原发性头痛的鉴别诊断课件

1、原发性头痛的鉴别诊断,原发性头痛 的鉴别诊断与治疗,原发性头痛的鉴别诊断,1. 偏头痛 2. 紧张型头痛 3. 丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛 4. 其它原发性头痛 5. 归因于头颅和/或颈部外伤的头痛 6. 归因于颅内或颈部血管疾患的头痛 7. 归因于颅内非血管性疾患的头痛 8. 归因于某物质或该物质戒断的头痛 9. 归因于感染的头痛 10. 归因于内稳态紊乱的头痛 11. 归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿 口腔或其它头面部结构疾患的头面痛 12. 归因于精神疾患的头痛 13. 颅神经痛和与中枢性疾患有关的面痛 14. 其它类头痛、颅神经痛、中枢或原发性面痛,原发性,继发性,IH

2、S国际头痛疾病分类（第二版） ICHD(2004),原发性头痛的鉴别诊断,原发性头痛,偏头痛（Migraine） 2. 紧张型头痛（Tension-type headache， TTH） 3. 丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛 （Cluster headache） 4. 其它原发性头痛 （Other primary headaches）,原发性头痛的鉴别诊断,偏头痛 Migraine,原发性头痛的鉴别诊断,偏头痛 （Migraine）,病名混乱: 仍然使用国际上1988年后已不再使用的诊断概念，如 血管性头痛, 神经性头痛 血管神经性头痛,原发性头痛的鉴别诊断,偏头痛是致残性疾病,WHO将严

3、重的偏头痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病。,举例: 患者12岁起病，预期寿命78岁，每月发作2次，每次持续2天，影响工作和学习，相当于每年丧失48天。如果到62岁基本停止发作，则DALY为6.7年；如终身发作，则DALY为8.8年。 一般AD患者的病程也就8年,WHO Global Burden of Disease 2000 study.,原发性头痛的鉴别诊断,偏头痛 （Migraine）,偏头痛是一种常见的慢性反复发作的头部疼痛疾患，常为搏动性，可为钝痛；多为单侧也可为双侧；常伴恶心呕吐；少数有先兆 人群患病率约为5%10% 偏头痛多在青春期或儿童期10-30岁起病

4、,中年期（40-50岁）达患病高峰 女性比男性多见2-3：1 50-80%患者有家族史（遗传因素相关）,原发性头痛的鉴别诊断,ICHD-II 偏头痛分型,1.1 无先兆偏头痛 （最常见，约占80%）,1.2 有先兆偏头痛（10%） 1.2.1 伴典型先兆的偏头痛性头痛 1.2.2 伴典型先兆的非偏头痛性头痛 1.2.3 典型先兆不伴头痛 1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛 1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛 1.2.6 基底动脉型偏头痛,原发性头痛的鉴别诊断,1.4 视网膜性偏头痛,1.5 偏头痛并发症 1.5.1 慢性偏头痛 1.5.2 偏头痛持续状态 1.5.3 无梗死的持续先兆 1.5.4 偏头

5、痛性梗死 1.5.5 偏头痛诱发的 癇样发作,ICHD-II 偏头痛分型,原发性头痛的鉴别诊断,1.1 无先兆偏头痛诊断标准,A. 至少5次发作符合标准B-D B. 头痛发作持续472小时（未治疗或治疗不成功） C. 头痛至少具备以下特点中的2条： 1. 单侧 2. 搏动性 3. 疼痛程度为中度或重度 4. 日常体力活动可以加剧或造成避免体力活动（如散步或爬楼梯） D. 在头痛期间至少具备以下中的一条： 1. 恶心和/或呕吐 2. 畏光和畏声 E. 不归因于其它疾患,原发性头痛的鉴别诊断,偏头痛的先兆,定义: 头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状 机制: 皮层扩散性抑制(CSD) 临床

6、表现: 主要是视觉,体感,运动或言语的异常。视觉多见,为模糊,暗点,闪光,亮点、亮线等;感觉异常为面-手分布 持续时间: 5-20分钟,不超过60分钟,原发性头痛的鉴别诊断,原发性头痛的鉴别诊断,偏头痛发作的诱因,85%患者诉有诱因： 环境因素：天气、冷风、太阳、噪杂环境、不流通空气 饮食因素：酒、含咖啡因食物（巧克力）、含酪胺食物（奶酪）、味精、硝酸盐食物、药物 生理因素：情绪改变、压力、精神紧张、劳累、睡眠不足、月经期,原发性头痛的鉴别诊断,偏头痛防治的基本原则,确立科学的正确的防治观念和目标 保持健康的生活方式 寻找并避免各种诱因 充分利用非药物干预手段(按摩,理疗, 生物反馈,认知行为

7、治疗和针灸等) 药物干预包括： 急性期治疗和预防治疗,原发性头痛的鉴别诊断,偏头痛急性期治疗,目的: 缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能 药物: 非特异性治疗: NSAIDs （阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛）; 巴比妥类;阿片类；用于预防的药 特异性治疗: 麦角类（二氢麦角胺、麦角胺咖啡因）;曲坦类（舒马曲普坦、佐米曲普坦） 选用方法：分层法 阶梯法 使用时机：尽早 止吐和促进胃动力药（异丙嗪、胃复安） 使用频率：不宜多,避免药物滥用,原发性头痛的鉴别诊断,偏头痛急性期治疗,NSAIDs和止吐剂有很好疗效,原发性头痛的鉴别诊断,偏头痛急性期治疗,各类曲坦类药物均有很好的研究证据,原发

8、性头痛的鉴别诊断,偏头痛预防性治疗,适应症： 近3月内,平均每月发作2次或头痛日超过4天 急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗 每周至少使用止痛药物2次以上 特殊类型的偏头痛 患者的倾向 月经性偏头痛,原发性头痛的鉴别诊断,偏头痛预防性治疗,原则： 排除止痛药物的滥用 循证地选择疗效确切且不良反应少的药物 从小剂量开始,逐渐加量 4-8周评估疗效 坚持3-6月的疗程 确立正确的预防期望,原发性头痛的鉴别诊断,偏头痛预防性治疗,偏头痛预防性治疗的药物选择,钙离子拮抗剂(氟桂利嗪证据多) 受体阻断剂(普萘洛尔证据多) 抗癫痫剂(丙戊酸和托吡脂证据多) 抗抑郁剂(阿米替林证据多) 5-HT拮抗剂(苯噻啶

9、) 其他: 维生素B2,肉毒素A注射,中药,ACEI,镁,原发性头痛的鉴别诊断,紧张型头痛 Tension-type headache,原发性头痛的鉴别诊断,紧张型头痛 （Tension-type headache）,属于原发性头痛，1988年以前曾称： 紧张性头痛（Tension headache） 肌肉收缩性头痛（Muscle contraction headache） 精神性头痛、心因性头痛 应激性头痛 ,原发性头痛的鉴别诊断,紧张型头痛 （Tension-type headache）,是双侧枕部或全头部紧缩性/紧束样/紧箍样或压迫性头痛 约占头痛患者的40%，高于偏头痛， 是神经内科门

10、诊中最常见的慢性头痛； 随着生活节奏的加快，社会压力的增大，其患病率逐渐升高，在普通人群终生发病率达3078,原发性头痛的鉴别诊断,临床表现,年龄/性别：典型病例多在20左右发病，年龄增长，患病率增加；女男（6 ：4） 部位：通常为双侧，可单侧、全头，颈项、枕、顶、颞、额均可； 性质：持续性钝痛，紧束感、压迫感（头顶重压）、沉重感、胀满感，枕颈部发紧僵硬感 程度：轻或中度，生活、工作不受影响 病程：大多较长，可持续数十年，常反复发作 体检：头痛部位肌肉触痛、压痛点，捏压肌肉觉舒适,原发性头痛的鉴别诊断,临床表现,部位：通常为双侧，可单侧、全头，颈项、枕、顶、颞、额均可；,原发性头痛的鉴别诊断,

11、诊断标准分型（IHS, 2004）,偶发性发作性紧张型头痛 频发性发作性紧张型头痛 慢性紧张型头痛 很可能的紧张型头痛 根据触诊颅周肌肉是否有压/触痛，每型又分为： 与颅周肌肉紧张有关的 与颅周肌肉紧张无关的,原发性头痛的鉴别诊断,诊断标准共同点（HIS, 2004）,A：符合BD，至少10次发作； B : 头痛持续30min7d； （如为慢性：数小时或呈持续性不缓解） C：至少有下列4项中的2项头痛特征（2/4）： 部位：双侧头痛 性质：压迫性或紧箍样（非搏动性） 程度：轻或中度 加重因素：日常活动（行走、爬楼梯）不会加重 D：符合下列2项： 无恶心和呕吐 无畏光、畏声，或不超过1项 E：不

12、能归因于其他疾病,原发性头痛的鉴别诊断,诊断标准不同点（IHS, 2004）,原发性头痛的鉴别诊断,病因与发病机制,不清紧张？ 周围性疼痛机制 肌肉紧张（职业因素、姿势不良）颅周肌肉/肌筋膜收缩 发作性紧张型头痛； 心理紧张应急、紧张、抑郁持续性颈部及头皮肌肉收缩 中枢性疼痛机制 脊髓后角、三叉神经核、丘脑、皮质功能结构异常 慢性紧张型头痛（转为慢性形式后常没有明显的心理因素）,原发性头痛的鉴别诊断,治 疗,许多治疗药物与偏头痛相同。 急性发作期：对乙酰氨基酚（扑热息痛0.51g，4h后可重复用），阿司匹林（0.30.6g , 4h后可重复用），布洛芬等非甾体抗炎药（NSAID），麦角胺或二氢

13、麦角胺； 预防性治疗：（频发性发作性和慢性） 三环类抗抑郁药（阿米替林）， 5-羟色胺再摄取抑制剂（舍曲林50mg qd ，氟西汀20mg，qd晨服，帕罗西汀2040 mgd-1 ,西酞普兰20mg，晨服或晚服） ，及黛力新、路优泰（300mg,tid）等 肌松剂:巴氯芬10mg bid-tid，妙纳片（乙哌立松50mg tid2-3w） 中药：头痛宁胶囊，罗通定片 非药物疗法：心理疏导，松弛治疗，物理治疗， 生物 反馈，针灸,原发性头痛的鉴别诊断,参考文献,紧张型头痛诊疗专家共识组.中华神经科杂志，2007，40（7）：496 李大年.紧张型头痛发病机理和治疗的研究进展.临床神经病学杂志，2

14、000，13（4）：251 于生元等.紧张型头痛的研究进展.武警医学，2008，19（2）：541 蒲传强.紧张型头痛.中国现代神经疾病杂, 2005，5（4）：222 于学英.紧张型头痛研究新进展.继续医学教育，2006，6：31,原发性头痛的鉴别诊断,丛集性头痛 (cluster headache),原发性头痛的鉴别诊断,丛集性头痛,属原发性头痛，罕见 表现为一侧眼眶周围剧烈疼痛， 有反复密集发作的特点， 伴有同侧眼结膜充血、流泪、瞳孔缩小、眼睑下垂，以及头面部出汗等自主神经症状 常在一天内固定时间发作，可持续数周至数月,原发性头痛的鉴别诊断,病因与发病机制,不清 三叉神经血管复合体参与：

15、 发作期脑静脉血中CGRP（降钙素基因相关肽）明显增高 下丘脑神经功能紊乱（后部灰质） ： 昼夜节律性（视交叉上核） 同侧颜面部的自主神经症状,原发性头痛的鉴别诊断,临床表现,年龄/性别：平均发病年龄25岁，男女 （4-9.5:1） 家族史：部分患者有(5%) 部 位：一侧眶周、眶上、球后或额颞部 （三叉神经眼支分布区） 性质:尖锐、爆炸样，非搏动性 程度:剧痛，极重， 焦躁，击头，撞墙 十分痛苦,原发性头痛的鉴别诊断,临床表现,发作频度：成串发作（群集性）， 隔日一次8次/d数周数月（2w-3m） 发作时间：春or/秋，几乎于每日同一时间（日周期） （常在晚上睡中疼醒） 持续时间：15min

16、3h 先兆症状：无，突然发生 伴随症状：同侧颜面部的自主神经症状 （结膜充血、流泪、等副交感神经亢进症状； 瞳孔缩小、眼睑下垂等Horner征） 少有恶心、呕吐,原发性头痛的鉴别诊断,诊断标准,A 符合B-D,至少发作过5次 B 重/极重度，单侧眼眶、眶上及/或颞部疼痛，持续15min3h（若不治疗）； C 头痛侧至少伴随以下症状之一： 结膜充血、流泪；鼻充血堵塞、流涕； 前额及面部出汗；瞳孔缩小或/和眼睑下垂； 眼睑水肿；躁动不安 D 发作频度：隔日一次8次/d数周数月（2w-3m） E 不能归因于其他疾病,原发性头痛的鉴别诊断,分 型,原发性头痛的鉴别诊断,治 疗,急性发作期： 吸氧疗法：

17、首选，70%有效， 吸入纯氧（7-10ml/min,10-20 min） 5-HT1B/D受体激动剂： 舒马曲普坦（英明格）6mg iH/喷鼻吸入 佐米曲普坦喷鼻吸入,片2.5mg,服药间隔2h, 10mg/24h 二氢麦角胺：iv，（心脑血管病、高血压禁忌） 4-10%利多卡因：1ml经患侧鼻孔滴入，1/3可获缓解,原发性头痛的鉴别诊断,治 疗,预防性治疗 维拉帕米（异搏定）：120mg，tid-qid， 有效率达85% 锂制剂：开始剂量为300mg/d，在预期头痛发作开始之前数小时服用；数日后增至300mg bid（平均剂量），也可减少至150mg bid；一般用量为小剂量300 900

18、mg/d 糖皮质激素：泼尼松20-60mg/d，第2w逐渐减量停药 其他：托吡酯，丙戊酸，吲哚美辛，褪黑素等,原发性头痛的鉴别诊断,参考文献,匡培根.中国疼痛医学杂志.2002，8（1）：39 李大年.,原发性头痛的鉴别诊断,鉴别诊断临床特点,原发性头痛的共同特点： 反复发作 发作间期无症状 临床综合征（IHS标准） 体格检查正常 无器质性原因 除外:药物滥用头痛,原发性头痛的鉴别诊断,鉴别诊断临床特点,鉴别诊断,原发性头痛的鉴别诊断,鉴别诊断,紧张型头痛与偏头痛 可转化、共病、重叠、交叉,原发性头痛的鉴别诊断,鉴别诊断病史是关键,病史最重要 主要依据临床表现,注意头痛的部位,性质,程度,持续

19、时间,伴随症状,先兆表现和活动的影响 EEG、TCD不推荐为常规诊断检查 收集病史的关键： 时间：起病、频率、持续时间 特点：部位、程度、性质 原因：易感,促发,加重,缓解及家族史 反应：发作时的活动及其限制，药物 发作间期：感觉、担心 患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断 儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显,原发性头痛的鉴别诊断,鉴别诊断体检,体检对患者的保证 注意查眼底 推荐查血压 注意查头颈肌压痛 查下颌和咀嚼活动 查脑膜刺激征,原发性头痛的鉴别诊断,鉴别诊断神经影像学检查,出现以下指征考虑影像学检查： 异常的神经系统检查发现 头痛频率或程度的急剧加重 头痛的性质发生变化 50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛 多种治疗无效的头痛 有头晕或麻木等其他症状,原发性头痛的鉴别诊断,头痛诊断流程,详细的病史 和体检,警示表现,考虑原发性 表现不典型?,原发性头痛,排除继发头痛,再排除继发头痛,原发性头痛的鉴别诊断,原发性头痛的鉴别诊断,病例1,38岁 女性，轻中度头痛，每天头痛，持续三年，以前为每月1-5天的偏头痛发作，现每月有大于15天的偏头痛发作，