苁蓉、鹿角胶各10g,紫河车9
54、g,补骨脂、菟丝子、葫芦巴、淫羊藿、仙茅各12g,蛤蚧尾1对(研粉分2天吞);肾阴虚药用大生地30g,山茱萸、五味子各9g,制女贞子12g,龟板I5g;肺肾阴虚药用北沙参30g,冬虫夏草5g,天冬、麦冬、制首乌各15g.宣肺祛痰药:杏仁、炙马兜铃、川贝各1 0g,竹沥半夏、桔梗、枇杷叶各12g,桑白皮I5g,生蛤壳、浮海石各30g.温化蠲饮药:紫菀、白前、款冬花、炒白芥子、姜半夏、杏仁各10g,佛耳草、制百部、钟乳石、炒苏子各12g.活血化瘀药:丹参30g,桃仁、三棱各10g,红花9g,川芎、蓬莪术、赤芍各12g,三七3g,降香69。若有热蕴者,加生大黄69g.(三)内服效验方 1葶当汤 (1
55、)处方葶苈子3090g,当归1530g,云茯苓1230g,杏仁12g,半夏1215g,炙甘草10g.内有瘀热者,加鱼腥草、黄芩;气虚者,加人参(党参)、黄芪;阳虚者,加附片、冬虫夏草;痰中带血者,加白及、侧柏叶、三七;水肿者,加猪苓、泽泻、车前子;瘀甚者,加丹参;肺性脑病者,加服冠心苏合香丸;喘甚者,加白芍、苏子、蛤蚧;咳甚者,加百部;白黏痰者,加贝母、白芥子;黄黏痰者,加瓜蒌;大便干者,加白芍、川朴;胸憋胀痛者,加瓜蒌、薤白;心悸甚者,加服生脉散。本方有润肺降气,健脾祛痰,利水消肿之功。 (2)方法每日l剂,水煎取汁,分24次温服。根据病情,给予低流量间断输氧和输液,纠正呼吸性酸中毒合并代谢
56、性酸中毒和电解质紊乱及运用呼吸兴奋剂等治疗。 2肺心汤 (1)处方苇茎、葶苈子、毛冬青、云苓、薏苡仁各309,桃仁、冬瓜仁、黄芩、紫菀各15g,杏仁、红花各6g,陈皮3g.肺肾气虚外感型,酌加麻黄6g或桂枝12g;心脾阳虚水泛型,加制附子、白术各12g;痰浊闭窍型,酌加菖蒲30g,鲜竹沥lOml;元阳欲绝型,酌加红参10g(另炖),制附子12g;热瘀伤络型,酌加水牛角(先煎)、生地各30g,丹皮12g.本方有化痰利湿,活血通络之功。 (2)方法 每日1剂,水煎取汁,分次服用。 3纠衰汤 (l)处方 黄芪、赤芍、云苓各30g,党参、当归、葶苈子(包煎)各15g,麦冬、桃仁、桔梗各10g,甘草6g
57、.气虚外感偏寒型,加细辛、干姜、桂枝;偏热型,加桑白皮、银花、连翘、黄芩;阳虚水泛型,加制附子、肉桂、车前子;热瘀伤络型,加白及、地榆、三七粉。本方有益气养血,通络化痰之功。 (2)方法 每日1剂,水煎取汁,分次服用。痰浊蔽窍型用醒脑静注射液20ml,元阳欲脱型用生脉注射液4060ml,均加5%葡萄糖液250ml静滴,日1次。并常规西医治疗。 2周为1个疗程。 4肺心饮 (1)处方 万年青根5lOg,丹参、车前子各10 15g.肺寒夹饮,胸阳不振者,合苓桂术甘汤;有风寒表证者,合小青龙汤;气喘痰多者,加白芥子、鹅管石;便秘少尿者,配用半疏丸;痰热壅肺者,合麻杏石甘汤;高热胸闷腹满者,合凉膈散,加浮海石、葶苈子;脾肾阳虚者,合真武汤,加党参2030g,炙甘草5g;痰蒙神窍,心力衰竭者,合菖蒲郁金汤或导痰汤;昏迷偏热者,用安宫牛黄丸,偏寒者,用苏合香丸。本方有强心利尿,清热解毒之功。 (2)方法 每日1剂,水煎取汁,分次服用。同时配合运用六神丸,每次510粒,重
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