射频导管消融治疗快速心律失常指南(修订版)

1、射频导管消融(修订版)治疗快速心律失常快速心律失常的射频导管消融(RFCA)治疗自1991年引入我国以来发展得很快，并得到了普及。据不完全统计，2000年我国完成射频消融的病例达1万例(136所医院)，成功率为96.6%，复发率和并发症发生率分别为2.8%和0.9%。1996年，中国生物医学工程学会心脏起搏、电生理肠导管清除学组和中国心脏起搏与心电生理杂志编辑部，全国相关专家、多尿清除学组成员在当时国内进行RFCA治疗心律失常的经验总结，制定了快速心律失常治疗指南(简称指南)。该指南对近5年我国RFCA快速心律失常治疗事业健康快速发展起到了重要的指导作用。近年来快速心律失常的RFCA治疗在很多

2、方面取得了新进展，原指南在一些内容方面落后，不适合临床工作的要求，需要修改。此次修订指南的重点是在运营规制、RFCA治疗快速心律失常工作中，有效减少实际临床问题和技术困难，减少并发症，提高成功率，进一步提高我们RFCA的整体水平。1选择适应证此次修订指南的适应证仍分为明确的适应证和相对适应证、非适应证。其中明确的适应症绝不等同于适应症。但是目前大部分医疗中心或多位专家认为，这样的患者应该接受RFCA治疗。相对适应症是指有争议的适应症，在临床判断中，要考虑RFCA实施对患者的综合影响或优缺点。非适应症与禁忌症并不完全相同，但大多数医疗中心或专家认为，这样的患者目前的状态不适合接受RFCA治疗。1

3、.1明确的适应证(1)wpw综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率(2)房室折返性心动过速、房室结性折返性心动过速、室速度、典型心房扑动和正常心脏室性心动过速反复发作(3)房室折返性心动过速、房室结性折返性心动过速、心房速度、典型心房扑动以及正常心室心动过速和心动过速心肌病(4)房室折返性心动过速、房室结性折返性心动过速、室速度、典型心房扑动和正常心脏心室心动过速有血流动力学障碍的人(5)典型房间颤振，频繁发作，心室率不容易调节(6)经常发作、心室率不容易调节的非结构化房间颤振(配备特殊标记设备)(7)窦速度不足，伴心动过速心肌病(8)梗塞后失速，发作频繁，症状严重，或药物预防发作效果不好(有特

4、殊标记设备)1.2相对适应证(1)wpw综合征合并阵发性心房颤动心室率(2) wpw综合征没有心动过速，但有排除其他原因的明显胸部压迫症状。(3)房室折返性心动过速、房室结性折返性心动过速、室速度、典型房室结及正常心脏心室发作的数量少，症状轻(4)阵发性心房颤动反复发作，严重症状，药物预防发作效果不好，有意痊愈的人(4)心房扑动发作少，症状重(5)窦性癫痫发作不当，药物治疗效果不好(6)梗死后失速、发作次数、药物治疗效果不好或无法忍受(持有特殊标记设备)(7)频繁的室性早搏，严重的症状，影响生活、工作或学习1.3非适应证(1) wpw综合征心动过速，无症状(2)房室折返性心动过速、房室结性折返

5、性心动过速、房速、典型心房扑动和正常心脏心室发作的数量少，发作时症状轻(3)不适当的窦性心率药物治疗效果好(4)阵发性心房颤动治疗剂效果好，或者发作减少，症状轻(5)室性早搏频繁，症状不严重，不影响生活、工作或学习(6)梗塞后失速，没有特殊的仪表设备或癫痫发作时心跳不快，药物可以预防癫痫发作1.4儿童适应证(见附件)2术前准备、术中监控和术后治疗2.1术前准备2.1.1完美的术前检查：RFCA对术前患者进行详细的身体检查，获取重要器官的功能资料，对患者的状况进行综合评估。肝、肾功能及排出、凝血异常者对RFCA的影响，患者是否能承受RFCA，必须仔细评估。有肺气肿和肺泡等肺部疾病的人要考虑锁骨下

6、静脉或颈静脉穿刺不小心引起气胸会严重影响患者的肺功能。畸形性心脏病并存的患者应全面评估心脏结构和功能，了解主动脉瓣狭窄等心脏结构异常，可以预测手术中导管操作的难度，选择适当的治疗方案，减少并发症发生的可能性。调节心绞痛，纠正或改善心脏功能障碍，有助于提高患者对手术的耐受性。高血压患者在手术前应尽量将血压控制在理想水平。老年患者应考虑年龄和动脉硬化引起的血管弯曲或异常行会增加血管穿刺和导管插入的困难。2.1.2心电生理数据分析：综合探讨窦性心律及心律失常发生时患者的心电图，同时探讨食管电生理检查或过去肠电生理检查资料等其他心电生理资料。2.1.3术前药物治疗：大部分患者应停用术前所有抗心律失常药

7、至少5个半衰期。手术前心动过速的少数患者尽可能使用半衰期短的抗心律失常药，或通过食管心房调节终止室继承等非药物手段终止心动过速。部分显性房室旁道患者伴有心房颤动和快速心室率，可以明显减少或避免术前小剂量胺碘酮(0.2 bid12w)，在手术中，由于导管的机械刺激，可以很容易地进行心房颤动。2.1.4术前对话：在术前24小时内，对患者及其家属说明手术过程，指导患者的合作，并获得签名同意。需要全身麻醉的人应该通知麻醉科。2.1.5术前4小时禁食2.2术中监测RFCA手术需要为输液、静脉注射或结构药物注射开放一个或多个静脉通道。除颤器必须随时处于备用状态，并有专职人员。专人监视患者的心电图、血压及一

8、般情况。手术者要寻找和处理术中疾病的变化，特别是心脏x线影像的变化，心包填塞等严重的并发症。2.3术后治疗手术中没有并发症的患者在普通心脏内科病房观察，刺穿动脉的患者躺在床上12 24小时，沙袋压迫穿刺部位6小时。仅静脉穿刺的患者要压6 8h，沙袋要压穿刺部位2小时。注意血压、心率、心电图的变化、心包填塞、气胸、血管并发症。有并发症的患者应及时处理，并在监护病房内照顾。要定期检查出院前超声心动图和x线胸片，制定术后随访制度，特别注意切除后3至6个月内复发。术后口服阿司匹林(50 150毫克d) 1 3个月。3绕过房间3.1电生理检查和初步映射3.1.1常规矫正需要在冠状静脉窦、右心室前间隙(h

9、irschbeam部分)、右心室顶点和高右心房部分放置映射电极。电生理检查包括房室传导顺序、房室传导特性、房室逆行传导顺序、房室逆行传导特性及诱发心动过速的内容。3.1.2初步映射结果说明和判断3.1.2.1偏心房室逆行传导顺序可以诊断为房室旁路3.1.2.2心室逆行传导顺序不能排除房室旁路。房室逆行兴奋需要通过房室结或房室旁道确认。房室旁道并不能明确减少房室旁道，但如果有减退道，就不能完全排除房室旁道，发生心动过速时需要通过房室关系及特殊刺激方法进行鉴别诊断。3 . 1 . 2 . 3“his beam部位逆行房兴奋比冠状静脉窦前转移”并不准确地意味着房逆行兴奋为心脏性。此时为了避免错过右侧

10、隐匿性迂回，为了测量右侧自由墙，需要看看是否有更快的逆行心房兴奋点。3.1.2.4永久性左上腔静脉畸形的影响较大的情况下，冠状静脉窦静脉窦电极具有较低的标记价值，有助于旁路判断位于左侧或右侧，但对左旁路位置距离的判断是有限的。3.2消融路径和导管的选择和操作3.2.1左侧旁路3.2.1.1二尖瓣心室侧板切除术中，动脉逆行途径是切除左旁路的一般方法。小弯曲(例如2.0英寸弯曲的Webster red catheter)的切除导管适用于约80%的左侧旁路去除，其馀20%的旁路可能需要另一个弯曲导管。很容易找到左后及左中距离部位旁路宽度小的切除导管。左侧远程迂回的情况下，有时需要选择曲度大的切除导管

11、，这样才能保持原位，有效地接触。左旁路的动脉逆行途径并发症主要包括左室穿孔、主动脉瓣穿孔、冠状动脉损伤等。左心室穿孔更常见，心包填塞的常见原因之一；主动脉穿孔比较罕见，但结果很严重，伴有感染性心内膜炎的主动脉瓣反流较多。冠状动脉损伤更为罕见，因为对左冠状动脉的导管插入没有得到确认。左心室穿孔主要是因为二尖瓣关闭不全及前房穿孔术而过度用力，太快，所以注意手术技术或皮瓣下导管未正确放置，有困难的时候，改用肝方法基本上可以避免左心室穿孔。主动脉瓣穿孔和冠状动脉损伤比较罕见，但由于手术的特殊性，熟练的手术者也很难完全避免。原因是，虽然导管通过弯曲的瓣膜防止穿孔，但这些板经常需要侧转，旋转导管，导管很容

12、易接近左侧冠状动脉，导管的顶部必须选择在主动脉窦内推导管的方法。在这种情况下，如果施力太大，一些患者可能会发生主动脉瓣穿孔。二尖瓣心房侧板切除术中，3.2.1.2经导管动脉逆行途径通过左心房膜进入左心室二尖瓣横切左心房，二尖瓣心房侧板切除术。如果导管难以附着在皮瓣上，或者可以挂在皮瓣上，但不能成功融化，则适合。这种方法是，尽可能将导管移至适当的位置，然后向二尖瓣的方向转动导管，使快速弯曲的导管在二尖瓣上轻轻用力，使其通过二尖瓣。如果反复尝试失败，通过二尖瓣关闭不全，通过左室逆行用力弯曲导管，会有左室后壁穿孔的危险，特别是切除导管在左室陷得太深，有用力弯曲和推入操作的时候，很容易，所以要切换到穿

13、戴间隔路径。3.2.1.3房间隔路径在周围动脉疾病和主动脉瓣疾病导致动脉逆行途径失败的情况下，必须使用穿通间隔路径，二尖瓣心室侧导管的一部分左旁路不容易到位，成功融化，相反，如果在二尖瓣心房心旁采用穿通间隔路径，则容易就位，容易融化。与动脉逆行路径相比，横断路径可以防止主动脉瓣受损，间隔路径的限制是操作增加，只有技术熟练者才能减少与操作相关的并发症。房间隔穿刺技术并不擅长房间隔缺损，该术具有特殊性质，在发送切除导管时，使电极不通过左心房，继续x线透视，防止电极通过左心房，每次通过鞘进入切除导管时，再次抽血，用盐水冲洗，预防中风等动脉栓塞并发症。即可从workspace页面中移除物件。常用3.2

14、.1.4铸造角度RAO 30，沿左侧室长轴展开，方便引导二尖瓣下导管插入术。老挝45是重要的附加功能，如果有关于导管移动的问题，必须通过老挝45透视。此透视角度有助于判断导管是否附着在间隙或自由壁上，切除导管的顶部位于主束下方，在RAO透视中可能被错误地识别为左侧自由壁，此时放电会导致型房室传导阻滞。此外，该透视角有助于消除左间隔旁路，尤其是左侧希希多发旁旁路。3.2.2右侧旁路3.2.2.1股静脉路径简单方便。移除右侧自由墙旁路时，有两种提高导管附着力的方法。一种是去除导管反转的“u”形，另一种是用SR 0号SWARTZ鞘管加强支持。在右侧自由墙和右侧间隙旁路选择中，选择偏转和轻型导管将有助

15、于在三尖瓣环上右侧第一个10-11点位置的旁路的小偏转管，在SR 0号SWARTZ鞘管支持下跟随“u”字形很困难的情况下。移除右侧旁路可以提高导管的支撑力，使导管到达三尖瓣环的特定位置并稳定。尤其对三尖瓣环前和前自由墙部分旁路的消除非常重要。因此，近年来SWARTZ鞘适用于去除右侧旁路的比例增加了。右侧swatts call集有多种型号，根据顶部弯曲，SR 0、SR 1、SR 2、SR 3、SR 4等，最初设计为三尖瓣环的不同部分，随后三尖瓣环的每个部分都使用了SR 0虎皮，其他型号基本上不再使用。3.2.2.2上腔静脉通路很少使用3.3确定切除目标3.3.1室兴奋点(EVA)和早期反心房兴奋

16、点(EAA)是消融的靶标。特别是EAA，必须强调“最早”，EAA的A/V比率不统一。3.3.2间隔旁路目标图的特殊性3.4切除3.4.1射频功率由温度调节节制更有效地控制能量的稳定释放，因此减少结痂形成的可能性，建议使用温度调节节制。默认温度为60，功率可以默认为50瓦。非温控切除时，根据切除电极的附着程度选择功率，粘合程度主要由导管工作因素及切除部位决定。切除电极在二尖瓣下附着得很好，电极周围血流少，发热慢的情况下可以选择低功率(10 15w)。切除电极不粘在二尖瓣(20-50w)和三尖瓣环(3个尖瓣环)上，电极周围的血流良好，发热快，因此可以选择高功率(20-50W)。放电过程中密切监视阻

17、抗。在放电5s中，旁路传导器需要微调目标位置，以确保在5s中阻挡旁路。3.4.2消融时机3.4.2.1窦性心率主要适用于右心房旁路，心室起搏或心动过缓放电阻断旁路后心动过缓终止和/或兴奋顺序改变引起的切除电极重复移位，导致旁路不能永久阻断，有效靶点处窦节律放电，最近希氏束和房室结旁路的消除也要在窦节律下放电。3.4.2.2心室起搏适用于显性旁路和隐匿旁路，但相邻希氏束和房室结旁路具有特殊性。请参阅以下内容。3.4.3.3心动过速适用于显性旁路和隐匿旁路，尤其是相邻希氏束和房室结旁路3.5房室旁道的特殊类型3.5.1希斯束和房室结旁路附近3.5.1.1希希束旁迂回定义了右室前间隙部分，有效目标可以记录为希希束电位的旁路，左侧希希束旁迂回定义了左室间隙部分，有效目标定义了希希束电位记录的旁路。3.5.1.2左侧中间间隙旁路很少定义左侧中间间隙旁路，即左侧希氏束旁旁路下方和左侧后间隙旁路上方此范围内的旁路。与其他部分的间隔旁路一样，左侧中间间隔旁路也是x线影像和解剖部位相结合的位置，不是完整的解剖学意义。3.5.1.3旁路分布广泛，包括右前、中、后、左希氏束旁、左中间隙，如果这些部位切除，会引起房室传导阻滞的并发症。此外，旁路逆行作用顺序是心脏性或邻近性，容易与正常传导路径混淆，目标地图识别的困难会增加，因此相邻的希氏束和