产科_临床技术操作规范

1、word 文档 可自由复制编辑 （产科分册） 医务部 2013.012013.01 临床技术操作规范临床技术操作规范 目目录录 第一章第一章术前准备及围手术期处理术前准备及围手术期处理 . 1 . 1 第一节术前准备. . 1 第二节手术中处理. . 2 第三节手术后处理. . 2 第二章第二章产前诊断方法产前诊断方法 . 4 . 4 第一节绒毛活检术. . 4 第二节羊膜腔穿刺. . 6 第三节 经皮脐血管穿剌术. . 8 第三章第三章产前保健产前保健 . 11 . 11 第一节四步触诊. . 11 第二节骨盆测量. . 11 第三节胎儿宫内监测. . 12 第四章第四章产科手术产科手术 .

2、 16 . 16 第一节宫颈环扎术. .错误！未定义书签。错误！未定义书签。 第二节晚期妊娠引产术及人工破膜术 .错误！未定义书签。错误！未定义书签。 第三节会阴切开缝合术. 22 第四节臀位助产. . 24 第五节胎头负压吸引术. 26 第六节产钳术. . 28 第七节剖宫产术. . 31 第八节转胎术. . 36 一、臀位外倒转术 . 36 二、臀位内倒转术 . 37 第九节毁胎术. . 38 一、断头术. 38 二、除脏术. 39 三、穿颅术. 40 第十节产道裂伤修补术. 41 一、会阴、引道裂伤修补术 . 41 二、宫颈裂伤缝合术 . 43 第十一节子宫动脉上行支结扎术 . 43 第

3、十二节髂内动脉结扎术. 44 第十三节子宫腔纱布条填塞术 . 44 第十四节 B- L YNCH缝合术 . 47 word 文档 可自由复制编辑 第一章第一章术前准备及围手术期处理术前准备及围手术期处理 第一节第一节 术前准备术前准备 在实施妇科手术前手术人员、患者及家属均要做好一系列术前准备。 （一）思想准备（一）思想准备 1. 医务人员思想准备：医务人员必须认真了解患者的精神状态、 对治疗疾病的信心。同时医务 人员必须掌握该患者的手术适应证，准备工作应充分，对手术范围、手术难度、手术可能发生的 情况等都要有充分的了解和估计。 2. 患者及家属的思想准备： 患者对要做手术都有顾虑和恐惧心理，

4、 医务人员必须针对其思想情 况做必要的解释，消除其顾虑、使其充满信心而积极配合医务人员。 3. 术前医患双方须充分沟通，签署手术知情同意书。 （二）手术前常规化验（二）手术前常规化验 1. 术前必做： 血、 尿常规、 血凝分析、 肝、 肾功能、 ABO+RH血型、 乙肝五项， 抗 HCV ， TPPA ， 抗 HIV ，心电图、胎儿彩超。酌情加做：血糖、血脂、乳酸脱氢酶、电解质等。 2. 有条件时：根据病情可测定心脏彩超、肝胆胰脾肾彩超、双下肢血管彩超等。 3. 急诊时可根据病人的病情对一些马上不能出结果的化验先留取标本， 在抢救之后应及时查对 化验结果。 （三）其他辅助检查（三）其他辅助检查

5、 根据病情需要，可作消化道、泌尿系统等全身检查。 （四）术前准备（四）术前准备 1. 常规手术术前一天电子手术通知单通知手术室， 急诊手术除填写电子手术通知单外需电话通 知手术室。 2. 剖宫产术前常规备血、留置尿管。 3. 术前备皮仅限术野周围，阴道分娩、引产及人流手术无需备皮。 4. 手术前至少禁食 6-8小时，禁水 2 小时。 5. 护送患者去手术室前，必须仔细核对姓名、床号，以免错误，贵重物件应交值班护理人员保 管，取下非固定假牙。 6. 凡感染性疾病术前需准备培养管，以便术中采样作细菌培养及药敏，作为手术后用药参考。 7. 估计手术时需作冰冻切片者应先与病理科联系，作好进行冰冻切片准

6、备。 8. 术前应先请麻醉科会诊，决定麻醉方式。 （九）术前签字（九）术前签字 每例手术术前均应向病人仔细交待病情、目前诊断、医生将要采取的何种诊断治疗手段、手 术范围及理由、器官切除后产生的影响、患者预后。并认真填写患者手术同意单，於术前签字。 第二节第二节 手术中处理手术中处理 （一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病 案号） 、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准 备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、影像学资料等内容。 word 文档 可自由复制编辑 （二）手术开始前：三方共同核查

7、患者身份（姓名、性别、年龄） 、手术方式、手术部位与标 识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医 师报告。 （三）手术中：剖宫产术中胎儿脐带钳夹后静滴抗菌药物，巡回护士记录时间。 （四）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄） 、实际手术方式，术 中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管， 确认患者去向等内容。三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 第三节第三节手术后处理手术后处理 1. 手术完毕由手术医师当即完成术后医嘱及术中情况的记录。 患者由麻醉科医师护送回术后监 护室，并向值班护士交

8、待手术过程及护理注意事项。 2. 术后密切观察患者病情，注意血压、脉搏、呼吸和一般情况的变化并记录术后病程。 3. 手术后为减轻伤口疼痛，可给予镇静剂或止痛剂。 4. 术后输液：根据手术后患者全身情况、肠功能的恢复及饮食情况等决定是否需补液、 补液内 容及补液量等。 5. 饮食 （1）小手术或非腹部手术，手术时间短，麻醉反应不大者，术后可随患者需要给流质、半流 质或普食。 （2）剖宫产或子宫切除手术患者饮食： 手术当日禁食，第二日可给予流质， 待胃肠功能恢复， 肛门自动排气后，可给半流质，排便后改普食。 6. 术后呕吐、腹胀 （1）手术后短期呕吐，常是麻醉反应引起，可给阿托品0.5mg 肌注，

9、或托烷司琼50mg 静滴。 （2）一般患者在手术后48h 内可自行排气。若48h 后仍无自动排气，反而腹胀较剧，则应除 外粘连引起的肠梗阻或麻醉性肠梗阻。除外上述情况后，可给腹部热敷。肌注新斯的明0.51mg， 放置肛管排气，温肥皂水灌肠、必要时请外科会诊、胃肠减压等。 7. 放置胃肠减压管者的处理： 应注意减压管是否通畅， 引流液的色泽、 量、性质等，并记录之， 以便调整补液量。 8. 放置引流管的处理：放置腹部引流管者，注意引流液的量、色泽、性质等，并记录之。一般 在 24-72h取出，如排液多，可适当延长留置的时间。 9. 起床活动：术后患者能尿管拔出后，即应鼓励患者起床活动并自解小便，

10、 根据患者全身情况 逐渐增加活动量。早日起床活动有利于肠蠕动的恢复，增进食欲，减少肺部并发症。 word 文档 可自由复制编辑 第二章第二章产前诊断方法产前诊断方法 第一节第一节绒毛活检术绒毛活检术 绒毛活检术是指在超声引导下行穿刺术，取出胎盘内的绒毛组织进行细胞培养、分子遗传学 或生化遗传学检查，进行染色体诊断或基因诊断。分为经腹绒毛活检及经宫颈绒毛活检。绒毛活 检术是一种成熟的产前诊断方法，成功应用于早孕期诊断胎儿染色体异常及各种遗传性的单基因 疾病，有着广阔的临床应用前景。 【适应证】 1. 各种导致胎儿染色体异常风险增高的因素包括： （1）高龄孕妇(35周岁以上） 。 （2）超声发现胎

11、儿 NT 增厚或明显的结构异常。 （3）既往生育过染色体异常的胎儿、不明原因的畸形儿、不明原因的死胎、多次流产史的孕 妇。 （4）父母有一方染色体异常。 （5）母亲早孕期血清筛查异常。 在一些国家，会将孕妇年龄、孕周、病史、 NT 值及血清学 筛查数值共同结合，计算一个具体的唐氏儿风险数值，根据这个风险值建议孕妇是否行绒毛活检。 随着超声仪器的改进和国际上对唐氏儿各种超声表象的不断研究积累，目前又有新的超声指标加 入评估唐氏儿风险的队伍中，如鼻骨、静脉导管、三尖瓣返流、胎儿生长受限等。胎儿同时具有 的异常超声指标越多，则发生唐氏儿的几率越高，越需要进行产前诊断。 2. 生化或分子水平可以检测到

12、的遗传性疾病 （1）各种先天性代谢性疾病。 （2）各种基因序列已明确的单基因疾病。 【禁忌证】 1. 有习惯性流产史者。 2. 先兆流产。 3. 体温（腋温）高于 37.2 C。 9 4. 有出血倾向（血小板7010 /L，凝血功能监测有异常。 5. 有盆腔或宫腔感染征象。 6. 非医学指征单纯性别鉴定。 【操作方法及程序】 1. 操作孕周：早期绒毛活检一般在1113+6 周。 2. 绒毛活检前的准备工作： （1）详细询问病史。 （2）行超声检查，明确胎儿孕龄、个数、有无胎心、胎盘位置及有无影响绒毛活检进针位置 的因素如子宫肌瘤等。其目的为明确孕周、手术指征及绒毛活检方式。如为多胎妊娠，只有胎

13、盘 是明显孤立、分离的，才可以分别行绒毛活检，否则不能准确取样。 （3）常规化验检查：乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病检查、血尿常规、生化、凝血功能、 血型。经宫颈绒毛活检查阴道分泌物，生殖器疱疹史或近期感染过 B 族链球菌不主张行经宫颈绒 毛活检以免引起整个宫腔的感染，一般采用经腹操作。所有没有致敏的 RH阴性孕妇，应在取样 后立即注射抗 D 免疫球蛋白。 （4）术前体温（腋温）低于于37.2 C 方可手术。两次体温高于37.5 C 以上者，穿刺暂缓。 （5）孕妇签署知情同意书：向患者及家属说明手术可能出现的并发症，如感染、取材失败、 word 文档 可自由复制编辑 肢体丢失、流产、出血等，

14、流产率为3%5% 。患者及家属表示理解并签署知情同意书 3. 绒毛活检手术过程： （1）经宫颈绒毛活检： 孕妇适度充盈膀胱，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，窥阴器暴露宫颈，消毒阴道后，在 超声的实时引导下，将绒毛活检针经宫颈置入胎盘内，理想位置是沿胎盘长轴进入达胎盘 绒毛边缘部分，远离胎囊和子宫肌层。将针放置到适当位置后，用含有3-4ml 细胞转移液 的 20ml 注射器抽吸。当看到有少许血液进入导管时说明取样可能成功。注射器保持负压状 态将活检针内容物转移入细胞培养液中检查所取绒毛量。 （2）经腹绒毛活检： 经腹绒毛活检时，孕妇适度充盈膀胱，取平卧位，手术前行超声检查选择合适的进针 点，特别注意

15、进针时不要损伤小肠。选择好进针点后，消毒皮肤，覆盖无菌手术孔巾，在 超声实时监控下，活检针经孕妇腹部、子宫肌层进入胎盘，尽量延长活检针在胎盘内的走 行距离。将针放置到适当位置后，用含有3-4ml 细胞转移液的 20ml 注射器抽吸。当看到有 少许血液进入导管时说明取样可能成功。注射器保持负压状态将活检针内容物转移入细胞 培养液中检查所取绒毛量。与经宫颈绒毛活检不同的是，经腹绒毛活检可以通过变换进针 角度，多点取材，从而取得更多的绒毛组织。 4.术中注意： （1）术前必须超声评价胎儿情况。 （2）取绒毛量一般不超过20mg 。 （3）穿刺次数不得多于2 次，以免引起流产等并发症。 （4）取出物立

16、即送实验室，标明编号、孕妇姓名及取样日期。 5. 术后注意： （1）向孕妇交待可能发生的并发症。 （2）保持敷料干燥 3 天。 （3）嘱孕妇若有腹痛、阴道出血、阴道流液等不适随诊。 （4）禁止性生活 2 周，避免体力活动 2 周，预约 2 周后随访。 第二节第二节羊膜腔穿刺术羊膜腔穿刺术 【概念】 羊膜腔穿刺就是通过腹部超声引导定位用细针穿刺从宫腔内抽取羊水的一种操作技术。主要 用于胎儿染色体的核型分析和甲胎蛋白测定， 也可以进行 DNA突变分析以诊断单基因病、 生化测 定诊断遗传性代谢病。 【适应证】 ( (一一) )有医学指征的妊娠有医学指征的妊娠 16162222 周的产前诊断：周的产前

17、诊断： 1. 胎儿性别的诊断, 适用于某些伴性遗传的遗传性疾病。 2. 遗传性疾病的诊断。 （1）曾分娩过染色体异常的婴儿如唐氏综合征（先天愚型） ，孕妇曾生育过单基因病患儿或 遗传性代谢性病的患儿。 （2）夫妇双方或其亲属有遗传性疾病者，双方一方有染色体结构异常者。 （3）近亲结婚者。 （4）高龄产妇35 周岁。 （5）超声分析 word 文档 可自由复制编辑 3. 血清唐氏综合征筛査高风险者；孕11-13+6周超声发现 NT 值增高；超声发现胎儿异常。 4. 孕早期曾患过严重的病毒感染或接受较大剂量放射线，服用过可能致畸药物。 （二）了解胎儿成熟度（二）了解胎儿成熟度 对髙危妊娠孕妇，孕周

18、在34 周以下，须终止妊娠者，了解胎儿成熟度。 （三）羊膜腔注药（三）羊膜腔注药 1. 死胎引产。 2. 经羊膜腔内注射肾上腺皮质激索，促胎肺成熟。 3. 严重母儿血型不合而须做胎儿宫内输血。 4. 为排除胎儿体表畸形或消化道畸形等，羊膜腔内注入造影剂可显示胎儿体 表形态，并且当 胎儿吞人造影剂后可显示胃肠道有否畸形。 （四）治疗羊水过多、过少（四）治疗羊水过多、过少 1. 急、慢性羊水过多胎儿无明显畸形时，做羊膜腔穿剌放出适量羊水； 2. 羊水过少则向羊膜腔中注人生理盐水，以延长妊娠时间，提髙胎儿存活率。 【禁忌证】 1. 先兆晚期流产。 2. 体温（腋温）高于 37.2 C。 9 3. 有

19、出血倾向（血小板7010 /L，凝血功能监测有异常。 4. 有急性盆腔或宫腔感染征象。 5. 非医学指征单纯性别鉴定。 【术前准备】 1. 穿刺前认真核对适应证、孕周、子宫大小、有无穿刺禁忌证。 2. 孕妇签署知情同意书： 向患者及家属说明手术可能出现的并发症， 患者及家属表示理解并 签署知情同意书 3. 术前查乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病检查、血尿常规、生化、凝血功能、ABO及 RH 血型，超声检查排除胎儿畸形。 4. 如为双胎妊娠，穿刺前进行咨询， 告知穿刺过程中第一个羊膜腔中注入少许美兰以起到标 准作用。取得孕妇理解后方可进行穿刺。 5. 术前体温（腋温）低于于37.2 C 方可手术

20、。两次体温高于37.5 C 以上者，穿刺暂缓。 【操作方法及程序】 1. 术前排空膀胱取仰卧位。确定穿刺点，一般选在宫底下二横指，腹部最隆起部位的两侧。或 在 B 超定位胎盘、羊水深度及脐带入胎盘处位置，在超声指引下选择穿剌点。以穿刺点为中心消 毒并向外围扩大，半径不小于10cm，铺无菌孔巾。 2. 必要时穿刺点可局部以0. 5%利多卡因浸润麻醉。 3. 以 18-20号无菌穿刺针垂直刺人， 经腹壁及子宫壁两次阻力后进入羊膜腔时可有明显的落空 感。拔出针芯，见羊水溢出，用5ml 注射器抽取 2ml，弃去或只能做AFP 测定。换20ml 注射器抽 取羊水 20ml，立即送检。拔除穿刺针，盖以无菌

21、敷料，局部加压大于3 分钟。抽取羊水标明样本 编号、孕妇姓名及取样日期号后立即送实验室培养。 【注意事项】 1. 手术需在手术室或具备严格消毒环境的产房内进行，谨防感染。 2. 穿刺前必须排空膀胱以避免损伤。 3. 在 B 型超声引导下进行手术时，先 B 超测定胎盘位置，然后避开胎盘选择羊水较多区做穿 刺, 穿剌点宜在中线附近，以防因穿剌针损伤宫旁血管引起内出血。 4. 进针不宜过深，以防伤及胎儿。 5. 抽不出羊水，可能因针孔被羊水中有形成分阻塞， 如用有针芯的穿剌针则可避免；此外应注 word 文档 可自由复制编辑 意穿刺部位、方向或深浅是否合适，往往经过调整即可抽出。 6. 吸出血液可能

22、来自腹壁、子宫壁、胎盘或胎儿，应即刻将计拔出，压迫穿刺点。如出血较多 或羊水已血染，应密切观察胎儿变化，如无异常变化, 可经 1 周左右待羊水内血液被吸收，再行穿 刺以免影响检查结果。 7. 手术尽量做到一次成功，避免多次穿剌，如果 2 次穿刺未获得羊水为手术失败，一周后重新 羊膜腔穿刺术。 。 8. 穿刺后观察 2 小时孕妇胎心、宫缩、阴道出血情况，并告知注意事项。 9. 如羊水中有血混入，应在羊水标本中加入肝素，防止血凝。 【并发症】 1. 胎膜破裂是最常见的并发症，特别是在胎顶前区穿刺时更易发生。 2. 损伤胎儿，多为刺伤胎儿胸背等处的皮肤。 3. 母体损伤，少数可刺伤血管引起腹壁血肿、

23、子宫浆膜下血肿。 4. 羊水渗漏，造成羊水过少影响胎儿发育，偶尔引起流产或早产。 5. 胎盘早期剥离、脐带血肿等。 6. 羊水栓塞。 7. 宫内感染。 8. 先兆早产。 第三节第三节经皮脐血管穿剌术经皮脐血管穿剌术 时机：妊娠 16 周至足月分娩前。 【适应证】 （一）产前诊断 1. 遗传性疾病的诊断 （1）曾分娩过染色体异常的婴儿如唐氏综合征（先天愚型） 。 （2）夫妇双方或其亲属有遗传性疾病者。 （3）近亲结婚。 （4）高龄初产（扔周岁以上） 。 2. 孕早期曾患过严重的病毒感染或接受较大剂量放射线，服用过可能致畸药 物；孕中期某些 先天畸形或生长受限等可能与染色体有关的异常。 3. 诊断

24、胎儿宫内感染，如风疹病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒及弓形虫等感染。 4. 诊断胎儿血液疾病，如血友病、血红蛋白病、溶血性疾病及不明原因的血小板减少等。 5. 部分胎儿内分泌疾病，如甲状腺功能亢进或减退。 （二）评价胎儿宫内缺氧 如测 pH 值等。 （三）宫内治疗 如胎儿输血或药物治疗。 【禁忌证】 1. 各种出血性疾病如白血病、ITP、严重的肝肾功能损害者。 2. 各种炎症的急性期、绒毛膜羊膜炎等。 3. 严重的心肺等脏器疾患不能耐受者以及精神病或癔症者。 4. 结核性腹膜炎等盆腹腔严重粘连、B 型超声定位不清者。 5. 先兆晚期流产。 6. 体温（腋温）高于 37.2 C。 9 7. 有出血倾向

25、（血小板7010 /L，凝血功能监测有异常。 8. 有急性盆腔或宫腔感染征象。 word 文档 可自由复制编辑 9. 非医学指征单纯性别鉴定。 【术前准备】 1. 穿刺前认真核对孕周、适应症、子宫大小、有无穿刺禁忌症。 2. 术前与孕妇和家属谈话，签署知情同意书。 3. 术前体温（腋温）低于于37.2 C 方可手术。两次体温高于37.5 C 以上者，穿刺暂缓。 4. 术前查血常规、WBC及 PLT 正常者方可手术。 5. 通常在实时超声引导下进行。 6. 一般选择 20-22号腰穿针， 操作前在与穿刺针连接的注射器内事先加入柠檬酸钠溶液或肝素 以预防和减少血凝块形成。 【操作方法及程序】 1.

26、 术前排空膀胱，仰卧位，以B 型超声在孕妇腹壁定位胎盘及脐蒂（即脐带距胎盘2cm 处） ， 观察脐蒂固定时，方能穿刺。 2. 穿刺区域常规消毒铺巾， 以 0.5%利多卡因局部麻醉后按下穿刺导键， 使显示屏上显示出 45 的穿刺引导区。 3. 以探头再次核实脐蒂部位，测量目标至体表的准确距离，再次选择穿剌角度，用20-22号穿 刺针进行穿刺，拔出针芯，连接注射器，抽取脐血。 4. 先抽取 0.2 0.3ml证实为脐血后，抽血 28ml。取血量应不超过胎儿体重的0.5%。 5. 如果两次穿刺均未穿入脐带则为穿刺失败， 应停止操作。 再次脐血操作时间应一周以后进行。 【注意事项】 1. 手术需在手术室进行，要注意严格消毒，谨防感染。 2. 穿刺前必须排空膀胱以防损伤，如有 腹部手术史髙度疑有肠粘连者，最好不做。 3. 抽不出脐血，可能因针孔被軻形成分肌塞，如用有针芯的穿刺针则可避免。 4.