三棱镜在眼科的应用.ppt

1、a，1，棱镜在眼科的应用，山东大学齐鲁医院张林娜，a，2，棱镜广泛应用于斜视，不仅有诊断作用，还具有术前和术后作为手术辅助疗法和手术定量指标的治疗作用。a、3、一、棱镜的原理是，棱镜为楔形，有相互不平行的两个面，两面的交点尖，相反侧的厚度为底。 因为光具有粒子和波的特性，光通过棱镜后就向底部折射。 当光通过棱镜时，光通过底部的距离比通过前端部的距离长，光作为粒子通过棱镜比通过空气慢，因此通过底部的光比通过前端部的光要花更长的时间，光通过棱镜时向底部折射。a、4、底尖光通过棱镜向底部折射，a、5、棱镜的折射光的强度由棱镜的折射力表示。 棱镜能见度(prism diopter )将1米的光线位移1

2、厘米，约为2分之一，简称为。 棱镜是由玻璃和塑料制成的。 类似地，当棱镜放在眼前时，它移动物体像离开黄斑，视网膜的物体像移动到棱镜的底部，感测到的物体像移动到前端。 测量a、7、棱镜对物体像的折射、a、8、2、棱镜的诊断作用1、棱镜和立体、偏离角。 棱镜改变外界物体的方向，使形成的视网膜物体像落在黄斑部。 棱镜和立体的规则，棱镜的前端和倾斜方向一致，底与倾斜方向相反。 a，9，(1)Krimsky试验改良的Hirschberg (角膜映光法)试验。 把棱镜放在眼前中和立体，使棱镜的底部和立体方向相反。 让患者注视手电筒旁边的调节目标，用手电筒照射双眼，观察角膜映光，增减棱镜，使两侧角膜映光位于

3、瞳孔中央。 当测量第一斜视场角和第二斜视场角时，不可以任意地放置棱镜。a，10，a，11，一眼看到视力差，盲人或重度弱视，棱镜放在眼前测量斜角，也称为改进的Krimsky试验。 在临床工作中，要做Krimsky试验的患者大多是不合作的孩子，很难让他们注视调节目标，这些患儿能注视手电筒的灯。a、12、a、13、(2)棱镜结合遮蔽试验棱镜和遮蔽试验，可测定正确的立体角度，可用于术前立体定量和手术结果观察。 棱镜-交替遮蔽试验将棱镜放在眼前，通过交替遮蔽试验观察眼球的动作，使棱镜增减到眼球的动作消失。 请注意用这种方法测量的倾斜视角是倾斜和倾斜的和。a、14、Prism alternate cove

4、r test、a、15、同时棱镜遮挡试验不破坏融合，测得的倾斜角度倾斜。 一边用遮蔽板复盖注视眼，一边将棱镜放在非注视眼的面前(底和立体的方向相反)，中间成倾斜，不移动到非注视眼。 同时棱镜复盖试验可以应用于单眼综合征患者和注视小角度立体的患者。 (3)在棱镜放置的位置用棱镜测量立体的情况下，棱镜使物体位移，以避免当一眼看到视线时出现运动。 由棱镜产生的倾斜或中和的倾斜取决于放置在眼前的棱镜的位置。 Prentice位置(Prentice Position ) :斜眼的视轴与棱镜的后面垂直。 这是使用玻璃棱镜的合适位置。 a、18、最小偏位(Minimum Deviation Position

5、 ) :棱镜内的视轴垂直于棱镜前端角的平分线。 塑料棱镜就在这个位置。 额平面位置(Frontal Plane Position ) :棱镜的后面位于患者的额平面上。 这是有棱镜的最常见的位置。 Fresnel冲压棱镜被标定在Prentice位置。a、19、a、20、(4)棱镜的注意事项塑料制成的块状棱镜和水平和垂直的长方形棱镜组，被标定在最小偏斜位置，用于额定平面时误差小，临床应用时应放在额定平面上。 不能重叠应用相同方向的棱镜。 他们重叠的不是线性关系，有超过期待的作用。例如，如果重叠两个30棱镜，则不是60棱镜，而是94棱镜。 可以重叠a、21、垂直方向和水平方向的棱镜，没有相加误差，因

6、此容易测量水平位置和垂直位置的立体。 测量大的抖动时，棱镜分为两眼。 放置在双眼前面的棱镜有误差，但比重叠棱镜误差更少。 如果在眼前放置30棱镜的话，会产生64棱镜的效果，但重叠2个30棱镜的话，会产生94棱镜的效果。 测量a、22、头部倾斜角度时，棱镜的底部必须与眶外侧壁或眶底平行。 测量双眼必须向侧方注视，垂直向上，向下注视，近视斜视野棱镜必须与棱镜前的视轴垂直。 (a、23、(5)矫正眼镜对倾斜视场角测定的影响矫正眼镜由于具有周边棱镜效果，倾斜视场角测定会产生误差。 不论内斜、外斜、上斜，望远镜都降低了测量的斜视野角，近镜增加了测量的斜视野角。 远视的斜视野角约为2.5D%(D为矫正眼镜

7、视度)变化，例如双眼佩戴10.D远镜的患者，测定的斜视野角为内斜40，实际上为内斜50。a、24、2、棱镜诱发眼斜视诊断弱视80年代首先由Wright报道，通过1015棱镜诱发眼斜视检查确定近视和远视的注视类型，诊断弱视确定弱视的程度。 主要应用于视力不好的学龄前儿童。 该方法可靠、简单、容易执行。 注视目标是视力表的“e”字、儿童玩具等。 检查时让患儿的眼睛注视视线，眼前像右眼之前那样放置基底朝下的15棱镜，使眼睛垂直分离。 a，25，右眼向上移动重新凝视，说明右眼正在注视，继续注视。 如果在右眼前放置棱镜后双眼没有向上移动，则没有放置棱镜的左眼正在注视(左眼是注视眼)。 盖住左眼，把棱镜放

8、在眼前强行注视右眼，卸下左眼的盖，观察右眼的注视类型的变化。a、26、a、27、a、28、a、29、a、30、a、31、a、32、右眼可以持续注视5秒以上，或者在眨眼后也可以注视目标，右眼可以持续注视。 右眼注视不持续到眨眼为止，或者不持续2秒以下的话，就会成为非持续注视。 棱镜在别的面前重复同样的步骤。 如果双眼对这个实验的反应相同，则双眼的视力相同。 具体操作简化为以下流程图： a，33，眼前设置基底，下15棱镜，a，34，如果双眼注视分别持续固视，患者的双眼视力相等，有可能是双眼单视，部分屈光不正性弱视视力比正常低，但相等，双眼持续a，35，非持续固视又可分为： (1)注视持续眨眼但眨眼

9、后不能注视(hold to blink，not through blink )，患者有轻度弱视(2)注视可持续的时间为2秒左右，患者明显弱视(3)如果注视完全不持续，卸下没有棱镜的眼球盖，棱镜的眼睛就会失去注视，此眼有严重的弱视。 a、36、3基底外向4试验该试验在眼前设置基底外向4，主要检查单眼注视综合征非主导眼黄斑区的小中心抑制盲点。 健康者中，基底向外4诱发融合性辐射。 该棱镜诱发的辐射包括两种运动： (1)双眼向棱镜前端运动，a，37，(2)未放置棱镜的眼睛向鼻子融合地会聚。 检查者必须仔细观察第二辐射运动。 那是融合的特征。 无运动性融合和局部视网膜大抑制区的患者，当棱镜放在非主导的

10、眼前时，双眼不出现运动，当棱镜放在眼前时，双眼向棱镜前端运动，不出现第二运动即融合性辐射。 a，38，单眼综合征患者存在小的中心暗点，棱镜位于非主导的眼前时，双眼不出现运动，棱镜位于眼前时，双眼向棱镜前端运动，部分出现融合的辐射。部分单眼注视综合征患者有周边融合，棱镜置于非主导的眼前时，双眼会出现运动，而部分健康人会出现不典型的融合反应，因此该实验不完全正确。a、39、正常响应、a、40、abnormal响应、a、41、4测量融合范围让患者注视视线，首先基底向外增加棱镜，直到患者复视为止，基底向内增加棱镜，直到患者再次复视为止，这里、a、42、5棱镜适应试验(Prism Adaptation

11、Test )立体手术前进行棱镜适应试验，提高手术成功率的文献最初出现在70年代初。 在1971年第一次国际斜视学会会议上，Aust和Welge-Lusser报告了88例内斜视患者手术前安装棱镜的结果。 安装棱镜后，84%的患者的倾斜角发生了变化，倾斜角增加了63人，减少的是11人，建议根据棱镜的代偿角度进行手术。 随访1年，发现在适合棱镜的斜视度和增大的斜视度下手术矫正的发生率不比在原来的斜视度下手术的发生率大。 a，43，在同一会议上Berard也总结了棱镜应用的结果。 他认为在手术前的34个月用棱镜维持眼位正常会改善手术结果。 他和同事在后来发表的文章中提出，用棱镜确定孩子的视网膜应对，患

12、者用棱镜矫正后，如果没有融合，就提示异常视网膜应对(anomalous retinal correspondence，ARC )。 如果孩子被过度照射，或者没有用棱镜融合的话，这样的孩子就会说“有很深的异常视网膜对策，不可能在功能上治愈。 a、44、pigas皂-albouy和Fleming等人认为，立体视器和棱镜并用发生了15过矫正，破坏了异常视网膜对应。 如果患者安装棱镜后出现更多的内斜，就给患者安装更大的棱镜。 经棱镜治疗安装的棱镜手术，轻度矫正眼位歪斜的方法，能在功能上治愈很多患者。 a、45、Jampolsky提倡术前应用棱镜，阐述了棱镜适应试验。 棱镜适应试验是在内斜手术前，用Fr

13、esnel冲压式棱镜矫正眼位和感知功能(Worth点亮试验)，一周后再测定安装了矫正棱镜的眼位和感知功能。 棱镜必须在两眼前平分，使对视力的影响相等，促进融合的发生。 安装棱镜矫正后，最终倾斜视角在08之间(安装棱镜的60除外)，感知功能为棱镜自适应反应阳性。 否则，棱镜反应为阴性。 阳性者以适合棱镜的棱镜度手术，阴性者以原始立体度手术。a、47，例如，从远处看倾斜约30以内的患者，每只眼睛安装15Fresnel粘贴棱镜，1周后再检查3以内，Worth点亮检查显示周边融合，该患者为棱镜适应反应阳性，30下手术也不矫正过度棱镜适应试验一般每57天讨论一次。 1999年，Altman报告94%的棱

14、镜在试验患者安装棱镜24小时后，结果稳定。a、48、棱镜适应试验的指标：(1)恶化的调节性内立体，立体度最初可以用眼镜等方法控制，但是，之后立体度变重，不能用眼镜等方法控制。 (2)一部分调节性内立体，立体度眼镜不能完全矫正。 (3)非调节性获得性内立体。 最近有报告称，垂直斜视术前在棱镜适应试验中取得了良好的效果。 确认了a、49、6视网膜对应棱镜和倾斜视场角能够确认异常视网膜对应。 偏离角中和后，患者复视，提示异常视网膜对应的情况下，也可以在眼前(通常是眼前)安装红色的滤光器，决定对象物的位置。 安装还是不安装红色滤光器是手术前的重要检查，可以让手术者和患者知道手术后的感知状况，即是否有复

15、视。 a，50，这个检测对看到功能成熟的成人更重要。 这些患者手术后很快出现复视，必须传达术后的复视与棱镜和立体出现的复视大致一致。大多数情况下，应对异常视网膜的复视比应对正常视网膜的复视宽，持续时间短，一般为几天到几个月。a、51、三、棱镜的治疗作用1、小角度共性水平和垂直立体10棱镜在小角度共性水平和垂直立体手术时有矫正的危险，安装棱镜可获得良好的效果。 除非a、52、2、斜视术后矫正不足或过矫正，否则内斜视术后有明显的过矫正，需要再次早期手术，一般的内斜术后过矫正有待观察。 最初的治疗是降低远视患者的远视度数，基底向内的棱镜能使眼球保持正位或轻度内斜，预防发生。 很多外斜术后矫正不足的患者，需要再手术，至少安装比剩下的外斜视大10的基底内棱镜，模拟内斜视，产生复视。 患者为了减轻复视，双眼尝试拥挤，这种拥挤运动的适应可以降低外斜视，具有的棱镜6月减少一次，个别患者外斜消失。 a、53、3、棱镜可以减少由融合范围狭窄和看不到立体引起的视觉疲劳，但对棱镜的依赖增加，患者要求总是增加棱镜的