药剂科质量安全管理与持续改进方案

1、药剂科质量安全管理及持续改进方案检验标准1:执行相关法律、法规和规范，如药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则和麻醉药品临床应用指导原则。评价方法和改进措施：建立药事管理机构，制定药事管理制度，严格执行药品招标采购制度，严格执行新药临床使用申请和审批制度；执行岗位操作规程；(2)认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期评估精神药品临床应用指导原则、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法等相关法律法规的掌握情况；(3)不断完善配药、制药、制剂、药品检验、特殊药品管理等主要岗位的标准操作规程，要求内容规范，可操作性强；(四)药剂科(部)主任具有药剂学或

2、药剂学管理专业本科以上学历，并具有本专业高级技术职务任职资格；每月召开质量安全管理和持续改进会议，及时分析、总结、评论、改进和记录存在的问题。检查标准2:药剂科布局、设施和工作流程合理，管理规范，能够为患者提供安全、及时、有效的药学服务。评估方法：抽查至少2家配送企业和2种药品的资质；门诊病人现场询问；查看100个处方。改进措施：门诊药房实行大窗口或柜台配药，有文明的服务标准和惯例，有合理用药的宣传设施，有服务特殊病人(如受伤和残疾)的措施；(2)门诊患者有药物咨询窗口或咨询台，药师为门诊患者提供咨询服务，记录合理用药咨询情况；加强咨询药师素质，不断提高药物咨询服务水平；配药时，应严格执行“四

3、查十对”制度。发放药品时，应注明患者姓名，并说明用法、剂量和注意事项。门诊处方应由药物发送者审核、分配、检查和签署。处方合格率95%；不断完善药品召回制度，完善规范；精心安排，确保药房24小时服务；进一步完善岗位操作规程，制定标准的调配操作规程，并悬挂在演播室的显眼位置。检验标准3:建立应急药品供应和药事管理机制。检查方法：查看药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；检查应急计划。改进措施：建立并实施突发事件药品供应应急预案，并按要求储备相关药品；医院有“常用药品清单”和“自制制剂清单”，保证药品供应；检查标准4:建立“以病人为中心”的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定并实施

4、药品质量管理标准和考核办法，并持续改进。评估方法：检查三项监测公示制度及临床合理用药执行情况；检查控制措施(体系、评价标准等。)；查看医院药品采购和消费信息；监控记录。改进措施：制定控制措施(体系、评价标准等)。)，药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督和评价；通过新的HIS系统，进一步加强抗菌药物使用管理，规范抗菌药物不合理使用前10名医师(治疗组)的分级使用、分级管理制度和公示制度。每季度向医院宣传药品和抗生素总量前10位的药品，并有干预措施和记录；(3)加强抗菌药物临床应用监测，协助监测细菌耐药性，提供用药清单，并根据结果采取对策；进一步加强抗感染临床药师在耐药菌株监测中的作用，完善工

5、作流程；进一步加强住院期间合理使用抗生素的干预检验标准5:建立临床药师制度，开展临床药学工作。完善临床用药监督、指导和评价制度，开展药物安全性监测，监测和报告药物不良反应和药物损害事件，监测抗菌药物临床应用，协助监测细菌耐药性。提供合理用药咨询服务，积极推进个体化用药方案。检查方法：检查临床药师的工作流程和工作记录，包括查房记录、用药史和会诊记录；检查药品不良反应监测系统、监测记录和年度汇总表；检查文件和实施记录。改进措施：建立并实施临床药师工作制度，加强临床药师培训，配备35名专职临床药师，覆盖所有内科专业。临床药师参与处方审核、临床查房、会诊和抢救、病例讨论并做好记录；进一步完善临床药师工

6、作流程，增加临床合理用药干预措施，配合耐药菌株监测及对策；按照抗菌药物临床应用指导原则建立药品不良反应监测小组，制定并实施药品不良反应监测报告制度和调剂差错管理程序，按照规定的程序和时间报告用药差错；定期编辑打印临床用药信息(纸质或网络媒体形式，每年6期)，介绍新药及相关不良反应，反馈临床用药问题。进一步提高临床药学交流的信息性和可读性；临床药师提供合理用药咨询，积极推广个体化用药，并做好记录；定期组织医务人员的用药安全意识培训，做好宣传工作，使医务人员能够及时准确地提交不良反应，不断提高不良反应报告的填写质量。检验标准6:加强处方管理，实行处方审核制度，提高处方质量，保证合理用药。考核方法：

7、检查制度，审核记录。改进措施：要求处方书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊断并符合用药要求；医生签名与样本保留一致；药剂师的签名没有丢失；处方合理，无超常规、超剂量、不合理用药和配伍禁忌；(2)按照药物不良反应报告和监测管理办法的要求，每月一天随机审核门诊处方，对处方中存在的集中问题写出书面总结，并上报医务科，由医务科督促整改，确保处方质量指标完成，合格率95%；(3)根据卫生部要求，每季度抽查100张处方，重点是抗菌药物和注射剂的正确使用。检验标准7:加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射性药品的购买、使用和安全储存。考核方法：现场检查特殊药品的管理和使用情况。改进措施

8、：特殊管理药品的管理、储存和使用符合国家相关规定，有严格的使用规范和程序以及安全保证措施；(2)成立特殊药品管理小组，每月定期检查药房、配药室、手术室等部门对特殊药品的管理情况；(3)严格执行特殊药品的购买、验收、储存、保管和使用登记制度，定期评估药学人员在特殊药品管理中的常识，配合医疗管理部门做好医院麻醉药品和精制药品的培训和考核工作。检验标准8:不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质或无效的药品，不生产、销售或使用未经批准的制剂。考核方法及改进措施：依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作，确保患者用药安全；(2)严格执行药品采购、验收制度改进措施：建立意见收集渠道，建立部门满意度调查档案，对投诉有调查结果、反馈评估和整改措施；加强“三基”培训，开展岗位培训，每季度安排一次业务培训和考试。不断提高药学人员的专业水平；(3)加强药学